聚焦解決模式在腰椎間盤突出癥術后患者家庭隨訪管理中的應用

黃英苗　李麗霞　林新源

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聚焦解決模式在腰椎間盤突出癥術后患者家庭隨訪管理中的應用

黃英苗李麗霞林新源

目的：探討聚焦解決模式在腰椎間盤突出癥術后患者家庭隨訪管理中的應用效果。方法：將84例首次行腰椎間盤切除術患者隨機等分為觀察組和對照組，觀察組患者采取聚焦解決模式進行隨訪管理；對照組患者采取常規隨訪管理，隨訪持續6個月，比較兩組患者在隨訪前后自我護理能力(ESCA)、腰椎JOA功能評分、生存質量(SF-36)及術后復發率的情況。結果：觀察組干預后ESCA評分、SF-36各維度評分均高于對照組(P<0.05)；觀察組在術后1，3，6個月時JOA評分均高于對照組；觀察組術后6個月的復發率低于對照組(P<0.05)。結論：基于聚焦解決模式的隨訪管理可有效提升腰椎間盤突出癥術后患者自我護理能力，改善腰椎功能狀態及生存質量，降低術后腰椎間盤突出癥的復發率。

聚焦解決模式；腰椎間盤突出癥；自我護理能力；生活質量

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.002

腰椎間盤突出癥是困擾許多長期保持坐立辦公人員的常見疾病，臨床癥狀主要以腰部脹痛、下肢麻木、酸脹和乏力為主[1]。由于本病發作時會伴有劇烈的疼痛，病程時間較長、且容易伴隨患者的生活方式改變而反復發作，嚴重影響患者的正常生活和生活質量[2]。通過手術治療可在一定程度上解除腰椎間盤對神經根的壓迫，減輕局部的疼痛，但腰椎術后手術失敗綜合征的發生率仍然高達5%～10%，并呈逐年上升趨勢。臨床研究顯示，術后復發與術后不良生活習慣、缺乏有效鍛煉及長期勞累的因素有關，因而如何加強術后康復期患者的隨訪宣教是醫護人員的關注重點。聚焦解決模式是一種以患者為工作重心的臨床護理模式，臨床護理人員通過圍繞患者所存在的護理難題，在尊重和相信個體的基礎上，通過不斷挖掘患者的自身資源、優勢與潛能[3]，最終解決患者所存在的護理問題。本研究通過在腰椎間盤突出癥術后患者中建立并實施以聚焦解決模式為基礎的隨訪管理方案，取得良好的效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年6月～2015年6月我院腰椎間盤突出癥行椎間盤切除術的患者，納入標準：(1)臨床診斷為腰椎間盤突出癥[4]，且為首次接受腰椎手術治療。(2)術程順利，無手術相關并發癥(如足下垂和排尿困難等)。(3)表達及理解能力正常，知情同意本隨訪研究。(4)長期居住在本市。排除標準：(1)存在其他嚴重的基礎疾病，如腎功能衰竭、惡性腫瘤等。(2)存在精神疾病，嚴重的肢體殘疾。(3)生活無法自理或健康狀況不能夠完成隨訪調查。入選患者共90例，將患者隨機等分為觀察組和對照組，對照組中1例病危住院，2例因工作調動，共有3例退出隨訪；觀察組中2例住址遷移，1例發生突發事件，共有3例失訪。兩組最終各有42例患者符合入組條件。對照組中男24例，女18例；年齡38～69歲，平均(48.46±8.32)歲;病程2～6年，平均(3.32±1.39)年。觀察組中男23例，女19例；年齡36～68歲，平均(49.13±7.42)歲；病程2～7年，平均(3.51±1.43)年。兩組患者在性別、年齡和病程時間方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組采用常規隨訪管理方案，在出院前由主管護士根據患者手術的情況進行常規的健康宣教，并告知科室隨訪人員的聯系方式，隨訪護士在每月上旬對患者進行電話隨訪，了解患者所存在的問題并按需求提供指導和幫助。

