RCA分析法在住院患者自殺事件中的運用

許雪媛　唐麗華

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RCA分析法在住院患者自殺事件中的運用

許雪媛唐麗華

目的：探討住院患者自殺原因及預防、干預措施。方法：通過對某醫院2014年1月～2015年12月6例住院患者自殺事件進行調查，采用RCA分析法，對患者自殺事件中上報資料和病歷資料進行分析，運用魚骨圖分析患者自殺的近端原因與根本原因并制定措施。結果：對自殺風險評估不充分、新聞媒體對醫療機構糾紛處理的負面報道及引起患者的負面情緒、心理健康教育不深入是導致患者自殺的根本原因。結論：醫院完善相關管理制度 ，建立自殺高危患者的心理評估體系，媒體正確引導等相關措施防范住院患者自殺的發生，從而確保護理安全。

自殺;根本原因分析;風險評估;護理安全

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.053

根本原因分析(RCA)是回溯性醫療不良事件一種有效的分析工具，該方法的分析重點在整個系統及過程的改善方面，而非個人執行的檢討上，是提升患者安全的重要方法之一。RCA得到了國際醫療界的廣泛認同，同時也引起國內醫療界的廣泛重視[1]。住院患者發生自殺，既造成了不良社會影響，同時給患者、家屬及醫務人員的心理帶來嚴重的不良刺激和負面影響。本文針對某醫院2014年1月～2015年12月發生的6例患者自殺事件，運用RCA分析法調查住院患者自殺情況，進行總結分析，制定預防及改進措施，以減少至避免類似不良事件的發生。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組患者6例，其中男4例，女2例。年齡58～83歲，平均70.5歲。均已婚。慢性病3例，腫瘤晚期3例。結局：自殺死亡4例，自殺未遂2例。自殺方式：墜樓。4例，割腕2例。自殺時間段18∶00～5∶00。

1.2方法

1.2.1RCA前準備成立RCA小組，組員包括患者的主治醫師、責任護士、當班護士、病區護士長、科護士長。

1.2.2資料收集(1)文字資料。由患者的主治醫師、責任護士、當班護士、病區護士長收集并整理相關資料，包括患者基本資料、發現患者自殺搶救經過、病歷記錄、護理記錄單、風險評估單等。(2)現場查看。RCA小組查看患者自殺現場的地點及自殺工具、方式及與病區的關聯程度，初步了解患者自殺的促進因素。(3)了解事件的詳細經過。由當班護士對患者自殺的整個過程包括發現患者自殺后的應急處理至宣告臨床死亡，詳細列出時間表。

1.2.3自殺要因分析

1.2.3.1分析患者自殺的近端原因(1)患者產生輕生念頭。因患者病情反復，備受折磨，身心及家庭經濟壓力過大導致通過自殺得到解脫。(2)無陪護人員。家屬外出無人監管，且選擇自殺的時段只有值夜班的醫護人員。加上患者對就醫環境相當熟悉，知曉醫院監控的薄弱環節，自殺地點相對隱蔽。(3)未進行風險評估。此類患者對自身病情已很了解，自殺前也未與家人及醫護人員有任何矛盾，表面上并未流露出悲觀情緒，入院后未對其進行自殺風險評估。

1.2.3.2魚骨圖分析法魚骨圖是一種發現問題“根本原因”的方法，它也可以稱之為“因果圖”[2]。通過RCA小組成員現場查看、收集資料、整理事件經過，運用頭腦風暴法對各層類別找出所有可能原因，見圖1。

1.2.3.3確定根本原因(1)無自殺風險評估。研究顯示，缺乏合適的評估是導致80%住院患者自殺的根本原因之一[3]。(2)社會因素。媒體對醫療機構糾紛處理結果報道引起負面效應，不排除經濟賠償的利益誘惑導致患者選擇在醫院自殺。(3)心理健康教育不深入。從心理衛生角度上分析，僅當個體同時具有強烈的自殺愿望和自殺能力的情況下，他才具有可能實施自殺行為[4]。

圖1　患者自殺要因分析魚骨圖

2　制定針對性改進措施

2.1制定完善的自殺風險評估體系自殺是心理、生理、社會綜合因素影響的結果，自殺的意念和行為不是無原因或偶然的，而是由多種因素綜合引發的。因此，準確進行自殺風險評估是預防自殺的前提[5]。患者入院后，除進行常規護理評估，還可利用量表如社區技能量表、自我客體化問卷等進行測定，或使用漢密爾頓抑郁量表。Beck絕望問卷等測量患者個體情緒狀態。在對患者進行自殺風險評估時，因其內容很多涉及隱私，因此，評估者應派選患者平時比較信任的護士或溝通能力強、經驗豐富的資深護士在一對一的環境中進行，以獲得有效的評估結果。根據評估值判斷患者有無自殺傾向，并對有自殺傾向者采取重點防護措施。

