近5年剖宮產指征及剖宮產率的變化分析

陳　冰，高玉萍

(福建省泉州市泉港區婦幼保健院婦產科，福建 泉州 362801)

?

近5年剖宮產指征及剖宮產率的變化分析

陳冰，高玉萍

(福建省泉州市泉港區婦幼保健院婦產科，福建 泉州 362801)

目的分析2011至2015年之間福建省泉州市泉港區婦幼保健院婦產科的剖宮產率及剖宮產指征的變化，分析變化的原因及指導如何進一步有效降低剖宮產率。方法回顧性分析2011至2015之間總分娩例數5 291，總剖宮產1 823例，比較剖宮產率的變化及剖宮產指征的變化。結果2011年至2015年剖宮產率分別為42.02%、42.95%、35.00%、25.43%、26.83%，組間差異無統計學意義(χ2=1.22，P>0.05)，2013年破宮產率較2011年和2012年明顯偏低(χ2值分別為4.13、4.53，均P<0.05)，2014年較2011年至2013年水平均明顯降低(χ2值分別為4.21、4.77、5.12，均P<0.05)，2015年與2014年組間破宮產率比較無明顯差異(χ2=1.02，P>0.05)。至2013年社會因素導致的產程異常和胎兒窘迫比例明顯低于2011年水平(χ2值分別為4.21、7.46，均P<0.05)，2014年及2015年社會因素所占比例明顯回升，較2013年顯著升高(χ2值分別為4.31、4.02，均P<0.05)，社會因素比例總體呈現下降趨勢。2015年水平較2011年水平明顯偏低(χ2值分別為12.64、5.43、7.32、4.94、5.33、5.01，均P<0.05)，而瘢痕子宮、雙胎妊娠、臀位、臍帶繞頸、前置胎盤以及其他等非社會因素比例呈現總體顯著上升趨勢(χ2值分別為6.21、4.67、5.23、4.37、5.83，均P<0.05)。結論近5年來泉州市泉港區婦幼保健院剖宮產率呈現下降趨勢，剖宮產指征構成也出現明顯的改變，對于之后的剖宮產率的進一步控制做出干預方向的指導。

剖宮產率；剖宮產指征；影響因素；變化

[Abstract]Objective To analyze the changes of cesarean delivery rate and cesarean section indications in Maternal and Child Health Care Hospital of Quangang District from 2011 to 2015 as well as their reasons so as to provide guidance for further effective reduce of cesarean delivery rate. Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 5 291 cases of pregnant women including 1 823 cases of cesarean section from 2011 to 2015. Changes of cesarean delivery rate and cesarean section indications were analyzed. Results The cesarean delivery rate was 42.02%, 42.95%, 35.00%, 25.43% and 26.83%, respectively from 2011 to 2015, and there was no significant difference (χ2=1.22,P>0.05). The cesarean delivery rate in 2013 was obviously lower than that in 2011 and 2012 (χ2value was 4.13 and 4.53, respectively, bothP<0.05), and that in 2014 decreased significantly compared to 2011 and 2013 (χ2value was 4.21, 4.77 and 5.12, respectively, allP<0.05). The cesarean delivery rate in 2015 and 2014 was not significantly different (χ2=1.02,P>0.05). The abnormal labor and fetal distress rate caused by social factors in 2013 were significantly lower than in 2011 (χ2value was 4.21 and 7.46, respectively, bothP<0.05). The proportion of social factors in 2014 and 2015 rebounded and was significantly higher than that in 2013 (χ2value was 4.31 and 4.02, respectively, bothP<0.05), and overall proportion of social factors showed a declining trend. And the levels in 2015 were significantly lower than in 2011 (χ2value was 12.64, 5.43, 7.32, 4.94, 5.33 and 5.01, respectively, allP<0.05), while non-social factors such as scar uterus, twin pregnancy, breech, umbilical cord around the neck and others showed a marked increase trend in overall (χ2value was 6.21, 4.67, 5.23, 4.37 and 5.83, respectively, allP<0.05). Conclusion In the last five years, cesarean delivery rate has been reduced year by year, and the indications have changed a lot, which provide guidance for intervention in further control of cesarean delivery rate.

