科室建立三級質控在護理文件書寫質量中的應用

張　麗　趙猛超　侯　佳　趙明娟

?

科室建立三級質控在護理文件書寫質量中的應用

張麗趙猛超侯佳趙明娟

目的：探討科室建立并實施三級質量控制在護理文件書寫質量中的應用效果。方法：隨機抽取2014年1～12月出院的1095份病例作為對照組，隨機抽取2015年1～12月出院的1095份病歷作為觀察組。對照組由負責護理文件質控小組進行質量控制，各盡其責；觀察組除上述方法外，建立并實行了三級質量控制，細化了質控流程，加強環節和終末質量控制。比較兩組檢查結果。結果：觀察組護理文件書寫質量高于對照組(P<0.05)，各種缺陷率均低于對照組(P<0.05)。結論：科室建立并實施三級質控管理小組以來，細化了質控的流程，各環節緊密把關，嚴格質量控制，做好信息反饋，是全面提高護理文件書寫質量的有效管理方法。

三級質控；質量管理； 護理文件

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.050

護理文件是護理人員針對住院患兒的病情，根據醫囑進行的一系列護理過程的客觀記錄，它不僅是《醫療事故處理條例》所規定的法庭依據，而且是提供診療、衡量護理質量的依據。本規范所指的護理文件，指在《病歷書寫基本規范》中所規定的體溫單、醫囑單、病程記錄中的手術清點記錄和病危、病重病人護理記錄。客觀、準確、真實、及時、完整是護理文件書寫的基本要求。護理文件書寫質量的好壞不僅體現了護理人員的業務技術水平，同時也是評價一個科室護理質量和管理水平的重要指標之一，更在醫療護理糾紛中起著重要的舉證作用。但在實際的臨床工作中，由于種種原因，護理文件書寫中存在的問題非常之多，并嚴重影響了護理質量，存在較大的安全隱患。如何書寫符合要求的護理文件，減少記錄缺陷引起的醫療糾紛，盡快提高書寫質量，已成為管理者亟待解決的重點、難點內容[1]。為了盡快提高護理文件書寫質量，護士長改進了質控方法，科室建立并實施了嚴格的三級質量控制小組，即一級質控為直接為病人治療護理的責任護士；二級質控由工作3年以上，有豐富臨床經驗的護師及醫囑班組成；三級質控由護士長負責把關。規范了各級質控護士的職責，細化了各項工作的流程，對護理文書進行環節質量控制和終末質量控制，取得了較好的效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料隨機抽取2014年1～12月出院病歷1095份作為對照組，以2015年1～12月出院病歷1095份作為觀察組。兩組病歷在病種、病情、住院時間、記錄內容、書寫人員、檢查人員和檢查標準上差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法按照衛計委《河北省病歷書寫規范》《河北省兒童醫院護理質量考核標準》，結合我院護理文件書寫要求進行病歷檢查，檢查內容包括體溫單、長期醫囑單、臨時醫囑單、護理記錄單、手術交接記錄單。對照組由科室護理文件質控小組進行質量控制，各盡其責；觀察組除上述方法外，建立并實行了三級質量控制，細化了質控流程，加強環節和終末質量控制。比較兩組檢查結果。

1.3評價標準每份病歷按分數劃分等級，滿分為100分，其中長期醫囑單10分，體溫單40分，臨時醫囑執行單25分，護理記錄單25分。總分95分以上為優秀，90～94分為合格，90分以下為不合格。

1.4統計學處理采用PEMS 3.2統計學軟件，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2　結　果

2.1兩組護理文件書寫合格情況比較(表1)

表1　兩組護理文件書寫合格情況比較(份)

2.2兩組各項護理文件書寫缺陷情況比較(表2)

表2　兩組各項護理文件書寫缺陷情況比較(份)

3　發生缺陷的原因

3.1護士長管理的缺陷護士長未做到定期對科室護士進行護理文件相關知識的培訓，思想上未引起足夠重視。近幾年科室新進護理人員較多，培訓不到位，護士重視程度不夠；病人多，工作量大，護士忙于病人的日常治療和護理工作，忽略了護理文件書寫的重要性；護士長未把控好護理病歷環節質量的控制，終未質量控制未落實到個人，管理方法不得當；科室負責護理文件質控的護士業務能力及綜合素質欠缺，針對存在的問題指導不夠，護士長不能及時發現問題。

