老年腹部全麻手術中舒芬太尼與瑞芬太尼聯合鎮痛的效果

董彥海　李　偉　朱紅偉　周志安.河北省保定市第二醫院麻醉科，河北保定　0705；.河北省保定市第二醫院CT室，河北保定　07000；.河北省承德市中心醫院老年病科，河北承德　067000

老年腹部全麻手術中舒芬太尼與瑞芬太尼聯合鎮痛的效果

董彥海1李偉1朱紅偉2周志安3
1.河北省保定市第二醫院麻醉科，河北保定071051；2.河北省保定市第二醫院CT室，河北保定071000；3.河北省承德市中心醫院老年病科，河北承德067000

目的研究舒芬太尼與瑞芬太尼聯合在老年全麻手術中的鎮痛效果。方法選取2015年3月～2016年3月保定市第二醫院收治的90例需全麻手術的老年患者，并將所有患者按照數字表法隨機分為A、B、C3組，每組各30例。A組患者在全麻手術中只使用舒芬太尼鎮痛，B組患者只使用瑞芬太尼鎮痛，C組使用舒芬太尼聯合瑞芬太尼鎮痛。比較三組患者在氣管插管前、插管后、拔管后血壓及心率的變化，術后24 h內視覺模擬評分（VAS）情況及蘇醒過程中躁動的分級情況。結果 C組在插管后、拔管后的舒張壓、收縮壓及心率均明顯優于A、B組，差異有統計學意義（P＜0.05）；C組較A、B組術后24 h內VAS評分明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；A組術后蘇醒期躁動情況與B組比較，差異無統計學意義 （P＞0.05）；但C組術后蘇醒期躁動評分2分者占比（56.67%）明顯高于A組（30.00%）及B組（26.67%），差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論 老年全麻手術的患者采用舒芬太尼聯合瑞芬太尼的鎮痛效果顯著，可有效控制血流動力學的平穩，減輕患者蘇醒期的躁動，值得臨床上推廣。

老年全麻手術；舒芬太尼；瑞芬太尼；鎮痛；臨床效果

［Abstract］Objective To research the analgesic effect of elderly patients during general anesthesia operation by using Sufentanil combined with Remifentanil.Methods Ninety elderly patients who needed general anesthesia in the Second Hospital of Baoding City were selected from March 2015 to March 2016.All patients were randomly divided into group A，group B and group C，30 cases in each group.Patients in the group A were treated with Sufentanil during general anesthesia operation.Patients in the group B were treated with Remifentanil during general anesthesia operation，while those in the group C received Sufentanil combined with Remifentanil.Changes of blood pressure and heart rate before intubation，after intubation and extubation，visual analogue scale（VAS）score in 24 h after operation and the level of restlessness in the recovery process were compared among the three groups.Results The diastolic pressure，systolic pressure and heart rate in the group C were significantly better than those in the group A and B after intubation and extubation（P＜0.05）.The VAS score within 24 h after operation in the group C was significantly lower than that in the group A and group B（P＜0.05）.There was no significant difference between group A and group B on the restlessness in the recovery process（P＞0.05）.But proportion of the patients who got 2 points restlessness scale in the group C （56.67%）was higher than that of the group A（30%）and group B（26.67%），the differences were statistically significant （P＜0.05）.Conlusion Sufentanil combined with Remifentanil has good analgesic effect of elderly patients during general anesthesia operation，which can effectively control the hemodynamics，relieve pain and reduce the restlessness of patients in recovery period.It is worthy of wide clinical application.

［Key words］Elderly patients during general anesthesia；Sufentanil；Remifentanil；Clinical effect

手術治療時多數都需要全麻，鎮痛是麻醉的首要任務，全麻可使患者術中無痛苦，患者清醒后會感到劇烈的疼痛，因此準確選擇麻醉鎮痛藥顯得尤為重要［1］，尤其隨著老齡化進程的加快，手術麻醉耐受能力較低的老年患者也越來越多。臨床上常用的麻醉鎮痛藥有舒芬太尼和瑞芬太尼，舒芬太尼是芬太尼的衍生物，該藥的半衰期較短但脂溶性強，主要作用于體內的阿片受體，鎮痛的持續時間較長［2］。瑞芬太尼是新一代的鎮痛藥，作用時間較短，常靜脈持續泵注，停藥后患者可快速清醒，無蓄積，臨床上廣泛用于靜脈全麻維持鎮痛，但是該藥理特點決定了停藥后患者在短時間內可由無痛轉變為劇痛，可強烈干擾患者的生理狀態［3］。目前有人提出在老年全麻手術中使用舒芬太尼和瑞芬太尼聯合鎮痛且取得了良好的效果［4-5］。為了進一步探討舒芬太尼聯合瑞芬太尼在老年全麻手術中的鎮痛作用，特選取了在河北保定市第二醫院（以下簡稱“我院”）麻醉科接受治療的老年患者90例進行研究評價，現將研究結果報道如下:

