集束化護理對預(yù)防ICU患者PICC并發(fā)癥及非計劃性拔管的效果觀察

李璐柳　王建寧　吳　利　江　榕　鄒　帆

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集束化護理對預(yù)防ICU患者PICC并發(fā)癥及非計劃性拔管的效果觀察

李璐柳王建寧吳利江榕鄒帆

目的：探討集束化護理對預(yù)防ICU患者PICC并發(fā)癥非計劃性拔管的效果。方法：將2013年7月～2014年6月未開展集束化護理干預(yù)的ICU患者82例作為對照組，實施常規(guī)護理；選擇2014年7月～2015年6月開展集束化護理干預(yù)策略的ICU患者87例作為試驗組。比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生、置管情況及留置時間。結(jié)果：試驗組并發(fā)癥發(fā)生均少于對照組(P<0.05)，且堵管及非計劃性拔管發(fā)生率少于對照組(P<0.05)，留置時間長于對照組(P<0.05)。結(jié)論：集束化護理干預(yù)能有效減少PICC并發(fā)癥及非計劃性拔管的發(fā)生，延長管道留置時間，滿足ICU危重患者治療需要。

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管；并發(fā)癥；非計劃性拔管；效果

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.056

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是由外周靜脈穿刺插管, 并使其尖端定位于上腔靜脈的深靜脈導(dǎo)管置入方法，因其能充分滿足危重患者大量的液體輸注、血管活性藥物使用、中心靜脈壓監(jiān)測、營養(yǎng)支持等治療要求而在重癥監(jiān)護病房(ICU)廣泛使用[1]。但是，PICC導(dǎo)管的長期留置可能引起并發(fā)癥，如導(dǎo)管阻塞、機械性靜脈炎、感染、血栓形成等[2]，還易發(fā)生導(dǎo)管脫出或縮進、導(dǎo)管尖端異位等情況均可導(dǎo)致非計劃性拔管的發(fā)生。集束化干預(yù)策略是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施，用來處理某種難治的臨床疾患[3]。PICC非計劃性拔管的集束化干預(yù)對策就是指執(zhí)行一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施，以預(yù)防置管并發(fā)癥及非計劃性拔管的發(fā)生。我科針對非計劃拔管的相關(guān)因素制定了針對性的集束化干預(yù)對策，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年7月～2014年6月成功PICC置管患者82例作為對照組，其中男42例，女40例；年齡18～86歲，平均(59.04±3.23)歲；腦血管疾病8例，肺部感染、ARDS類疾病14例，食管癌2例，冠心病、心力衰竭類疾病9例，胃腸道術(shù)后6例，腎、膀胱術(shù)后5例，子宮切除術(shù)后4例，卵巢癌2例，骨折、多發(fā)性外傷14例，血液病5例，多臟器衰竭9例，休克4例；導(dǎo)管留置時間1～124 d。將2014年7月～2015年6月成功PICC置管患者87例作為試驗組，其中男46例，女41例；年齡21～93歲，平均(61.22±2.75)歲；腦血管疾病11例，肺部感染、ARDS類疾病13例，冠心病、心力衰竭類疾病12例，乳腺癌術(shù)后3例，胃腸道術(shù)后4例，胰腺癌2例，腎、膀胱術(shù)后7例，血液病6例，子宮切除術(shù)后3例，骨折、多發(fā)性外傷16例，多臟器衰竭7例，休克3例；導(dǎo)管留置時間1～302 d。兩組患者在性別、年齡、疾病構(gòu)成等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組選用三向瓣膜式PICC導(dǎo)管(5Fr導(dǎo)管)，實施置管者為具有PICC 穿刺資質(zhì)且擁有豐富置管經(jīng)驗的專科護士，參照PICC實踐指南使用標(biāo)準(zhǔn)方法在超聲引導(dǎo)下進行穿刺置管。對照組患者穿刺置管后按照常規(guī)護理，以對癥處理為主。干預(yù)組血管監(jiān)測由專人使用血管彩超(MicroMaxx便攜式) 行掃描檢查。在臨床工作中對所選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行集束干預(yù)對策：(1)合理安排藥物輸注順序，及時更換液體，維持24 h持續(xù)輸液。