3.2護理人員對護理病歷書寫質量重視不夠，法制觀念淡薄在醫療護理糾紛日益增多的今天，護理人員尚未充分認識到護理記錄的缺陷性在醫療糾紛中承擔的責任，未充分認識到在醫療糾紛舉證倒置中的重要作用。對于剛走上工作崗位上的年輕護士，尤其是工作3年以內的護士，臨床經驗少，法制觀念淡薄，接受培訓的機會少，自主學習能力差，對護理安全缺乏預見性，在思想上對病歷書寫質量不夠重視。

3.3針對存在的問題反饋不及時或未及時采取整改措施負責護理文件質控的護士責任心欠缺，對檢查出的問題未及時與相關責任人溝通，未及時反饋給護士長，或質控組護士怕得罪某些人未把存在的問題及時反饋給護士長，自己將其改正，或直接送入病案室，導致護理人員對書寫中存在的缺陷不清楚，不能及時改正缺陷，不能及時采取整改措施，問題無法得到解決。

4　管理對策

針對檢查出的問題，科室建立了負責護理文件書寫的三級質量控制小組，明確了各級的職責，細化了質控的流程，加強了環節質量控制，重視了終末質量的把控。護理文件書寫質量得到了明顯的提高，具體措施如下：

4.1進一步規范護理文件書寫標準根據衛計委的《河北省病歷書寫規范》《河北省兒童醫院護理質量考核標準》，結合我院護理文件書寫要求進行病歷檢查。護理質控小組按照以上標準進行檢查和討論，使護理文件書寫有據可依，有章可循。

4.2加強《護理文件書寫規范》的培訓科室定期對護士進行“護理文件書寫內容、格式要求”和“護理文件書寫質量考核表”內容的培訓，尤其對新入科護士在上崗后反復進行培訓，臨床工作中由帶教老師給予重點指導，不斷提高書寫水平，本著觀察到什么、做了什么、就記錄什么的原則，不能憑空想象記錄[2]。針對出現頻率較多的問題，集中、反復培訓，并給予正確的指導。針對屢犯問題的護士，一對一進行培訓、指導。護士長加強檢查，直至問題不再出現。

4.3加強法律法規的學習在醫療糾紛日益增多的今天，加強護理人員的法律法規學習和培訓就顯得尤為重要。通過參加醫院組織的《醫療事故處理條例》專題講座，醫療糾紛事故分析等，讓各級護士認清醫療護理行為的法律規范要求，增強知法、懂法意識，提高法律水平，防范因護理記錄缺陷而發生的醫療糾紛和法律責任。隨著社會的進步，護理已成為充滿高風險的職業，護理管理、臨床護理中涉及的法律責任和法律行為也越來越多，護理管理中必須加大法律責任、維權意識和維權手段的強度，如嚴禁涂改、偽造記錄，避免書寫記錄空缺，杜絕簽名或記錄字跡潦草，甚至代簽名的現象；對危重患者嚴格遵醫囑落實護理措施，并做好相關護理過程的記錄，保持原始記錄的完整性、真實性、及時性。

4.4細化流程，重視環節為提高護理文件書寫質量，確保護理安全，減少因護理文件書寫缺陷而引起的糾紛，針對存在的眾多缺陷，護士長采取了果斷的整改措施。科室成立了層次分明的三級護理質控體系，明確了各級質控的職責，細化了流程，加強了環節的質控，重視了終末病例的把關，護理文件書寫質量得到了明顯的提升。

4.4.1一級質控為各責任護士責任護士主管病人的各項治療和護理工作，負責書寫護理記錄，執行各項醫囑，要求誰執行誰簽字，是主要責任人，也是眾多問題出現的根源。要求各級責任護士每班下班前，對于自己書寫的護理記錄按照護理文件書寫要求進行自檢自查；對執行的臨時醫囑按照簽字流程及時簽字，嚴格按照要求進行檢查；對于發現的問題，當事人當班改正，不留后患，保證寫一項對一項，簽一個字對一個字。