2.2社會支持尤其是媒體機構，媒體應本著客觀公正的態度進行報道。踐行正確引導輿論導向的社會責任感，杜絕單純為了博得銷售量或者點擊率而扭曲醫療事件本身的報道。因為媒體的正確導向是維護好醫患關系的重要保障[6],一味強化患者是弱勢群體的理念只會讓事件本身偏離科學、偏離事實。對于媒體不利醫療機構的報道，醫院應采取積極應對的態度，重視與媒體的溝通，提高責任意識。

2.3重視心理護理及健康教育慢性病患者，由于病情遷延不愈，需反復住院治療，對主治醫師和護理人員有了相對固定的醫患關系。長時間的接觸，彼此可能建立了融洽、信任的醫患感情，加之患者在心理上已接受病情的發展后果，這種表面上的樂觀最易讓醫護人員忽視其真實的內心感受。因此，醫護人員要有敏銳的心理觀察能力，重視并加強護士心理能力培訓，及時發現及應對患者自殺[7]。在平時的護理工作中，運用心理傾訴、情緒宣泄、音樂放松、沙盤游戲等多種心理干預手段，進行針對性疏導，鼓勵幫助患者克服焦慮、憂郁等不良心理狀態，降低孤獨寂寞感，提高患者心理水平，建立其樂觀向上的積極治療心態[8]。

3　討　論

RCA分析法的運用讓管理者在事件發生后，不再著重追究“誰”犯了錯誤，去懲罰當事者以起到教育警示作用，而是協助找出根本原因所在，并采取正確的措施加以完善，作為今后護理安全工作的指導，有利于建立完善的護理體系。在RCA的實施中，往往涉及多學科領域人員參與，間接加強了醫護人員的溝通與互動，使醫護人員之間的信任感增加，對如何防范護理不良事件，集思廣益，提升護理質量起著重要的作用，是營造安全文化的過程之一，可以進一步有效推廣。

[1]葛鳳英.根本原因分析(RCA)在護理不良事件分析中的臨床應用研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2012，20(10)：1669-1670.

[2]雷金娟.魚骨圖分析法在護理不良事件中的應用[J].中國醫藥指南，2013，11(17):303-304.

[3]Horowitz LM,Snyder D.Ludi Ask suicide-Screening questions to everyone in medicalsettings:theas Qem Quality Improvement Project[J].Psychosoma,2013，54(3):239-247.

[4]李健良，俞國良.自殺行為的人際關系理論：研究與臨床應用[J].中國臨床心理學雜志,2014，22(1)：126-131.

[5]尹敏，李小麟.國內外自殺評估的研究進展[J].華西醫學,2013，28(11)：1803-1805.

[6]位珍珍，張淑萍，段紅梅.我國醫患關系緊張的原因及對策分析[J].中國醫學倫理學,2015,28(6):937-939.

[7]朱秀琴，陸麗娟，余媛.根本原因分析法在綜合醫院住院患者自殺事件預防中的運用[J].護理管理雜志,2015，15(8)：594-608.

[8]李杞瑩.心理護理對社區慢性病患者的作用分析[J].中外醫學研究,2015，13(3)：81-82.

(本文編輯劉學英)

Application of RCA analysis in inpatient suicides

XU Xue-yuan,TANG Li-hua

(Zhongxiang People’s Hospital,Zhongxiang431900)

Objective:To explore the reasons, prevention and intervention measures of inpatient suicides.Methods:Conducted investigation on 6 inpatient suicides of a certain hospital from January 2014 to December 2015, adopted RCA analysis method, analyzed the submitted information and medical record information of patient suicides, analyzed proximate causes and root causes with fishbone diagram and made corresponding measures.Results:Insufficient risk assessment on suicides, news media’s negative reports on dispute handling of medical institutions and patients’ negative emotions aroused by the reports as well as non-in-depth mental health education were root causes resulting in patient suicides.Conclusion:Relevant measures of hospitals’ improvement of relevant management system, establishment of psychological assessment system on patients with high suicide risk and media’s correct guidance shall be taken to prevent inpatient suicides to guarantee nursing safety.

Suicide;Root causes analysis;Risk assessment;Nursing safety

431900鐘祥市湖北省鐘祥市人民醫院心血管內科

2016-01-19)

許雪媛：女，本科,主管護師