序貫腸外腸內營養支持聯合膽汁回輸在肝內膽管結石術后患者中的應用

曹春菊　梁允誼　黃梅英

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序貫腸外腸內營養支持聯合膽汁回輸在肝內膽管結石術后患者中的應用

曹春菊梁允誼黃梅英

目的：探討序貫腸外腸內營養支持聯合膽汁回輸在肝內膽管結石術后患者中的應用效果。方法：將2014年6月～2015年12月收治的肝內膽管結石患者68例隨機等分為觀察組與對照組，對照組術后3 d采用腸外營養支持，后逐步過渡至腸內營養支持；觀察組術后采用序貫腸外腸內營養支持聯合膽汁回輸治療。結果： 觀察組術后1，3，5， 7 d的血清白蛋白、血紅蛋白水平高于對照組同期(P<0.05)；術后5，7 d的轉鐵蛋白水平高于對照組同期(P<0.05)；術后1，3，5，7 d的谷丙轉氨酶水平均低于對照組同期(P<0.05)；術后第5，7天體重高于對照組同期(P<0.05)。觀察組患者術后首次肛門排氣時間、術后住院時間均短于對照組(P<0.05)，切口延遲愈合、水電解質平衡紊亂發生率低于對照組(P<0.05)。結論：序貫腸外腸內營養支持聯合膽汁回輸在肝內膽管結石術后患者中應用，可有效提升患者的營養狀況，促進轉歸。

腸外營養；腸內營養；膽汁回輸；肝內膽管結石；效果

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.021

肝內膽管結石是指左右肝管匯合部以上各分支膽管內的結石[1]，屬于以膽紅素鈣為主要成分的混合性結石，為我地區的常見病、多發病，以外科治療為主，近年來隨著外科手術技術的進步和發展，特別是強調肝切除治療肝內膽管結石以來，目前對于多發的肝內膽管結石術式主要是肝部分切除聯合T管引流。營養支持治療是肝內膽管結石術后的重要手段，但由于此類患者的手術創傷、胃腸脹氣、疼痛、管道引流等因素，大多數患者胃納差導致營養缺乏，可能帶來一系列不良后果，如影響肝功能恢復，延緩切口愈合，減弱患者戰勝疾病的信心，降低了治療及護理依從性[2-3]。目前，臨床常用的營養治療措施主要有腸內營養和腸外營養。本研究將規范化序貫腸外腸內營養支持聯合膽汁回輸的方法應用于肝內膽管結石行肝部分切除加T管引流術患者中，效果滿意，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料該項研究為前瞻性隨機對照研究。選擇2014年6月～2015年12月我科收治的肝內膽管結石患者68例。納入標準：(1)所有患者術前均經影像學(B超、CT)確診。(2)年齡≥18歲。(3)營養狀況NRS2002評分[4]≥3分。(4)所有患者均知情知悉同意本研究內容。排除標準：(1)伴有嚴重心、腦疾病，惡性血液病，惡性腫瘤患者。(2)肝門部膽管狹窄、肝門轉位及門脈高壓患者。(3)年齡<18歲的患者。(4)NRS評分<3分的患者。(5)知情知悉后不同意本研究內容的患者。(6)合并糖尿病患者。將其隨機等分為觀察組與對照組，對照組中男19例，女15例；年齡24～57歲，平均(43.60±9.30)歲；結石分型：Ⅰ型(區域型)7例，Ⅱ型 (彌漫型)16例，Ⅲ型(Ⅱc型 彌漫型伴有肝實質廣泛性纖維化而形成繼發性膽汁性肝硬化和門靜脈)9例，E型 (附加型)2例；合并疾病情況：急性膽管炎9例，膽囊炎8例，梗阻性黃疸7例，肝左外葉萎縮16例，肝左葉部分纖維化萎縮4例，膽囊結石17例，膽總管結石22例；肝切除類型：左外葉切除31例，左半肝切除3例；手術方式：腹腔鏡手術21例，開放式肝切除術13例。觀察組中男16例，女18例；年齡25～54歲，平均(43.9±9.1)歲；結石分型：I型6例，Ⅱ型17例，Ⅲ型8例，E型3例；合并疾病情況：急性膽管炎10例，膽囊炎8例，梗阻性黃疸6例，肝左外葉萎縮17例，肝左葉部分纖維化萎縮5例，膽囊結石16例，膽總管結石23例；肝切除類型：左外葉切除32例，左半肝切除2例；手術方法：腹腔鏡手術19例，開放式肝切除術15例。兩組患者在性別、年齡、結石分型、合并疾病、肝切除類型及手術方式等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法所有肝內膽管結石患者取石術后均進行抗生素抗感染、糾正水、電解質平衡治療。對照組進行常規的腸外營養支持性治療，采用留置外周靜脈留置針或中心靜脈導管，術后24 h進行全量腸外營養支持，腸外營養液為醫院自制靜脈營養袋(含脂肪乳、氨基酸、糖分、生理鹽水)，每100 ml含非蛋白熱量200.97 kJ，總熱量23.45 kJ，總氮304 mg)，每袋1000 ml，術后依據患者的體重按照熱量攝入83.74～125.60 kJ/(kg·d)計算腸外營養液劑量，實施腸外營養支持。腸外營養支持3 d后逐步過渡至腸內營養支持，觀察組實施序貫腸內腸外營養聯合膽汁回輸進行護理，具體如下：

