PBL教學法在老年醫學教學中的應用

楊立強　倪家驤▲　宗銀東　曹國慶　賴光輝　郭玉娜.首都醫科大學宣武醫院疼痛科，北京　00053；.華北石油管理局總醫院麻醉科，河北任丘　06550

PBL教學法在老年醫學教學中的應用

楊立強1倪家驤1▲宗銀東2曹國慶1賴光輝1郭玉娜1
1.首都醫科大學宣武醫院疼痛科，北京100053；2.華北石油管理局總醫院麻醉科，河北任丘062550

目的 探討以問題為基礎的教學法（PBL）在老年醫學教學中的應用效果。方法選擇2013年2月～2015年2月到首都醫科大學宣武醫院老年醫學相關科室進修的醫師60名作為研究對象，隨機分為兩組，試驗組采用PBL教學法，對照組采用傳統的LBL教學法，以結業時的成績為主要評價指標，以進修醫生對教學法的滿意度及自我評估為次要評價指標評價教學效果。結果 試驗組成績明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組滿意度明顯高于對照組（P＜0.05）。兩組間自我評價結果比較，試驗組在發現問題能力、資料檢索能力、團隊協作能力方面顯著提升的比例明顯高于對照組（P＜0.05），在溝通表達能力、分析及解決問題能力方面兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。結論PBL教學法較LBL教學法更利于提高成績，易于被進修醫生所接受，值得在老年醫學臨床教學中推廣。

以問題為基礎的教學法；老年醫學；應用

［Abstract］Objective To explore the effect of problem based learning（PBL）method applied in teaching geriatric medicine.Methods 60 advanced training physicians studied in Department of Geriatric Medicine，Xuanwu Hospital，Capital Medical University from February 2013 to February 2015 were included.They were randomly divided into two groups，each group had 30 subjects.Physicians in the experimental group were received PBL teaching method，while physicians in the control group were received traditional learn-based learning（LBL）teaching method.The final exam scores were used as the main observation parameter，the degree of satisfaction and self-assessment were also recorded as the secondary parameters for teaching efficiency evaluation.Results Scores of physicians in the experimental group were remarkable higher than that in the control group（P＜0.05）.The degree of satisfaction in the experimental group was higher than that in the control group（P＜0.05）.Physicians in the experimental group got much more improvement in aspects of abilities of discovering problems，data retrieval and team working than those in the control group（P＜0.05）.However，in aspects of communication skills and problem solving，the two groups had no statistical differences（P＞0.05）.Conclusion Compared with LBL method，the PBL method is more acceptable and more efficiency in improving advanced training physicians′examination results，which is recommended in geriatric medicine teaching.

［Key words］PBL teaching method；Geriatric medicine；Application

早在20世紀初，美國醫學界及教育界發現，隨著醫學和醫學相關知識不斷發展，醫學生負擔大大加重，很容易在死記硬背中忽視實踐能力和獨立思考能力的培養，導致醫學教育中偏向和危機逐漸顯現。20世紀60年代，加拿大麥克瑪斯特大學為了把基礎科學和臨床問題合并，并在教學中給學生提供提問和參與討論的機會，在醫學生中開設了能靈活反映衛生保健需求變化所涉及問題的課程。該課程在1969年首先由神經病學教授Barrows報道，并將該授課方法命名為以問題為導向的教學法 （problem-based Learning，PBL），成為醫學教育史上的一座里程碑［1］。據WHO報告，目前PBL教學法已成為世界流行的教學方法，全世界大約有1700所醫學院采用了PBL教學法，這個數字目前還在增加［2］。它是一種以激發學員積極性、提高其主動學習能力為特征的教學法，主要流程為先提出問題，學員在課前收集相關學習資料，并就問題組織小組討論，最后達成一致結論［1］。

PBL教學法更注重培養學員自我學習的能力，通過提出問題、解決問題來提高知識及技能［3］。國外眾多實踐證實PBL教學法是克服傳統醫學教育弊端，促進學生積極、自主參與學習的有效方法，對于醫學教育改革具有積極作用。我國引入PBL教學法已近30年，越來越多的醫學院校都開始應用此方法，但大多局限于以本科在校學生為對象。筆者認為相對于醫學基礎知識相對薄弱的在校學生，參加繼續教育的進修醫生群體已經有了相對充實的知識儲備，更欠缺的是靈活運用知識解決實際臨床問題的能力，因此這一群體可能更適合接受PBL教學。

首都醫科大學宣武醫院（以下簡稱“我院”）的北京市老年醫學研究中心，由疼痛科和神經內科作為主要組成科室，除進行老年病研究之外，還承擔北京及周邊地區老年病的臨床診療及教學工作。老年醫學是一門新興學科，與多個學科存在交叉，且涉及諸多臨床專業知識，需要理論和實踐的高度結合。由于學科發展需要，中心每年會招收兩期進修醫生，以往針對進修醫生進行的教學實踐中發現，為期半年至一年的學習很難使進修醫生掌握老年醫學科要求的所有內容，醫生的滿意度較低。傳統教學模式已經難以適應這種大容量、多層次、更新快的新學科知識體系，教學模式改革勢在必行。筆者認為，在保證掌握學科基礎知識和基本內容的前提下，應著重培養進修醫生獨立思考，自主學習的能力，使他們進修結束后仍能對自己老年醫學領域的知識進行持續改進。為此，本研究采用PBL教學法，研究其能否通過調動進修醫生的積極性，在短暫進修期內提高成績，并使進修醫生掌握自主學習的技能。