4.4.2二級質控由工作3年以上，有豐富臨床經驗的護師及醫囑班組成科室安排1名主班護士負責核對當日出院病人的護理文件，按照書寫要求進行嚴格檢查、核對。對于護理記錄中出現的問題，及時與責任人溝通，在2 d內改正缺陷，并交護士長審核；對于醫囑簽字存在的問題，第一與責任人溝通，告知出現的具體問題，在記錄本上進行登記匯總，第二在醫囑系統當即改正缺陷。針對體溫單中存在的問題，交予醫囑班當即改正缺陷。醫囑班負責核對每日醫師提交的各條醫囑，按照醫囑查對制度進行核對。對于不符合要求的、不正確的醫囑及時與醫師溝通，直至改為正確的醫囑，再校對、執行醫囑。二級質控是中間環節，起到了承上啟下的作用。此環節的質控護士需要有較強的責任心，同時需要各級護士的相互理解，相互支持，相互溝通，相互協作。因此，此環節的質控是確保護理文件質量的重要環節。

4.4.3三級質控由護士長負責主要負責抓好中間環節質量控制和終末質量控制，以確保每一份護理病歷的完整性、真實性、科學性。對于檢查合格的病歷，護士長在質控護士欄簽名后交病案室，力爭做到不合格、有問題的病歷不出科。護士長制定并細化了書寫護理記錄的流程，核對醫囑的流程，執行醫囑的流程，臨時醫囑簽字的流程，強化了三級質控護士的相互溝通和協作，完善了中間環節，確保了護理文件書寫質量的顯著提高。

4.4.4做好信息反饋護士長要求二、三級質控護士建立護理文件質控檢查登記本，將存在的問題和責任人進行登記匯總。每周末召開護理文件書寫質量分析會，對存在的問題進行分析，采取相應的整改措施。要求每位護士必須參加，認真聽取護士長的總結及解決的方法，吸取精華，確保檢查出的問題不再出現，杜絕或減少護理記錄缺陷，避免醫療差錯和糾紛的發生[3]。針對不明確的、反復發生的問題，護士長與護理部及時溝通，尋求正確的答案，及時反饋給各級護士，遵照執行。

5　討　論

完整地記錄護理文件是安全和稱職的標志，而不規范的記錄會導致醫療糾紛的發生[4]。在醫患關系日益緊張的今天，作為一名合格的護理人員，處處要把護理質量安全放在首位。一份合格、完整的護理文件是安全和稱職的標志。自從科室成立了三級質控小組，護士長規范了各級質控護士的職責，細化了各項工作的流程，規范了護理文件書寫標準，加強了護士的培訓，及時做好信息的反饋，各級護士能夠自覺進行自我管理，自我監控，能夠相互溝通、相互協作，加強了環節質量控制和終末質量控制，護理文件的各項缺陷率較2014年明顯下降，護理文件書寫質量得到了明顯的改善和提高。因此，科室成立三級質控小組對護理文件書寫質量的提高起著舉足輕重的作用。

[1]李春梅．提高護士書寫護理記錄水平的方法與體會[J].中國實用護理雜志，2007,23(1)：64-65.

[2]王紅，黃光玉.新時期對護理文件的書寫的重新認識[J].護理研究，2003，17(4B)：491.

[3]陳敏，田耕，袁梅，等.特別護理記錄缺陷原因分析及對策[J].護士進修雜志，2006，21(12)：1089.

[4]陳艷，王靜，宋欣然.護理文件書寫著常見的問題及防范對策[J].基層醫學論壇，2007，11(9B)：817-818.

(本文編輯崔蘭英)

Application of department establishment of three-level quality control in quality of nursing document writing

ZHANG Li,ZHAO Meng-chao,HOU Jia,et al

(Children’s Hospital of Hebei Province,Shijiazhuang050031)

Objective:To explore the application effects of department establishment and implementation of three-level quality control in quality of nursing document writing.Methods:Randomly selected 1095 patients discharging during January 2014-December 2014 as control group, randomly selected 1095 patients discharging from January 2015 to December 2015 as observation group. The control group conducted quality control by quality control group in charge of nursing documents and played their roles respectively; besides adopting the methods above, the observation group established and implemented three-level quality control, refined quality control processes, strengthened link and ending quality control. Compared the test results of the two groups.Results:the observation group’s quality of nursing document writing was higher than that of the control group (P<0.05), all defect rates were lower than those of the control group (P<0.05).Conclusion:Since the department established and carried out three-level quality control management group, the department has refined processes of quality control, closely checked all links, strictly controlled quality and done well in information feedback. It is an effective management method to comprehensively improve the quality of nursing documents writing.

Three-level quality control；Quality management；Nursing document

050031石家莊市河北省兒童醫院普外科

2016-03-02)

張麗:女，本科，主管護師，護士長