生命網健康教育模式在冠狀動脈支架植入術后患者中的應用

蔡偉萍　趙　坤　康　然　陳　敬

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生命網健康教育模式在冠狀動脈支架植入術后患者中的應用

蔡偉萍趙坤康然陳敬

目的：探討運用生命網的形式，實現對冠狀動脈支架植入術后患者個性化、系統化、連續化的健康教育。方法：選擇2014年5月～2015年5月符合條件并自愿加入“生命網”患者276例為研究對象。成立“生命網”小組，為入網的患者開設隨訪門診和健康教育大講堂，制定健康教育課程表。對比患者入網前及入網后12個月的自我護理能力及血壓、血糖、血脂、體重指數、腰圍及血脂中血清總膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇。結果：入網后12個月患者的自我護理能力高于入網前，入網后12個月血壓、血糖、血脂、體重指數、腰圍及血脂中血清總膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇明顯優于入網前，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論：通過生命網平臺開展患者健康教育能夠有效控制患者血壓、血糖、血脂、體重指數、腰圍及血脂中血清總膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇，有利于提高患者自我護理能力，對提高患者生活質量具有重要意義。

生命網；健康教育；冠狀動脈支架植入術；自護能力

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.015

隨著人民生活水平的提高，冠心病的發生率呈明顯上升趨勢，成為威脅人類健康的主要疾病[1]。冠狀動脈支架植入(PCI術)能達到快速血管再通、改善心肌缺血、有效緩解癥狀的作用，是目前治療冠心病的主要方法之一，但不能阻止和逆轉冠狀動脈粥樣硬化的進程、PCI術后存在血管再狹窄的可能。術后1個月內患者出現冠狀動脈再狹窄引起的病死率高達20%～45%[2]。加強院外恢復期隨訪干預及指導對冠心病患者的二級預防具有積極的促進作用[3]。“生命網”概念是近年歐美國家及亞太地區多個國家普遍建立和應用的一套心血管疾病二級預防模式[4]。主要是通過系統教育鼓勵患者積極配合治療，以便降低與冠心病相關的發病率、死亡率，防止冠心病事件的發生和復發[5]。我們將冠脈支架植入術后患者納入科室生命網管理平臺，開展圍術期健康教育及出院后隨訪，增強患者對冠心病危險因素的認識和二級預防知識的掌握，促進健康生活方式的建立和保持，有效減少心血管事件的發生，現介紹如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年5月～2015年5月符合條件并自愿參加“生命網”患者276例，納入標準：(1)性別年齡不限。(2)診斷為冠心病，首次成功接受PCI術。(3)愿意參加本項研究。(4)小學及以上文化水平，能夠正常溝通交流。排除標準：合并腫瘤及其他重要器官功能受損患者。其中男168例，女108例。年齡43～88歲，平均(63.85±5.15)歲。吸煙者125例，不吸煙者151例。文化程度在小學及以下47例，初中及高中153例，大學及以上76例。所有入選患者均接受冠心病二級預防及支架植入術后健康教育隨訪。隨訪時間為1年。

1.2方法

1.2.1成立生命網模式健康教育小組以自愿報名及推薦相結合的形式組成健康教育小組，通過選拔，選擇專業知識扎實，表達能力強，善于發現問題的護士擔任小組成員。科室副主任擔任小組組長，護士長擔任小組副組長。小組成員5名， 2名高年資醫師擔任隨訪醫師， 3名臨床護師為隨訪護士。

1.2.2小組工作職責組長工作職責：制定生命網模式工作管理制度，由組長進行系統授課，內容主要包括冠心病危險因素、支架術后注意事項、可能出現的問題、主要指標的觀察和意義，以及如何幫助患者建立二級預防行為等。階段性總結健康教育隨訪成果并進行評價。組員職責：學習和掌握冠心病支架術后二級預防的相關知識；建立患者生命網隨訪檔案，向患者發放問卷調查表，包括患者一般資料、冠心病相關危險因素、生活方式及冠心病二級預防知識，形成隨訪基礎信息和干預依據；每周開設隨訪門診和健康講座，將相關數據錄入生命網平臺，結合患者各項化驗等輔助檢查結果，給予患者針對性、個性化的健康指導；發放冠心病及支架術后健康指導手冊，并將相關知識共享于微信平臺；通過微信或電話方式提醒患者及時復查，并督導患者二級預防行為習慣性的建立。

1.2.3生命網健康教育模式干預方法(1)入網階段。對符合條件并自愿加入患者介紹“生命網”模式健康管理目的、意義及流程，建立隨訪檔案，發放患者基礎資料問卷調查表，了解患者一般資料、冠心病相關危險因素、生活方式及冠心病二級預防知識掌握情況，形成隨訪基礎信息和干預依據并錄入生命網。(2)支架植入階段。通過觀看健康教育視頻、醫護授課、解答患者問題等形式，進行冠狀動脈支架植入術前、術后宣教，重點包括抗凝藥物服用和出血征象的觀察，術后飲水的重要性、術肢活動指導、可能出現的并發癥等，并為患者發放冠心病及冠脈支架植入術應知應會手冊。(3)出院階段。向患者及家屬告知院外恢復期冠心病二級預防的重要性，詳細講解飲食、運動、藥物、心理及戒煙心臟康復五大處方內容，并根據個體情況進行有針對性、個體化的健康指導。建立支架術后患者微信隨訪群，出院前患者可自愿加入。微信平臺定期分享相關健康教育知識，同時也可以方便醫患雙方信息的隨時反饋，促使良好行為習慣的養成。(4)門診隨訪階段。出院1個月內，由生命網護士每周對患者進行電話或微信隨訪，了解患者生活方式和用藥等情況，以后每2～4周1次；出院后1，3，6，9，12個月時，護士通過電話或微信群提醒或邀約患者復查，結合患者的復查結果及二級預防知識、執行情況再給予患者有針對性、個體化的健康指導，并將隨訪信息記錄在生命網手冊，形成患者隨訪檔案。通過直觀、鮮明的前后數據對比，進一步督促或激勵患者二級預防行為的執行。