1.2.2觀察組在常規隨訪的基礎上，實施以聚焦解決模式為基礎的隨訪模式在患者康復過程中進行干預。隨訪小組由骨科護士長、2名主管護師和2名主治醫師共同組成，在實施隨訪干預前，由護士長組織項目動員和相關理論培訓，內容主要為聚焦解決模式的方法和隨訪實施要點，具體實施過程如下:(1)描述存在的問題和相關因素。研究人員通過與患者進行面對面的交談傾聽，全面了解患者在術后居家康復過程中存在的問題，引導患者回憶在出院后為腰椎功能恢復所實施的努力，護士、家屬與患者共同討論分析患者的康復行為，探討是否有更好的康復方法，適時肯定患者所做的努力。(2)制定實施目標。發現患者問題后，護士、家屬與患者共同討論“奇跡事件”，即設定患者在康復過程中所遇到的難題均已經得到有效解決，患者的身體情況恢復將優于現階段康復狀態，將假設問題解決后的狀態設為患者努力目標，同時分析患者達成目標的可能性，增強其實現目標的信心。(3)探討正性康復事件。確立患者目標后，繼續引導患者回憶什么樣的方式才是真正適合患者自身康復的正性事件，例如采用什么方式可以減少患者腰椎受壓的程度，什么樣的運動方式才可最大限度活動腰椎，減少疲勞等；鼓勵患者調動自身和家人的有利因素，探討分析如何將利于康復的正性事件持續下去，養成正性康復的良好習慣，協助患者堅持鍛煉。(4)定期反饋。定期進行電話隨訪，了解患者目標的實現情況和存在的問題，充分利用患者的優勢和資源，肯定和表揚患者所付出的努力，以此增強患者對實現目標和康復的信心。(5)持續評價與改進。在每次返院隨訪時，總結反思前一階段實施的效果和不足，并不斷總結經驗，充分肯定患者取得的進步，并引導患者設立更高層次的目標。其中隨訪安排包括4次面對面隨訪和8次電話隨訪，面對面隨訪安排在患者出院時及出院后第2，4，6個月，電話隨訪則安排在出院后第1，3，5個月。

1.3評價指標(1)自我護理能力測定量表(ESCA)[5]。量表包括自我護理技能、自我責任感、自我概念及健康知識水平4個評價維度，共42個條目。量表采用Likert 5級評分，總分為0～168分，患者得分越高則表明其自我護理能力越好，在出院前和出院后6個月進行評定。(2)下腰痛功能評定表(JOA)[6]。由日本骨科學會制定，對患者主觀癥狀、臨床癥狀、日常活動受限及膀胱功能4個方面進行評價，JOA總評分0～29分，分數越高表明功能障礙程度越輕，在出院前和出院后第1，3，6個月進行評定。(3)健康狀況問卷(SF-36)。量表由生理機能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會功能、心理功能和情感職能8個維度所組成，用于評價患者的健康狀況和生活質量，該量表被驗證在腰椎間盤突出患者中具有較高的信度和效度[7]，每個維度的標準總分為100分,得分越高則表明患者的生活質量越高，在出院前和出院后6個月進行評定。(4)術后復發率。分別在患者出院后第3,6個月進行影像學檢查。

2　結　果

2.1兩組患者隨訪前后ESCA各因子評分比較(表1)

表1　兩組患者隨訪前后ESCA各因子評分比較(分，±s)

注：兩組患者隨訪前后ESCA各因子評分比較,組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異均有統計學意義，P<0.05

2.2兩組患者隨訪前后JOA評分比較(表2)

表2　兩組患者隨訪前后JOA評分比較(分，±s)

注：兩組患者術后JOA評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異均有統計學意義，P<0.05

2.3兩組患者腰椎間盤突出復發情況比較(表3)

表3　兩組患者腰椎間盤突出復發情況比較　例(%)

2.4兩組患者隨訪前后SF-36比較(表4)

表4　兩組患者隨訪前后SF-36評分比較(分，±s)

注：兩組患者隨訪前后SF-36評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異均有統計學意義，P<0.05

3　討　論

3.1基于聚焦解決模式的隨訪管理有利于提升患者術后的自我護理能力腰椎間盤突出癥是一種病程較長，且容易復發的疾病，在患者術后進行積極的腰背肌功能鍛煉，可以促進腰背肌的血液循環，提升肌肉的柔韌度，增強脊柱的穩定性和協調性，降低腰椎間盤突出癥的復發率[8]。因此，在術后加強對患者的功能鍛煉和自我護理能力顯得尤為重要。聚焦解決模式是一種基于以患者為中心思想的問題解決方法[9]，要求臨床工作人員始終把患者作為問題解決的主體，所提供的協助措施均需通過患者統一整理實施，從根本上解決患者所存在的疑難問題。本研究通過靈活運用聚焦解決模式，在患者出院后詳細調查導致相關問題的原因，然后在持續的隨訪過程中進行有針對性的糾正和指導，在實施隨訪的過程中，臨床護士充當“指導專家”的角色，患者則充當“學習和問題解決者”的角色。臨床護士除了幫助患者認識自身康復鍛煉的不足之處和合理調動患者周圍的資源以外，還通過鼓勵患者回憶利于康復的“正性康復事件”，樹立合理可達到的鍛煉目標，增強患者鍛煉康復的積極性和信心。除此之外，我們還在隨訪過程中途進行不斷歸納總結，為患者康復營造一個輕松、積極向上的氛圍，促進患者“知、信、行”的改變[10]，從而提升患者的自我護理能力。