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2015年3月～2016年3月在我院麻醉科接受治療需腹部全麻手術的90例老年患者作為研究對象，采用隨機數字表法將患者分為A、B、C三組，每組30例。A組男15例，女15例；年齡65～72歲，平均 （68.35±3.99）歲；體重55～81 kg，平均 （68.61± 13.45）kg。B組男16例，女14例；年齡65～74歲，平均 （69.25±4.25）歲；體重54～80 kg，平均（67.59± 13.35）kg。C組男16例，女14例；年齡65～75歲，平均（70.03±4.96）歲；體重 55～80 kg，平均（67.43± 13.47）kg。本研究通過我院醫學倫理委員會的批準，所有的患者均對本研究目的及方法知情同意，并簽署知情同意書。三組患者年齡、性別、體重、病情等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入與排除標準

納入標準:①全麻手術者；②ASAⅠ～Ⅱ級者；③年齡65～75歲，性別、民族、職業不限；④自愿參加。排除標準:①對靜脈麻醉禁忌者；②對酰胺類藥物有過敏者；③有高血壓者；④體重超出標準體重20%者；⑤伴有循環嚴重衰竭或有呼吸系統疾病者；⑥術前服用過其他麻醉或鎮靜類藥物者。剔除標準:①氣管插管困難者；②失血量大于總血容量的20%者。

1.3方法

所有患者在術前均常規禁食12 h，禁飲4 h。入手術室后建立靜脈通道，靜脈注射阿托品（浙江瑞新藥業股份有限公司，國藥準字H33020465，規格:1 mL: 0.5 mg）0.5 mg，并靜脈滴注平衡液，同時連續監測心電圖、血氧飽和度、腦電雙頻指數（BIS）、有創血壓，30 min后開始手術。首先進行全麻誘導，A組靜脈注射舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格:1 mL:50 μg）0.3 μg/kg，B組靜脈注射瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，規格:1 mg/支）0.7 μg/kg，C組靜脈注射舒芬太尼0.15 μg/kg和瑞芬太尼0.35 μg/kg。丙泊酚初始血漿靶濃度 （CP）2 μg/L，每隔2 min濃度遞增0.5 μg/L直至患者意識完全消失，當BIS＜60時行氣管插管并靜脈注射順阿曲庫銨，在插管成功后記錄每位患者的血壓及心率。按照每位患者不同的情況注射一定量的順阿曲庫銨并在手術結束前1 h時停止用藥。麻醉維持:氣管插管后丙泊酚維持在2 μg/L，三組患者的舒芬太尼和瑞芬太尼繼續使用鎮痛泵泵注，維持麻醉劑的濃度直至手術結束，拆除氣管插管，并記錄拔管后患者恢復平穩后的血壓及心率。記錄患者術后4、12、24 h的VAS評分及蘇醒期至平穩過程中的躁動分級。

1.4評價指標

觀察并記錄所有患者在麻醉前、插管后、拔管后的收縮壓、舒張壓和心率。VAS評分標準［6］，0分:無痛；1～3分:輕度疼痛；4～7分:中度疼痛；8～10分:重度疼痛。對比三組患者術后蘇醒期躁動分級情況［7］，1分:睡眠；2分:清醒，安靜；3分:激惹，哭鬧；4分:無法安慰，不能停止的哭鬧；5分:嚴重躁動，定向障礙。

1.5統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1三組患者麻醉前、插管后、拔管后的血壓及心率比較

三組患者麻醉前的舒張壓、收縮壓及心率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；A組與B組插管后、拔管后的舒張壓、收縮壓及心率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；但C組插管后、拔管后的舒張壓、收縮壓及心率明顯優于A、B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2三組患者術后24 h內VAS評分比較

A組和B組術后24 h內VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；但C組術后24 h內VAS評分較A、B兩組明顯降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1　三組患者麻醉前、插管后、拔管后的血壓及心率比較

表2　三組患者術后VAS評分情況比較（分，）

表2　三組患者術后VAS評分情況比較（分，）

注:與C組同期比較，*P＜0.01；VAS:視覺模擬評分

組別　例數　術后4 h　術后12 h　術后24 h A組B組C組30 30 30 5.24±2.64*5.21±2.41*2.24±1.52 4.75±2.76*4.81±2.64*2.11±1.25 3.71±2.03*3.68±1.98*1.87±1.43

2.3三組患者術后蘇醒期躁動分級情況比較

A組術后蘇醒期躁動情況與B組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；但C組術后蘇醒期躁動評分2分者占比明顯高于A、B組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3　三組患者術后蘇醒期躁動分級情況比較［n（%）］