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究為平行分組對照研究，選擇2013年2月～2015年2月在我院進修老年醫學專業的醫生為研究對象，共60名。所有進修醫生均為半年期，且進修開始前即采用隨機數字表法將其分為試驗組及對照組，每組30名，其中，男48名，女12名，年齡（37.5± 7.5）歲。兩組進修醫生在年齡、性別比例、學歷、從業時間等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組進修醫生一般情況比較（）

表1　兩組進修醫生一般情況比較（）

組別　性別（男/女，名）年齡（歲）學歷（名）大專　本科　研究生從業時間（年）試驗組（n=30）對照組（n=30）27/3 21/9 38.4±6.9 35.9±7.7 67 17 20 73 12.6±11.6 14.4±12.7

1.2方法

1.2.1試驗組采用PBL教學法，將進修醫生分為5個小組，每組6人，將其中一個選定為組長，主要負責小組的學習及討論工作［4］。在每天的查房過程中由帶教老師提出問題，進修醫生借助醫學書籍、搜索引擎、醫學數據庫等途徑進行相關專業知識的查詢，由帶教老師對文獻檢索技巧進行指導及培訓。帶教老師應保證所討論的問題或提供的教學資料能夠涵蓋教學大綱所有重點內容。次日由組長組織全組成員進行討論，并形成討論結果，在此期間進修醫生可根據討論內容發表自己的觀點，并提出新的問題，留待下次討論時解決，最后由帶教老師進行討論總結［5-6］。

1.2.2對照組采用傳統 LBL教學法 （Learn-based learning），即老師帶教講授的方法。進修醫生主要通過預習、聽講、課后復習的方式學習知識，帶教老師或進修醫生的提問只做現場解答，不要求醫生就問題查找資料或組織討論。

1.3教學效果評價

1.3.1客觀成績主要通過考試的方式進行評價，考試內容主要涉及三個方面，包括基礎理論知識、操作技能、專業相關知識，共100分，試驗組及對照組采用相同的考試內容、考試地點及考試方式。

1.3.2問卷調查采用自填式調查問卷，內容包括:①進修醫生對課程的總體滿意度（0～10分，其中0分代表非常不滿意，10分代表非常滿意）［7-8］；②醫生對學習效果的自我評價，分別為發現問題能力、資料檢索能力、團隊協作能力、溝通表達能力、分析及解決問題能力［9］。問卷中每個維度包含4個選項，分別是:提升很大、提升一般、提升較小和沒有提升，醫生根據自身自進修前后的實際變化進行選擇。

1.4統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組客觀考試成績比較

兩組結業考試客觀成績對比，試驗組進修醫生的綜合成績明顯優于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.2兩組滿意度比較

試驗組對教學的總體滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組客觀成績及總體滿意度比較（）

表2　兩組客觀成績及總體滿意度比較（）

組別　客觀成績　總體滿意度試驗組（n=30）對照組（n=30）t值　P 值88.3±5.6 76.5±4.4 9.08 ＜0.05 8.4±1.7 7.1±2.6 2.13 ＜0.05

2.3兩組自我評價情況

試驗組進修醫生在發現問題能力、資料檢索能力、團隊協作能力方面顯著提升的比例明顯高于對照組（P＜0.05），在溝通表達能力、分析及解決問題能力方面兩組評價結果差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3　兩組對學習效果的自我評價比較［n（%）］

3　討論

PBL教學法是以學習者為中心的教學習與問題相結合，讓學習者通過合作解決問題的方式來學習隱含于問題背后的科學知識，從而養成自學的習慣及提高自身解決問題的能力［10］。PBL模式的關鍵要素包括:作為導向的問題、團隊合作與自主學習、教師指導、自我評價與小組評價。PBL教學法強調以問題解決為中心、多種學習途徑相整合，同時它強調學習小組之間的合作，并強調對新知識的探索等［11］。PBL教學法的精髓在于發揮問題對學習過程的指導作用，調動學生的主動性和積極性。相比較而言傳統教學模式存在的問題主要體現在以下三點:①教學偏理論，書本知識陳舊，傳統的教學方式以講授為主；②與實踐結合不緊密，學生動手操作能力弱；③學生積極性被抑制［12］，不利于創新能力的培養。而在PBL教學模式中，知識是解決問題的工具和手段，因具體問題不同而產生變異，通過此種方式提高分析及解決問題的能力，在解決問題的過程中同時也是自主學習的過程［13］，其特點主要為:①學生思維不受限制，主動性增強；②團隊合作能力、互動交流能力得以培養；③學會了掌握問題、解決問題的能力［14］。