3.2基于聚焦解決模式的隨訪管理可促進腰椎間盤突出術后功能康復，降低疾病的復發率手術僅僅是腰椎疾病患者治療過程中的一個環節，恢復至正常的生活功能和社會功能才是患者的目的，而術后功能鍛煉是治療過程中的一個重要環節[11]，并且主要是在社區康復中完成[12]，本研究通過聚焦患者在隨訪康復中存在的問題,制定切實可行的目標，應用“正性事件”引導患者進行循序漸進的鍛煉，以實現促進患者術后功能康復的目的。本研究結果顯示，觀察組患者在改善JOA評分方面的效果明顯優于對照組，而JOA評分屬于神經功能的評價[13]，由此可見聚焦解決模式的隨訪管理更利于患者的神經功能康復。另一方面，聚焦解決模式可引導患者持續積累“正性”的康復經驗，確保鍛煉的有效性，而有效的康復鍛煉可促使腰椎神經根得到充分的牽引，改善局部循環，促進神經水腫消散及神經根周圍炎癥介質的吸收，避免神經根周圍纖維黏連[14],有效降低了疾病的復發率。

3.3基于聚焦解決模式的隨訪管理可提升術后患者的生活質量本研究結果顯示，觀察組患者在術后6個月的生活質量明顯高于對照組，在術后6個月的腰椎間盤突出癥復發率明顯低于對照組，這表明以聚焦解決模式為基礎的隨訪管理有利于提升手術的效果。分析其原因如下：(1)疼痛是降低患者鍛煉依從性的常見術后并發癥[15]。本研究通過引導觀察組患者回憶能夠降低康復鍛煉中疼痛感的方法，如使用腰部護具、鍛煉時角度不宜過大以及轉移注意力等方式，放大這些“偶然”的改善，同時適當加強鼓勵，這有利于提升患者進行康復鍛煉的積極性。(2)本研究在進行干預的過程中，積極調動患者身邊的資源，提升患者家屬對患者的支持力度，患者主動的積極性和適當的社會支持將能夠促進患者的康復[16]。(3)由于本病的發病主要與不良的生活方式有關，而疾病和手術可增加患者的身心負擔，通過面對面隨訪與電話隨訪交叉進行持續的正性鼓勵和刺激，能有效緩解患者的心理壓力[17]，促進康復鍛煉的順利執行。(4)聚焦解決模式以患者為中心，患者充當解決自身問題的專家，將有利于樹立及增強患者的自尊心和信心[18]，并且隨訪中采用開放性討論的形式進行，有利于護患之間形成良好的互動。由此可知，通過聚焦模式的全程隨訪管理，可以提升患者的積極性，加大社會支持力度，降低疾病相關的心理壓力，從而確保鍛煉落到實處，提高患者的生活質量。

綜上所述，在腰椎間盤突出癥術后患者中應用基于聚焦解決模式的隨訪管理，能有效提升患者在術后康復過程中的自我護理能力，改善患者的腰椎功能狀態及生活質量，并能夠降低疾病的復發率。臨床在應用聚焦解決模式自我管理時應積極調動患者主觀能動性，合理應用鼓勵和回憶再現的形式加強對患者鍛煉的落實，同時應在適當的時機進行協助和總結，確保措施的持續性和有效性。

[1]李永勝,姜烈寶.微創治療腰椎間盤突出癥的研究進展[J].中國醫藥導報,2013,10(7):32-34.

[2]蒲興魏,劉進南,王翀，等.腰椎間盤突出癥患者腰骶部疼痛與腰椎曲度的相關性[J].廣東醫學,2013,34(1):80-82.

[3]賈麗霞,王二香,郭琳華,等.聚焦解決模式臨床應用現狀[J].護理研究,2014，28(21):2577-2580.

[4]趙海南,姚偉武,李曉慶,等.腰椎間盤突出癥患者骨密度CT定量研究[J].中國醫學計算機成像雜志,2013,19(2):160-162.