1.2.1序貫腸內腸外營養支持(1)熱量計算及分配。熱量計算方法與對照組一致；腸內腸外營養分配方案：術后首日，腸內營養不超過20%，其余為腸外營養；術后2～3 d，腸內營養不超過30%，其余為腸外營養；術后4～5 d，腸內營養30%～50%，其余為腸外營養；術后6～7 d，腸內營養50%～70%，其余為腸外營養；術后7 d后，均為腸內營養。(2)腸內營養支持。常規留置鼻胃管，每日鼻飼量在1500～2000 ml，鼻飼前采用葡萄糖氯化鈉注射液100～150 ml經鼻胃管鼻飼，后采用鼻飼液瑞素(每100 ml營養液中含有蛋白質3.8 g，脂肪3.4 g，飽和脂肪酸1.6 g，不飽和脂肪酸1.3 g，中鏈甘油三酯1.2 g，碳水化合物13.8 g，葡萄糖0.5 g)，利用加溫器加溫至37～37.5 ℃，采用持續泵入法泵入鼻飼液，鼻飼時將床頭抬高30°左右，鼻飼前采用25 ℃左右的溫開水常規沖洗鼻胃管，鼻飼中每4 h回抽胃液判斷有無胃潴留，胃潴留>100 ml 時加用胃動力藥物多潘立酮，胃潴留>200 ml時，減慢鼻飼速度或暫停輸注，胃潴留>500 ml時則暫停腸內營養支持，并給予促進胃動力藥物治療，預防嘔吐、反流。首日鼻飼量控制在20 ml/h，患者未出現腹脹及明顯腹痛癥狀下，每日逐漸增加10～20 ml/h，最大鼻飼速度為100 ml/h，每日鼻飼時間不超過8 h。(3)腸外營養支持置管方式、營養液種類與對照組一致。

1.2.2膽汁回輸術后第1天將膽汁送常規檢查，無膿細胞后利用腸內營養管實施回輸，回輸時間為鼻飼間隙，保持初始速度為3～5 ml/min，待患者適應后逐步增加至5～10 ml/min，每日2次，同時保持每日更換T管引流袋，所有回輸膽汁均經無菌紗布過濾后確保無泥沙樣結石、絮狀物。

1.3觀察指標(1)營養狀況。比較兩組患者術前及術后1，3，5，7 d的血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、轉鐵蛋白(TRF)、谷丙轉氨酶(ALT)及體重變化情況。(2)比較兩組患者首次肛門排氣時間、術后住院時間、切口延遲愈合率、水電解質平衡紊亂發生率。

2　結　果

2.1兩組患者術前及術后營養狀況比較(表1)

表1　兩組患者術前及術后的營養狀況比較±s)

注：兩組患者術后1，3，5，7 d ALB、Hb、ALT比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異均有統計學意義，P<0.05；兩組患者術后5，7 d TRF、體重比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異均有統計學意義，P<0.05

2.2兩組術后胃腸道功能恢復及術后住院時間比較(表2)

表2　兩組患者術后胃腸道功能恢復及術后住院時間比較

注：1)為t值，2)為u值

2.3兩組患者術后切口延遲愈合、水與電解質平衡紊亂發生情況比較(表3)

表3　兩組患者術后切口延遲愈合、水與電解質平衡紊亂發生情況比較　例(%)