(2)正確沖封管，沖管液為生理鹽水，液量為10～20 ml；封管液為肝素液，濃度為10～100 U/ml，液量為10～15 ml/次，剩余0.5 ml時邊推邊退，以形成正壓，力度逐漸減小。(3)密切觀察患者的意識狀態(tài)以及全身情況，妥善固定導(dǎo)管，避免患者術(shù)側(cè)肢體劇烈活動牽拉、折疊管道。妥善固定導(dǎo)管，保持導(dǎo)管通暢。(4)觀察是否有血栓形成，及時備好溶栓藥物。①觀察患者術(shù)側(cè)肢體是否有疼痛、腫脹、皮溫增高、硬結(jié)、皮膚紫紅改變或感覺異常等靜脈血栓疑似臨床癥狀。②使用彩色多普勒超聲監(jiān)測術(shù)側(cè)靜脈，若發(fā)現(xiàn)有血栓前狀態(tài)或血栓已形成，則立即使用肝素鈉溶栓。監(jiān)測頻率：術(shù)后第1周內(nèi)每2日監(jiān)測1次，以后每周1次，直至出院。若出現(xiàn)相關(guān)陽性體征，則立即行超聲監(jiān)測。超聲監(jiān)測方法：患者檢查時采取仰臥位，依次檢查導(dǎo)管側(cè)鎖骨下靜脈、腋靜脈、肱靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈以及上臂淺靜脈，必要時檢查導(dǎo)管側(cè)頸內(nèi)靜脈。探頭縱切與橫切相結(jié)合，觀察管腔內(nèi)導(dǎo)管的位置、狀態(tài)，血管壁是否光滑。如有血栓形成，觀察血栓大小、形態(tài)、與管壁關(guān)系，特別注意觀察管腔內(nèi)壁與血栓的關(guān)系，及血栓周圍血管是否有側(cè)枝循環(huán)形成。檢查過程中，可囑患者做乏氏動作(關(guān)閉聲門，用力呼氣)后顯示血流充盈情況，不要擠壓栓塞段血管，防止血栓脫落。(5)每日觀察置管手臂情況，術(shù)側(cè)上肢腫脹、上臂圍增加2 cm以上、疼痛、皮膚溫度增高、皮膚顏色發(fā)紺為陽性體征。使用超聲判斷是否發(fā)生靜脈炎，若靜脈內(nèi)膜部分或者彌漫性增厚、毛糙，回聲增強，則為陽性，監(jiān)測頻率同血栓監(jiān)測頻率。(6)定期使用超聲監(jiān)測導(dǎo)管尖端的位置，特別注意導(dǎo)管是否誤入頸靜脈，監(jiān)測頻率同血栓監(jiān)測頻率。(7)穿刺點處使用水膠體敷料(康惠爾透明貼)，每7 d更換1次。滲血較多者選用紗布敷料，術(shù)后24 h更換1次，滲血減少(<0.3 ml)以后每周2次，滲血停止后改用水膠體敷料。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況(導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、靜脈炎、血栓、穿刺點感染)、置管情況及留置時間。(1)靜脈炎超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。靜脈內(nèi)膜部分或者彌漫性增厚、毛糙，回聲增強。(2)靜脈血栓超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。管腔不能被壓癟，管腔內(nèi)實性回聲，血流信號充盈缺損。(3)堵管判定標(biāo)準(zhǔn)[6]。同一種輸液器，完全開放輸液夾，滴注速度50滴/min以上為完全通暢，20～50滴/min為不全堵塞，20滴/min以下且回抽阻力大、無回血為完全堵塞。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表1)

表1　兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較　例(%)

2.2兩組患者置管情況及留置時間比較(表2，表3)

表2　兩組患者置管情況比較　例(%)

表3　兩組患者PICC留置時間比較

3　討　論

PICC導(dǎo)管堵塞易導(dǎo)致非計劃性拔管的發(fā)生，PICC堵管除有血管、藥物等因素外，有相當(dāng)部分的原因與護理操作不當(dāng)有關(guān)[7]，規(guī)范護士操作可有效減少重復(fù)穿刺、藥物使用不當(dāng)及管路移位等對血管的損傷。本組干預(yù)實施前，對我科護士進行了嚴(yán)格的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：(1)將PICC置管操作和導(dǎo)管維護指南轉(zhuǎn)化為具體實踐，提高護士技術(shù)水平，如正確置管、沖封管、輸液及更換液體、妥善固定導(dǎo)管。(2)要求護士學(xué)習(xí)、掌握藥物的配伍禁忌并考核。(3)要求護士掌握重癥患者病情以及置管并發(fā)癥的臨床觀察，對于預(yù)防感染和溶栓的原理與操作進行強化訓(xùn)練。護士是實施各項干預(yù)措施的主體，規(guī)范的操作，實時的病情觀察，保證了集束化護理的質(zhì)量，預(yù)防非計劃性拔管的發(fā)生。