1.3評價標準(1)從入網到出網共計12個月，使用自我護理能測量量表(ESCA)比較患者入網時和出網時自我護理能力，包括健康知識、自我概念、自護責任感和自護技能4個維度，分別為14，9，8和12項條目，總計43項條目。每項條目按0～4級標準進行評分，分數越高說明自我護理能力越好。(2)比較患者入網時和出網時血壓、血糖、血脂、體重指數、腰圍及血脂中血清總膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。1.4統計學處理采用PEMS 3.2軟件對所得數據進行統計學處理，計量資料比較采用配對t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2　結　果

2.1入網時和出網時患者自我管理能力比較(表1)

表1　患者入網、出網時自我護理能力比較(分，±s)

2.2入網和出網時患者各項生理指標比較(表2)

表2　入網、出網時患者各項生理指標比較±s)

3　討　論

冠狀動脈支架植入術后患者住院時間較短，因而受時間所限，在院健康教育內容無法設計患者回歸社會后的每一方面,且出院后由于各種原因使患者無法堅持健康的生活方式，甚至治療依從性差，導致疾病復發，再次入院[6]。生命網作為一種新的健康教育模式，運用網絡管理系統為冠狀動脈支架植入術患者搭建了健康宣教平臺，是醫院-社區-家庭三位一體化的延續護理體系的重要組成部分。使患者在出院后仍能夠獲得規范的康復方案和醫療咨詢，預防心腦血管事件的發生和復發，降低死亡率。連續性、規范性、階段性的健康宣教可以幫助患者對疾病及相關知識有更全面、科學的知識，培養患者發揮自身主觀能動性，建立健康的生活方式，提高自我護理能力[7]。

本研究顯示，患者通過出院后1年中的生命網健康教育，疾病相關的健康知識、自我認知、自護責任感和自護技能均有了顯著的提高；調查其客觀生理指標發現，患者血壓、血糖、血脂、體重均得到了較好的控制。規范的“生命網”健康教育，護士在患者入網時對其生理、心理、生活方式進行綜合評估，以時間為軸，病情變化為縱軸，嚴格按流程實施冠心病健康教育及隨訪追蹤, 一方面，使冠心病患者出院后仍能得到個性化的健康教育，對患者建立良好的生活方式起到督促和指導作用；另一方面，可評價治療及健康教育的效果，得到疾病相關數據，對今后的護理科研發展提供了寶貴資料。患者對疾病及其相關知識的掌握與其自我護理能力呈正相關，生命網健康教育對發揮患者主動參與疾病康復的積極性具有重要意義，有利于提高遵醫依從性、改善患者生活方式、提高其生活質量。

但在實際工作中尚有一些不足之處，如受各種因素(患者生理、時間因素、氣候變化等)影響，患者可能有時未能參加面對面授課，僅能通過微信平臺將授課內容發放至手機或補聽下一循環課程，可能對教育效果有一定的影響；但仍有少數患者隨訪依從性不強，不能按時進行門診隨訪，主要采取電話、Email等方式進行隨訪，不利于隨訪數據的采集。這要求護理人員在工作中與患者建立更好的健康教育溝通方式, 促使患者主動參與到“生命網”中，降低失訪率。

[1]洪梅花,柏穎,童素梅.家庭關懷對急性心肌梗死恢復期患者護理干預效果的影響[J].中華現代護理雜志,2013,19(11):1249-1252.

[2]吳紅心，葉祺，鄭麗梅，等.冠心病PCI術后患者用藥依從性的護理研究現狀[J].安徽衛生職業技術學院學報，2013，12(4)：74-75.

[3]潘楚梅，張琢玉，熊碧文，等.PCI患者冠心病危險因素和延續護理需求調查[J].護理學雜志，2013，28(7):25-26.

[4]王春琦.“生命網”模式對心力衰竭患者自我效能感的效果分析[J].中國民康醫學，2015,27(1)：95-96.

[5]蔣芬芬，費紅.“生命網”模式在冠心病二級預防中的促進作用[J].護理實踐與研究，2013，10(9)：25-26.

[6]王玲，李秀珍，權彥，等.延伸護理對老年冠心病PCI術后患者氯吡格雷用藥依從性的影響[J].護士進修雜志，2013，28(16)：1520-1521.

[7]金蓮，徐惠萍.延續性護理對冠心病介入者遵醫行為的影響[J].中國農村衛生事業管理，2014，34(5):601-602.

(本文編輯馮曉倩)

100037北京市中國人民解放軍海軍總醫院

中國人民解放軍海軍總醫院護理創新培育基金(HLCX-2014-5)

·專科護理·※內科護理

2016-02-22)

蔡偉萍：女，碩士研究生，副主任護師，護士長