[Key words]cesarean delivery rate；indication for cesarean delivery；influencing factors; change

剖宮產或稱剖腹產，是產科領域中的重要手術，已經成為解決難產和某些產科合并癥，挽救產婦和圍產兒生命的有效手段。然而隨著剖宮產技術的提高，我國的剖宮產率一度居高不下，甚至有的醫院剖宮產率高達60%以上，且社會因素居首要位置[1]。剖宮產率的不斷升高并不降低母兒的分娩風險，相反對母兒的遠期健康可能造成不良影響，世界衛生組織(world health organization，WHO)倡導將剖宮產率控制在15%以下[2]。本文就泉州市泉港區婦幼保健院的5年來剖宮產率發生的改變及剖宮產指征因素的變化進行分析，以期對進一步安全有效降低剖宮產率提供有力依據。研究指出在中國剖宮產率降低到15%短期內并不現實，但是在一定時間內降低到30%是可能達到的[3]。這一說法和我院目前剖宮產所控制達到的26%左右是符合的，現將泉州市泉港區婦幼保健院研究結果總結報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析泉州市泉港區婦幼保健院2011年至2015所有入院分娩的總產婦數5 291例，其中剖宮產1 823例。孕周在35～42周之間，平均孕周39周。年齡16～43之間，平均年齡27.5歲。

1.2方法

回顧性分析5年的分娩例數，比較剖宮產率和剖宮產指征的變化情況，對于同一個病例有2個以上指征的選用第一指征。分析比較剖宮產率改變趨勢，及剖宮產指征變化情況，提出一定干預剖宮產率的措施建議。

1.3統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件對此次所得數據進行分析，計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用卡方檢驗，以P<0.05為有統計學意義。

2結果

2.1各年度剖宮產率變化情況

剖宮產率在2011年為42.02%，2012年42.95%，2013年35.00%，2014年25.43%，2015年26.84%。可以看出2011年及2012年剖宮產率幾乎持平在一個較高的水準，組間差異無統計學意義(χ2=1.22，P>0.05)，在2013年國家提出嚴格控制剖宮產率之后也經過一定的努力可以看出剖宮產率呈現明顯下降趨勢，2013年破宮產率較2011年和2012年明顯偏低(χ2值分別為4.13、4.53，均P<0.05)，在2014年控制在25%左右之后，出現停滯，但較2011年至2013年水平均明顯降低(χ2值分別為4.21、4.77、5.12，均P<0.05)，2015年的剖宮率與2014年幾乎持平，組間破宮產率比較無明顯差異(χ2=1.02，P>0.05)，見表1。

2.2剖宮產指征的變化情況

在未采取措施降低剖宮產之前，我院產程異常(包括產程延長，進入產程后判斷頭盆不稱等)和胎兒窘迫占據最大的比例。社會因素從2011開始逐漸減少，至2013年社會因素導致的產程異常和胎兒窘迫比例明顯低于2011年水平(χ2值分別為4.21、7.46，P<0.05)，2014年及2015年社會因素所占比例明顯回升，較2013年顯著升高(χ2值分別為4.31、4.02，均P<0.05)，社會因素比例總體呈現下降趨勢。2013年疤痕子宮在手術指征中占據的比重逐年增加，而產程異常和胎窘及引產失敗的比例在逐年下降，其他臀位、巨大兒、羊水過少及產科合并癥等無顯著性變化。2011年至2015五年間，產程、胎窘、引產失敗、胎盤早剝、羊水過少以及其他等非社會因素比例呈現總體下降的趨勢，2015年水平較2011年水平明顯偏低(χ2值分別為12.64、5.43、7.32、4.94、5.33、5.01，均P<0.05)，而瘢痕子宮、雙胎妊娠、臀位、臍帶繞頸、前置胎盤以及其他等非社會因素比例呈現總體顯著上升趨勢(χ2值分別為6.21、4.67、5.23、4.37、5.83，均P<0.05)，見表2。

表15年間剖宮產率的變化情況[n(%)]

Table 1Changes of cesarean delivery rate in 5 years[n(%)]

年度分娩總例數總剖宮產率首次剖宮產率2次剖宮產率2011年905398(42.02)362(40.00)36(3.90)2012年1133485(42.95)340(30.00)145(12.79)χ21.224.235.32P>0.05<0.05<0.052013年1009353(35.00)202(20.00)151(14.97)χ2與2011比4.134.104.39P<0.05<0.05<0.05χ2與2012比4.534.323.11P<0.05<0.05>0.052014年1100279(25.43)131(11.91)148(13.45)χ2與2011比4.216.775.31P<0.05<0.05<0.05χ2與2012比4.776.352.12P<0.05<0.05>0.05χ2與2013比5.124.202.00P<0.05<0.05>0.052015年1144307(26.84)140(12.24)167(14.60)χ2與2014比1.023.172.04P>0.05>0.05>0.05