3　討　論

肝部分切除聯合T管引流術目前是治療肝內膽管結石的重要手段，由于術中創傷大、體內水分與鹽分的流失、部分患者耐受性差，使術后患者并發癥發生率高、住院時間延長、費用增加。劉付寶等[5]研究發現，對肝內膽管結石患者圍手術期進行精心護理，可有效降低術后并發癥發生率、縮短住院時間、減輕患者住院經濟負擔，提示對肝內膽管結石患者圍手術期的護理十分重要。腸外腸內營養支持是腹部手術患者術后營養補充的重要渠道，通過腸內腸外營養支持可迅速糾正手術創傷患者所需的熱卡、維生素、礦物質、鹽分、氨基酸及糖分、脂肪等，同時腸內營養支持還可促進胃腸道的蠕動，盡快恢復胃腸道功能。將腸內營養應用于肝內膽管結石患者中，可迅速糾正患者的水、電解質、酸堿平衡，促進患者的良性轉歸[6]。腸外營養亦是補充患者機體能量的有效方式，其更多的是作為一種補充足夠的營養支持底物，在符合腸內營養支持條件后應逐步過渡到EN。序貫腸外腸內營養支持是將腸外營養及腸內營養共同應用于患者能量供給的一種綜合手段，通過規范、合理的應用及安排腸外營養及腸內營養中營養占比，以實現更好的促進患者營養吸收的目的。

T管引流的目的是排除殘留的肝內膽管結石，但引流的同時不可避免的將患者分泌的膽汁排出體外，人體每日分泌的膽汁量為800～1000 ml，膽汁在人體中參與了多種食物的消化、吸收，膽汁中的膽鹽、膽固醇及卵磷脂可降低脂肪的表面張力，促使脂肪乳化成微滴，利于脂肪的消化吸收，膽鹽還可促進維生素A，D，E，K的吸收。膽汁是自身的物質，因而術后早期的膽汁回輸對患者有利。膽汁回輸可有效促進肝內膽管結石患者體內的水、電解質的穩定和酸堿平衡[7]。本研究對照組患者接受腸外營養，3d后逐步過渡至腸內營養；觀察組術后采用序貫腸外腸內營養支持聯合膽汁回輸的護理方案，結果顯示觀察組術后1，3，5，7 d的ALB、Hb水平高于對照組同期(P<0.05)；術后5，7 d的TRF水平高于對照組同期(P<0.05)；術后1，3，5，7 d的ALT水平低于對照組同期(P<0.01)；術后5，7 d體重高于對照組同期(P<0.05)。提示序貫腸內腸外營養聯合膽汁回輸支持可更好的提升患者的營養狀況，維持患者術后體重。另外本研究還發現，觀察組患者術后首次肛門排氣時間、術后住院時間均短于對照組(P<0.05)，切口延遲愈合、水與電解質平衡紊亂發生率均低于對照組(P<0.05)。提示序貫腸外腸內營養支持聯合膽汁回輸可縮短患者的住院時間、提升切口愈合速度，維持及改善水解質平衡狀況。

綜上所述，序貫腸外腸內營養支持聯合膽汁回輸在肝內膽管結石患者術后應用可更好的改善患者營養狀況，維持體重，促進腸胃蠕動，縮短住院時間，加快切口愈合，維持水與電解質平衡。

[1]沈柳艷,覃麗華,黃英，等.護理干預在肝內膽管結石手術中的應用[J].齊魯護理雜志,2011,17(14):23-24.

[2]趙本泉,吳偉,項建斌，等.肝切除術聯合術中膽道鏡治療17例肝內膽管結石的療效分析[J].重慶醫學,2015,44(19):2652-2653.

[3]王麟麟,俞培敏,應瑤蓉，等.腹腔鏡下規則性左半肝切除治療左肝內膽管結石的護理[J].護理與康復,2012,11(3):240-241.

[4]中華醫學會重癥醫學分會.中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見[J].中華外科雜志，2015，53(17):1167-1177.

[5]劉付寶,毛長坤,張志功，等.肝內膽管結石圍手術期的快速康復治療[J].中國普通外科雜志,2013,22(8):1033-1037

[6]Klek S.Appropriate nutritional support for patients undergoing major upper abdominal surgery[J].Annals of Surgery,2009,249(3):544-545.

[7]何承龍,昝建寶,宋康頡，等.膽汁回輸在低體重患者膽道術后的臨床應用[J].安徽醫科大學學報,2012,47(2):225-226.

(本文編輯崔蘭英)

511500清遠市廣東省清遠市人民醫院外科

清遠市科技局項目課題(2014B046)

※外科護理

2016-01-12)

曹春菊:女，碩士，主管護師