3　討論

隨著社會的發展，老年患者逐漸增多，由于手術應激反應較大，血流動力學波動劇烈，極易影響手術過程中患者的穩定狀態，導致躁動使耗氧量增加，影響患者的心功能，導致心律失常及免疫抑制等而影響手術順利進行［8］。局部麻醉雖能在一定程度上減輕患者的痛苦，但術后仍然會產生較大的痛苦，因此選擇合適的麻醉方法對手術有重要的意義。一般老年人手術多采用全身麻醉［9］，臨床上簡稱“全麻”。全麻是指麻醉藥物通過呼吸道、肌肉或靜脈等途徑進入患者體內，抑制中樞神經系統的功能，其抑制能力的強弱與進入體內的藥物濃度呈正比，通過體內代謝藥物排除體外時，患者的神志會逐漸蘇醒［10］。傳統的全麻手術后患者清醒后常會出現劇烈難忍的疼痛，為了解決這一問題，目前臨床上在全麻的同時持續給予靜脈注射鎮痛藥，并取得了較好的效果［11］。臨床上常用的麻醉鎮痛藥有芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼。

舒芬太尼是芬太尼的一種衍生物，可作用于體內的阿片受體起到鎮痛的作用［12］。舒芬太尼具有很強的脂溶性，在體內很容易通過血腦屏障到達需要作用的部位，因為舒芬太尼的半衰期與其他芬太尼類鎮痛藥比較較短，其鎮痛持續時間也相對較短，但因其具有強大的脂溶性，其鎮痛作用反而更強［13］。舒芬太尼在肝內水解代謝后，其代謝產物仍然具有較強的鎮痛作用，在經腎臟排除時仍可起到鎮痛作用，這也是舒芬太尼能夠持續鎮痛的原因之一［14-15］。舒芬太尼的優點總結如下:①安全閾寬，治療指數高，等劑量下，所需用量少，鎮痛作用好，時間長。②不影響循環系統，血流動力學穩定性高，患者極少發生躁動，抑制應激反應的作用強，安全有效［16］。③呼吸抑制的比率小，抑制呼吸的時間比鎮痛的時間短。④有效減少術后心肌缺血，對有心血管疾病者更適用。⑤術后恢復快，惡心、嘔吐和瘙癢等不良反應少［17-18］。⑥與其他鎮痛藥比較，等效劑量時術中去甲腎上腺素水平較低。瑞芬太尼是一種臨床上較常用的麻醉鎮痛藥，該藥物在組織和血液中易水解，起效快，鎮痛作用明顯，但該藥物的持續時間短，約5 min左右，需要持續靜脈滴注，其持續輸注半衰期相對恒定，且停止用藥后恢復快［19-20］。研究發現，術后長期輸注此藥不影響患者的蘇醒，但會增加患者的經濟負擔，一般患者蘇醒后因疼痛難忍需追加使用鎮痛藥，因此不宜單獨用于全麻手術中［21］。這兩種的藥物代謝途徑各不相同，同時使用時不會相互干擾，其中舒芬太尼主要是通過肝、腎代謝排出體外，而瑞芬太尼主要通過組織液及血液中的酶降解排出體外的，且同時使用會取長補短，發揮兩種藥物各自的優點，提高麻醉效果，增強鎮痛作用［22-23］。因此現代麻醉的主流是通過利用各種麻醉藥物的優點，減少麻醉藥物的用量，降低不良反應的發生率，最大限度地維持患者的生理功能穩定，最終提高麻醉的安全性和有效性［24］。本研究結果顯示，C組在插管后、拔管后的舒張壓、收縮壓及心率明顯優于A、B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示老年全麻手術的患者使用舒芬太尼聯合瑞芬太尼可有效穩定患者血流動力，使患者血壓和心率控制在正常范圍內。C組患者術后24 h 內VAS評分較A、B組明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；C組術后蘇醒期躁動評分2分的患者明顯多余A、B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示舒芬太尼聯合瑞芬太尼在老年患者全麻手術后鎮痛效果明顯，可有效減輕患者的疼痛，減輕患者的躁動，有利于病情恢復，也可提高患者的生存質量［25］。本研究中只針對需腹部全麻手術中使用舒芬太尼聯合瑞芬太尼進行鎮痛的患者，還需對其他疾病的全麻手術患者做進一步的研究。

綜上所述，在老年全麻手術中舒芬太尼和瑞芬太尼聯合鎮痛效果顯著，可有效穩定術中血流動力學狀況，減少因單獨使用舒芬太尼引起的呼吸抑制和蘇醒緩慢，同時減少因單獨使用瑞芬太尼停藥蘇醒后的躁動，因此兩藥聯合使用可有效地取長補短，發揮更強的鎮痛作用，且不會增加不良反應的發生，安全有效，值得在臨床上推廣。

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Effect of Sufentanil combined with Remifentanil in elderly patients during abdominal general anesthesia operation

DONG Yanhai1LI Wei1ZHU Hongwei2ZHOU Zhi′an3
1.Department of Anesthesiology，the Second Hospital of Baoding City，Hebei Province，Baoding071051，China；2.CT Room，the Second Hospital of Baoding City，Hebei Province，Baoding071000，China；3.Department of Geriatrics，Chengde Central Hospital，Hebei Province，Chengde067000，China

R473.6

A

1674-4721（2016）08（a）-0077-04

2016-04-30本文編輯:任念）