定期超聲監(jiān)測可早期發(fā)現(xiàn)血栓及觀察血栓前狀態(tài)，及時溶栓治療可預(yù)防非計劃性拔管的發(fā)生，對局部血管條件差的患者, 超聲引導(dǎo)具有實時、直觀、動態(tài)、可重復(fù)檢測的優(yōu)點[8]。重癥患者病情復(fù)雜、治療特殊、血管條件較差，使用超聲進行血管監(jiān)測勢在必行。血管監(jiān)測追蹤的起點為患者置管當(dāng)日，終點為拔管或出院日期。即使患者轉(zhuǎn)入普通病房，只要還保留PICC管路，PICC小組成員便持續(xù)超聲跟蹤監(jiān)測其血管和導(dǎo)管情況。本次干預(yù)的87例患者中，運用超聲準(zhǔn)確判斷出5例靜脈血栓，2例靜脈炎以及1例導(dǎo)管尖端異位，發(fā)現(xiàn)情況后立即報告醫(yī)師，并遵醫(yī)囑給予患者抗生素、溶栓治療，導(dǎo)管誤入頸內(nèi)時調(diào)整導(dǎo)管尖端位置，延長了管路留置時間。

做好PICC置管后穿刺點及其周圍皮膚的觀察與維護可有效延長留置時間，提高患者舒適度，減少了因穿刺點感染與疼痛而產(chǎn)生的非計劃性拔管。本研究通過回顧對照組的臨床資料，得出重癥患者抵抗力差、管路對穿刺點皮膚反復(fù)摩擦、消毒不徹底、敷料選擇不當(dāng)或未及時更換均為導(dǎo)致穿刺點感染發(fā)生的高危因素。故針對穿刺點集束化干預(yù)的重點是規(guī)范消毒、敷料的選擇(如使用水膠體敷料可有效預(yù)防穿刺點炎性肉芽腫形成)以及定期更換敷料。實施該項措施后，穿刺點感染率降低，患者舒適度提高。

集束化護理是提高醫(yī)療質(zhì)量和患者結(jié)局的一種結(jié)構(gòu)化方法[9]，而PICC置管的集束化應(yīng)對策略能提高導(dǎo)管的利用率，達到效益最大化，滿足ICU危重患者的特殊治療需要。實施集束化護理干預(yù)對策，使護士更加準(zhǔn)確地觀察置管靜脈的情況、管路情況以及穿刺點的狀態(tài)；規(guī)范的護理及檢查操作可以預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染和藥物性堵管的發(fā)生；細致的臨床觀察和準(zhǔn)確的血管監(jiān)測能夠有效預(yù)防和應(yīng)對機械性靜脈炎、血栓等并發(fā)癥。通過干預(yù)延長了管理留置時間，減少了非計劃性拔管的發(fā)生。在重癥患者PICC導(dǎo)管的維護過程中，要對患者連續(xù)執(zhí)行集束干預(yù)對策的每一項措施，避免間斷執(zhí)行或有選擇的執(zhí)行，只有連續(xù)執(zhí)行才能充分展現(xiàn)集束干預(yù)策略的優(yōu)越性。

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(本文編輯陳景景)

Effect observation of bundle care on preventing ICU patients’ PICC complication and unplanned extubation

LI Lu-liu,WANG Jian-ning,WU Li,et al

(The First Affiliated Hospital of Nanchang University,Nanchang330006)

Objective:To explore the effects of bundle care on preventing ICU patients’ PICC complication and unplanned extubation.Methods:Took 82 ICU patients unconducted with bundle care intervention during July 2013-June 2014 as control group, carried out routine nursing; selected 87 ICU patients conducted with bundle care intervention strategy from July 2014 to June 2015 as experimental group. Compared complication occurrence, catheterization condition and indwelling time of the two groups.Results:Complication occurred less in the experimental group than in the control group (P<0.05),obstruction and unplanned extubation incidence were lower than those of the control group (P<0.05), the indwelling time was longer than that of the control group (P<0.05).Conclusion:Bundle care intervention can effectively reduce PICC complication and unplanned extubation occurrence, prolong catheter’s indwelling time and meet the treatment need of ICU critically ill patients.

Peripherally inserted central catheter;Complication;Unplanned extubation;Effect

330006南昌市南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院護理部

江蘇省教育廳基金項目(12004083)

2015-11-26)

李璐柳：女，碩士，護師