本研究的目的是通過兩種教學方法在老年醫學的實施來了解PBL教學法的優劣，結果提示采用PBL教學方法的進修醫生其結業考試成績明顯高于傳統教學方法組，說明PBL教學方法能夠保證進修醫生基礎理論知識和技能的掌握，并未因為在查閱資料、組織討論等環節耗費時間精力而影響對于概念性內容的記憶［15］。反而，由于將臨床問題的引入，使醫生能夠將理論與問題實踐更加緊密的結合，加深了對知識的理解，更有利于對知識的記憶。但是由于對進修生的繼續教育遵循著既定的教學大綱，受到教學時間的限制，有時帶教老師為了完成計劃，即便在施行PBL教學法時，也不得不輔以LBL教學，這或多或少會影響到PBL教學的效果。這同時也暴露出PBL教學法雖然理念廣為人知，其優點也被廣為接受，但缺乏為其量身定制的教學大綱，以致某些情況下流于形式的教育現狀。目前國際上普遍提倡讓學生參與教學計劃的擬定，讓學生控制教學進度，進一步加強了學生在教學工作中的主體地位，弱化了教師這一角色，但實際上是對教師引導、啟發的能力提出了更高的要求。

在對教學的總體滿意度方面，本研究顯示PBL教學法優于傳統LBL教學法。但本研究中兩組進修醫生都只接受了一種教學法，無法對這兩種方法進行直接比較，而且這兩種方法滿意度評分均較高，平均相差1分，在教學評價中實際意義不大。王迎松等［10］的研究表明這兩種方法各具優勢，所適用的群體有所差異。與PBL教學法相比，LBL教學法可減少學生對不相關問題的聚焦，還可縮短學生在課外所花的時間，為學生提供了大量運用臨床技能的機會，比較受講求效率的學生歡迎。那些不滿意PBL教學法的進修醫生大多并非反對這種方法，而是因該方法減少了他們學習的有效時間，尤其在檢索效率不高或討論沒有明確終點時。因此，PBL教學法更適用于長學制，而并不適用于短期“填鴨”式教育。

在針對教學效果的自我評估中，大部分進修醫生反映在發現問題能力、資料檢索能力和團隊協作能力方面有較大的提高。PBL教學法對比LBL教學法最大的優勢在于它是以問題為基礎來組織學生學習，問題成為學生學習的動力和培養綜合思考能力的材料［16］。在教學初期發現進修醫生在教學查房過程中很少基于患者病情提出臨床問題，主要依靠帶教老師進行引導。但是隨著PBL教學的進行，進修醫生發現問題、提出問題的意識不斷增強，逐漸轉變為以學生為中心的教學過程，最大限度的發揮了學生的能動性和創造性。課程結束后，接受PBL教學法的進修醫生有70%認為資料檢索能力獲得極大提高。在當代以循證醫學為主體思想的醫療體系中，獲取臨床證據是每個醫生應當具備的基本技能，以提出問題、解決問題為核心思路的PBL教學法能夠極大增強學生的檢索意識，訓練學生的檢索技能，更加符合循證醫學的要求［17-18］。

本研究也發現在教學過程中，現階段施行PBL教學方法時遇到的一些困難，如缺乏經驗豐富教師團隊、缺乏統一的PBL教學配套教材、部分進修醫生無法完全融入該教學模式等。雖然PBL教學法強調以學生為教與學的主體，但是教師在引導學生發現問題、指導學生資料檢索方法、訓練學生團結協作能力方面起到重要作用，這也對教師的自身素質和教學經驗提出了很高要求［19］。在筆者的教學團隊中，只有3名年輕教師接受過PBL教學法的訓練，帶教經驗不足，這必然會影響PBL教學的施行效果。PBL教學耗時較多，則更需要與之相配套的各專業教材，能更好地控制教學進度及教學范圍［20］。或許針對教學內容靈活制訂LBL或PBL教學模式，二者相輔相成，才能更加適應老年醫學內容廣泛、復雜多樣的學科特點。本次教學試驗的對象是進修醫生群體，他們大多經過長期傳統醫學教學模式的訓練，很難在短期轉變思想［21-23］，融入進主動學習的氛圍中，因此部分醫生臨床討論的積極性不高。但即使存在上述相關問題，本研究中仍取得了滿意的效果，證實PBL是一種非常好的教學方法，經過繼續完善相信可以達到更好的教學效果，值得在老年醫學或其他學科的繼續教育中進一步推廣。

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Application of PBL method in geriatric medicine teaching

YANG Liqiang1NI Jiaxiang1▲ZONG Yindong2CAO Guoqing1LAI Guanghui1GUO Yu′na1
1.Department of Pain Medicine，Xuanwu Hospital，Capital Medical University，Beijing100053；2.Department of Anesthesiology，General Hospital of Huabei Petroleum Administration Bureau，Hebei Province，Renqiu062550，China

G643

A

1674-4721（2016）08（a）-0137-04

2016-05-03本文編輯:程銘）

北京市醫院管理局臨床醫學發展專項經費資肋項目（ZYLX201507）。