早期目標導向鎮靜治療重癥胰腺炎機械通氣患者的效果及護理

鄧艷麗　李梅華

?

早期目標導向鎮靜治療重癥胰腺炎機械通氣患者的效果及護理

鄧艷麗李梅華

目的：探討早期目標導向鎮靜(EGDS)與標準化鎮靜(STDS)對急性重癥胰腺炎(SAP)需機械通氣患者的效果及護理。方法：選擇2014年1月～2015年10月45例SAP患者并隨機分為EGDS組(n=26)和STDS組(n=19)，以RASS評分-2～1分為淺鎮靜目標。比較兩組患者的死亡率、拔管率、譫妄、機械通氣時間及住ICU時間。結果：EGDS組死亡率及譫妄發生率均低于STDS組，住ICU時間、機械通氣時間短于對照組，兩組比較具有統計學意義(P<0.05)；兩組7 d內拔管率、意外拔管率比較無統計學意義(P>0.05)。結論：EGDS可改善SAP預后，正確積極的護理可保障EGDS的順利實施。

早期目標導向鎮靜；重癥胰腺炎；機械通氣；淺鎮靜

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.017

重癥胰腺炎(SAP)因胃腸道麻痹、炎癥反應失控常并發膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多器官功能障礙綜合征(MODS)，需長期機械通氣治療，是重癥監護病房(ICU)棘手的危重癥之一[1]。鎮靜鎮痛是SAP需機械通氣患者不可缺少的治療手段。淺鎮靜對于重癥患者預后具有積極意義，以右美托咪定為基礎的早期目標導向鎮靜(EGDS)得到了重癥醫學界廣泛認可[2-3]，2013年SCCM頒布的鎮靜鎮痛指南也明確推薦淺鎮靜應取代深鎮靜用于ICU鎮靜[4]。SAP需機械通氣，采用淺鎮靜策略理論上可更早地恢復SAP腸道功能，減少機械通氣時間。但淺鎮靜可能增加護理工作量，增加患者異常拔管率。我院采用早期目標導向鎮靜治療SAP取得了豐富的臨床經驗，現報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年1月～2015年10月收治的符合SAP診斷標準[5]的患者45例，入選標準：12 h內行氣管插管，并需要鎮靜，預計氣管插管時間超過24 h。排除標準：年齡<18歲，孕婦及哺乳期，原發性神經、精神系統疾病，急性肝功能衰竭，需要持續使用肌松藥，平均動脈壓<55 mmHg，心率<55次/min。其中男27例，女18例。年齡34～67歲，平均(45.00±12.40)歲。入選患者均行經口氣管插管，呼吸機輔助呼吸(PSIMV+PSV)模式。將45例患者隨機分為EGDS組(26例)和標準鎮靜(STDS)組(19例)，兩組患者性別、年齡、病情等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2鎮靜方案所有患者的RASS評分和疼痛評估每4 h 1次，譫妄CAM-ICU評分每天1次。氣管插管12 h內執行分組鎮靜方案。EGDS組：鎮靜前進行鎮痛評估，必要時可給予嗎啡0.1 mg鎮痛。RASS<-3分或>2分即開始鎮靜，以右美托咪定1 μg/(kg·h)初始劑量持續泵入10 min，再以0～1.5 μg/(kg·h)調節持續泵入，以達到RASS評分為-2～1分的淺鎮靜目標；當RASS評分>1分時加用丙泊酚10～30 mg/(kg·min)輔助給藥以維持鎮靜方案。瑞芬太尼和苯二氮唑類原則上不使用，除非臨床處理抽搐、躁動、手術等臨床情況。突發躁動根據臨床使用氟哌啶醇2.5～5 mg，如持續躁動可使用苯二氮唑類藥物。STDS組：鎮靜前鎮痛方法同EGDS組，使用丙泊酚15～60 mg/(kg·min)或咪達唑侖0.02～0.15 mg/(kg·h)開始鎮靜方案。瑞芬太尼原則上不使用，突發躁動的處理同EGDS組，持續躁動可使用右美托咪定。治療終止：當患者拔除氣管導管或研究時間達到28 d，可終止鎮靜研究方案。拔管后根據情況可繼續使用鎮靜鎮痛。28 d后仍需鎮靜鎮痛可根據臨床情況選用。

1.3EGDS護理(1)正確評估鎮靜深度。EGDS需要床旁護士正確根據RASS和CAM-ICU評分系統評估鎮靜深度，根據EGDS目標調整鎮靜藥物劑量與速度。因此在EGDS實施前對床旁護士進行相關知識的培訓是不可缺少的。(2)適當約束和心理護理避免EGDS期間非計劃拔管。EGDS要求患者處于淺鎮靜狀態，因此可能發生非計劃拔管事件。實施適當約束，輔以患者心理護理可減少非計劃拔管概率，并可減少SAP腸麻痹時間，縮短機械通氣時間和住ICU時間。(3)病情監測是保證EGDS實施的不可缺少的環節。淺鎮靜患者有時出現人機對抗情況，護理人員應熟悉呼吸機報警、波形，結合心電監護等變化，及時發現人機對抗，加深鎮靜深度可有效避免人機對抗現象。