[5]Wang HH,Laffrey SC.Preliminary development and testing of instruments to measure self-care agency and social support of women in Taiwan[J].Kaohsiung J Med Sci,2000,16(9):459-467.

[6]劉沛珍,張瑞英,黃嘉.腰椎間盤突出癥手術后殘余腰腿痛患者實施運動療法效果觀察[J].護理研究,2014,28(6):2105-2106.

[7]廖加強,羅敏,張菊英,等.SF-36量表測量腰椎間盤突出所致坐骨神經痛患者生活質量的信度及效度研究[J].中國衛生事業管理,2013,30(2):144-145.

[8]梁偉明,鄒宇聰,李義凱,等.重力肌群伸展強化鍛煉對腰椎間盤突出癥患者功能康復的影響[J].中國全科醫學,2013,16(18):2146-2149.

[9]于曉霞,胡鵬,向慧,等.聚焦解決模式在2型糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥中的應用效果[J].護理研究,2015，29(23):2887-2889.

[10]梅思娟,段培蓓.知-信-行健康教育模式對PICC置管腫瘤患者自我護理能力的影響[J].中華現代護理雜志,2012,18(13):1546-1549.

[11]肖愛偉,姜貴云,勾麗潔,等.下肢持續皮牽引治療老年腰椎間盤突出癥患者的療效及安全性觀察[J].中華物理醫學與康復雜志,2014,36(12):946-947.

[12]鄒慧,孫君蘭,楊旅鳳,等.腰椎間盤突出癥術后腰圍使用的護理干預[J].護士進修雜志,2015,30(13):1231-1233.

[13]張一龍,周非非,孫宇,等.脊髓型頸椎病手術治療后的近中期JOA評分變化規律[J].中國脊柱脊髓雜志,2015,25(1):13-17.

[14]Ellis RF,Hing WA,Mc Nair PJ.Comparison of longitudinal sciatic nerve movement with different mobilization exercises:an invivo study utilizing ultrasound imaging[J].J Orthop Sports Phys Ther,2012,42(8):667-675.

[15]王海英.分期護理干預對腰椎間盤突出癥病人治療效果及疼痛緩解期治療依從性的影響[J].全科護理,2014,12(26):2450-2452.

[16]黃靜，陳佩珊,區秀麗.患者和家屬同步隨訪在全髖關節置換術出院患者中的應用[J].現代臨床護理,2012,11(5):21-23.

[17]林金鳳,吳光峰,陳春寒,等.應用品管圈降低胃腸道腫瘤出院患者電話隨訪失敗率[J].齊齊哈爾醫學院學報,2015,36(30):4660-4662.

[18]楊碧珍,楊秋艷,劉鸞珠.聚焦解決模式在提高老年慢性阻塞性肺疾病患者自我護理能力中應用的效果評價[J].中國實用護理雜志,2013,29(29):36-38.

(本文編輯崔蘭英)

Application of solution-focused approach in home follow-up management of lumbar disc herniation patients after operation

HUANG Ying-miao,LI Li-xia,LIN Xin-yuan

(Zhuhai Hospital of Guangdong Chinese Medicine Hospital,Zhuhai519015)

Objective:To explore the application effects of solution-focused approach in home follow-up management of lumbar disc herniation patients after operation.Methods:Randomly divided 84 patients taken lumbar discectomy for the first time into observation group and control group, patients in the observation group conducted follow-up management with solution-focusd approach; patients in control group conducted routine follow-up management, the follow-up lasted for 6 months, compared the exercise of self-care ability (ESCA), lumbar JOA function scores, quality of life (SF-36) and postoperative recurrence rate of patients in the two groups before and after the follow-up.Results:After the intervention, the observation’s ESCA scores, various dimension scores of SF-36 were all higher than those of the control group (P<0.05); at the 1st, 3rdand 6thmonth after the operation, the observation group’s JOA scores were all higher than those of the control group; the observation group’s recurrence rate of the 6 months after the operation was lower than that of the control group (P<0.05).Conclusion:The follow-up management based on solution-focused approach can effectively enhance the self-care ability of lumbar disc herniation patients after the operation, improve lumbar function status and quality of life and reduce the postoperative recurrence rate of lumbar disc herniation.

Solution-focused approach;Lumbar disc herniation;Self-care ability;Quality of life

519015珠海市廣東省中醫院珠海醫院骨二科

珠海市衛生局項目(2015J001)

2016-02-15)

黃英苗：女，本科，主管護師