表2　　5年間剖宮產指征改變情況[n(%)]

注：★其他包括高度近視，尖銳濕疣，宮頸術后，妊娠膽汁淤積癥等。

3討論

剖宮產在降低圍產兒死亡中起了重要作用，但是一味剖宮產長遠將產生很大不良影響，有報道稱剖宮產婦的病史率是陰道分娩的2～4倍或者更高，其圍產兒死亡率也高于后者[4]。因此作出一定的積極有效的措施，降低產科的剖宮產率是提高產科質量的關鍵。

3.1 2011至2015年剖宮產率的變化

從以上分析可以得出及2012年剖宮產率幾乎持平在一個較高的水準，在2013年國家提出嚴格控制剖宮產率之后也經過一定的努力可以看出剖宮產率呈現明顯下降趨勢(均P<0.05)，在2014控制在25%左右之后，出現停滯，2015的剖宮率與2014幾乎持平，特別是羊水偏少、臍帶繞頸等非剖宮產明確指征等社會因素而行剖宮產的情況得到一定控制，但因疤痕子宮行再次剖宮產的比例上升，達到一個控制和降低剖宮產率的新的瓶頸。本院剖宮產率變化與其他地區具有相同趨勢，雖然近年來剖宮產率有下降趨勢，但總體而言，近5年間剖宮產率平均水平遠超WHO提出的15%警戒水平，最高水平可達42.95%。因此，期望此次分析能夠為進一步合理有效的降低剖宮產率找到一個方向。

3.2剖宮產相關因素分析

剖宮產是針對高危孕產婦才采取的手術方式，隨著剖宮產技術及麻醉輸液等相關技術的年之前社會因素是我國剖宮產指征的第一位[5]。胎兒宮內窘迫、羊水過少、臍帶繞頸等胎兒因素是剖宮產術的首要指征，也是剖宮產率居高不下的根本所在。此外，營養水平提升帶來的巨大兒發生率升高，也是剖宮產率居高不下的原因之一。但是隨著孕期保健的完善，和孕婦課堂開展對陰道分娩益處的大力宣傳，人們對于剖宮產弊端的認識，在2011年以后社會因素的剖宮產呈現大幅度下降趨勢，我院從2011年以來社會因素剖宮產并不占據高位，也是和產科門診的大力宣傳及醫護人員對于產婦的耐心解釋及產程觀察的到位有很大關系。進一步完善孕期的相關宣教，按照指南要求定期的產前檢查也是繼續保持和減少社會因素剖宮產的主要途徑。

剖宮產中頭盆不稱也是穩居高位的指征之一，因為頭盆不稱受醫師的主觀因素影響，因此被稱為主觀因素剖宮產，又被稱為剖宮產指征的灰色地帶。相關研究指出，二級醫院以此為指征的剖宮產更為突出[6]。本院在2011年至2012年之間該因素剖宮產指征占據大的地位，可見當時對于頭盆不稱的判斷存在較大的主觀性。而進一步提高醫護的產程觀察能力及判斷胎方位，提高助產能力，進一步改善引產催產方法也是降低頭盆不稱產程異常剖宮產的最主要辦法[7]。

胎兒窘迫也是剖宮產指征的前位占據者之一，這與醫生對于胎兒窘迫的診斷的充分認識有很大的相關性，其診斷依賴于醫療器械檢測，技術的進步使這類指征的診斷率得以上升，但同時也導致了假陽性的出現。結合胎心監護的應用，應該把胎兒窘迫的診斷更加合理化，從該分析可以看出，我院的胎兒窘迫為指征的剖宮產有逐年下降，這和醫生自身產科理論及實際水平的提高有很大的相關性。也應繼續提高整個產科醫護人員的知識水平不斷更新，用新的標準來觀察產程和監護胎兒，及時準確的判讀胎窘，避免過度的診斷和治療。

自國際上提出“一次剖宮產，次次剖宮產”的原則后，瘢痕子宮就成為了二次剖宮產的重要指征，同時也是造成剖宮產率增加的另一個重要因素。但通過該次分析可以看到，隨著二胎政策的開放，疤痕子宮已經成為我院剖宮產指征的首位，這和前幾年瘋狂無指征剖宮產有相當大的關系。從我院剖宮產指征變化中可以看出從2014到2015年都體現疤痕子宮剖宮產例數相當多，因此如果繼續想控制剖宮產率，得從疤痕子宮再次妊娠陰道分娩的成功率上去進行努力。