1.4效果觀察觀察兩組患者28 d死亡率、住ICU時間、機械通氣時間及7 d內拔管率、譫妄和意外拔管發生率。

2　結　果(表1，表2)

表1　兩組患者死亡率、7 d內拔管率、譫妄及意外拔管發生情況比較　例(%)

表2　兩組患者機械通氣及住ICU時間比較±s)

3　討　論

SAP是臨床常見的危重急腹癥，常并發腸麻痹，進而發生膿毒癥和多器官功能衰竭，死亡率極高。SAP大量的炎性因子和液體復蘇常常導致肺部負擔加重，出現ARDS、低氧血癥，導致患者呼吸困難[6-7]。因此機械通氣并鎮靜是此階段SAP患者重要的治療手段。研究顯示，早期合適的機械通氣可有效防止肺泡塌陷，減少SAP混合炎癥因子水平，減輕肺損傷。

機械通氣常導致患者不適，加之SAP患者腹脹、嘔心等癥狀讓清醒患者難以耐受，在此過程中給予適當的鎮靜鎮痛是非常必要的。研究表明，早期的深鎮靜是延遲拔管以及增加患者死亡率的危險因素，提示需要盡早進行干預實施淺鎮靜。Shehabi[8-9]首先提出的以右美托咪定為基礎的EGDS證實可降低機械通氣譫妄發生率，減少機械通氣時間，并提供了程序化的EGDS方案，得到了重癥醫學界廣泛認可。其他研究也證實EGDS可減少機械通氣術后患者機械通氣時間，減少譫妄的發生[10]。SAP需機械通氣患者采用淺鎮靜策略理論上可更早地恢復腸道功能、減少機械通氣時間。結果顯示，EGDS組治療SAP機械通氣時間短于STDS組，譫妄的發生率低于STDS組，且未增加意外拔管率。

綜上所述，EGDS可改善SAP預后，降低譫妄發生率，減少機械通氣及住ICU時間，正確積極的護理可保障EGDS的順利實施。

[1]Rebours V.Acute pancreatitis:an overview of the management[J].Rev Med Interne,2014,35(10):649-655.

[2]Shehabi Y,Bellomo R,Mehta S,et al.Intensive care sedation: the past, present and the future[J].Crit Care,2013,17(3):1-7.

[3]Shehabi Y,Bellomo R,Reade MC,et al.Early goal-directed sedation versus standard sedation in mechanically ventilated critically ill patients:a pilot study[J].Crit Care Med,2013,41(8):1983-1991.

[4]Barr J,Fraser GL,Puntillo K,et al.Clinical practice guidelines for the management of pain,agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit[J].Crit Care Med,2013,41(1):263-306.

[5]中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南(2013 年,上海)[J].中國實用內科雜志,2013，33(7):530-535.

[6]Mao EQ,Tang YQ,Fei J,et al.Fluid therapy for severe acute pancreatitis in acute response stage[J].Chin Med J (Engl),2009,122(2):169-173.

[7]戴新貴，付春來，蔡業平，等.經鼻空腸管注入清胰湯治療急性重癥胰腺炎的隨機對照研究[J].中華胰腺病學雜志，2015,15(1):48-49.

[8]Shehabi Y,Bellomo R,Reade MC,et al.Early intensive care sedation predicts long-term mortality in ventilated critically ill patients[J].Am J Respir Crit Care Med，2012,186(8):724-731.

[9]Shehabi Y,Chan L,Kadiman S,et al.Sedation depth and long-term mortality in mechanically ventilated critically ill adults: a prospective longitudinal multicentre cohort study[J].Intensive Care Med，2013,39(5):910-918.

[10]陳英，胡亞蘭，陳慧娟，等.早期目標導向鎮靜與標準化鎮靜對腎移植術機械通氣患者撤機的比較[J].世界最新醫學信息文摘，2015,45(15)：1-2.

(本文編輯陳景景)

Effects and care of early goal-directed sedation therapy on severe pancreatitis patients with mechanical ventilation

DENG Yan-li,LI Mei-hua

(The First People’s Hospital of Chenzhou，Chenzhou423000)

Objective:To explore the effects and care of early goal-directed sedation (EGDS)and standardization sedation (STDS)on severe acute pancreatitis (SAP) patients in need of mechanical ventilation.Methods:Selected 45 SAP patients from January 2014 to October 2015, and randomly divided them into EGDS group (n=26) and STDS group (n=19), took RASS score-2-1 as shallow sedation target. Compared the death rate, decannulation rate, delirium, time of mechanical ventilation and living in ICU of the two groups of patients.Results:Death and delirium incidence of EGDS group were all lower than those of STDS group, time of living in ICU and mechanical ventilation were shorter than those of the control group, comparisons of the two groups were of statistical significance (P<0.05); comparisons of the two groups of decannulation rate within 7 days and accidental decannulation rate were of no statistical significance (P>0.05).Conclusion:EGDS can improve SAP prognosis, and correct and positive care can guarantee the smooth implementation of ECDS.

Early goal-directed sedation；Severe pancreatitis；Mechanical ventilation；Shallow sedation

423000郴州市湖南省郴州市第一人民醫院重癥醫學科

2016-01-11)

鄧艷麗：女，本科，主管護師