3.3降低剖宮產率的建議措施

首先，繼續減少社會因素剖宮產的發生，加強圍產保健的宣傳。大力在產前做好陰道分娩好處及剖宮產利弊的宣傳，加強圍產期對孕婦及其家屬的宣傳有利于構建良好的知識體系，樹立正確的輿論導向，使大部分孕婦接受該知識并充分認識分娩是個自然過程，使人們認識到剖宮產也有許多對孕婦和胎兒不好的影響，而自然分娩更有益孕婦恢復和嬰兒發展，盡量溝通減少無理由無指征的剖宮產的發生。其次，提高剖宮產術后陰道分娩成功率(vaginal birth after cesarean section，VBAC)，積極推廣剖宮產術后再次妊娠的陰道分娩積極增加疤痕子宮再次妊娠的試產比例，嚴密的母嬰監護下合理的應用產程觀察提高VBAC 的成功率。根據我院兩年來剖宮產幾乎持平不降的情況可以發現若不提高和推廣VBAC想進一步降低剖宮產率就很難[8]。再次，繼續提高醫護人員的技術水平，產科醫護人員的技術水平在提高產科質量中是非常關鍵的，應該組織繼續學習，學習新的產程觀察，給產婦充分的試產機會，合理掌握剖宮產指征，加強圍產期保健，提高產科質量，合理的判斷胎兒窘迫避免過度診斷過度治療帶來的不必要的剖宮產[9]。創造條件進行無痛分娩和導樂式陪伴分娩，有合理的條件去開展無痛分娩，可以降低一部分產婦因為畏懼疼痛而選擇剖宮產，導樂分娩也是將陰道分娩成功率提高的一個輔助的好辦法，盡量的開展可能將有利于進一步的降低我院的剖宮產率[10]。

綜上所述，近5年來我院剖宮產率呈現下降趨勢，目前已經控制在30%以內，這歸結于良好的孕期保健有力的產科宣教，及醫護對于產程觀察的進一步認識和技術提升。但是隨著二胎政策的開放，疤痕子宮為手術指征的剖宮產呈現上升趨勢，因此我們在降低首次剖宮產率的同時要積極開展適宜孕婦的VBAC成功幾率。

[1]崔好勝,李宏田,朱麗萍.1993-2005年中國南方部分地區經產婦剖宮產和孕婦要求剖宮產率變化趨勢[J].北京大學學報(醫學版),2013,45(3):422-426.

[2]徐春慧.剖宮產后子宮瘢痕處妊娠的臨床處理[J].中國實用醫藥,2013,8(18):106-107.

[3]劉銘,段濤.控制剖宮產率的有效措施[J].實用婦產科學雜志,2015,31(4):243-245.

[4]文偉名.無痛分娩的研究進展[J].中國醫學工程,2013,21(5):195-196.

[5]陶艷萍,張步振.5a間剖宮產率影響因素及剖宮產指征變化分析研究[J].昆明醫科大學學報,2015,36(2):106-109.

[6]Lee T,Carpenter M W,Heber W W,etal.Preterm premature rupture of membranes: risks of recurrent complications in the next pregnancy among a population-based sample of gravid women[J]. Am J Obstet Gynecol,2003,188(1):209-213.

[7]Patel D A,Gillespie B,Sobel J D,etal. Risk factors for recurrent vulvovaginal candidiasis in women receiving maintenance antifungal therapy:results of a prospective cohort study[J].Am J Obstet Gynecol,2004,190(3):644-653.

[8]操冬梅,肖梅,管平,等.湖北省婦幼保健院近5年剖宮產率及剖宮產指征的變化分析[J].華中科技大學學報(醫學版),2014,43(4):463-466.

[9]徐冠英.腰硬聯合麻醉無痛分娩對分娩方式的影響[J].中國婦幼健康研究,2012,23(5):632-633.

[10]徐冠英.腰硬聯合麻醉無痛分娩對分娩方式的影響[J].中國婦幼健康研究,2012,23(5):47-48.

[專業責任編輯：韓蓁]

Changes of cesarean section indications and cesarean delivery rate during five years

CHEN Bing, GAO Yu-ping

(Department of Gynecology and Obstetrics, Maternal and Child Health Care Hospital of Quangang District,Fujian Quanzhou 362801, China)

2016-04-18

陳冰(1979 -)，女，主治醫師，碩士，主要從事婦產科臨床工作。

高玉萍，副主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.08.003

R717

A

1673-5293(2016)08-0910-04