從全科醫學發展看全科醫生培養

趙靜如　韓一平

從全科醫學發展看全科醫生培養

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近年來，隨著我國人口老齡化進程的發展和“二胎”政策的開放實施，以個人為中心、以家庭為單位和社區為基礎的醫療保健服務，即全科醫學服務被迫切需要。本文結合歐美等發達國家全科醫學發展史和全科醫生的培養模式，根據我國國情，分析我國全科醫學的發展現狀，明確現階段全科醫生培養方法目標。

醫學；發展；制約因素；全科醫師；培養

全科醫學（General Practice，GP）亦稱為家庭醫學（Family Medicine），起源于18世紀歐美等發達國家，正式成立于20世紀60年代的美國，此后在世界范圍內推廣并發展，逐漸形成獨特的學科體系，目前已成為臨床醫學重要的二級專業學科［1］。在上個世紀80年代，隨著我國經濟的快速發展，在城市化、工業化的影響下，慢性退行性疾病、與生活及行為方式有關的疾病等逐漸成為影響人類健康的主要因素，易造成重大精神、經濟、家庭負擔。近年來，隨著我國人口老齡化進程的發展和“二胎”政策的開放實施，以個人為中心、以家庭為單位和社區為基礎的醫療保健服務，即全科醫學服務［2］被迫切需要。

1　全科醫學產生和發展

1.1通科醫生時代（18世紀中葉至19世紀末）

全科醫學是在通科醫療基礎上發展起來的，19世紀之前的通科醫生提供的通科醫療服務即為全科醫療的前體。

1.2向專科化發展

伴隨著第二次科技革命的發展，物理、化學、生物、解剖等學科迅猛發展，為醫學的發展奠定了基礎，醫療重點開始轉向專科化。這一階段的專科醫療飛速發展，而通科醫療逐漸萎靡。

1.3協調發展階段

專科化醫療在一定程度上解決了諸多專科方面的疑難雜癥，但使占絕大多數的常見疾病的診療過程變得復雜，不可避免地增加了患者的醫療負擔。同時，鮮有專科醫生關注健康人群疾病的預防、健康保健、日常咨詢工作，常見病多發病就診于專科醫院增加了患者的諸多不便，全科醫療與專科醫療的協同工作、共同發展顯得尤為重要。在醫療發展形勢和民眾要求下，在20世紀40～60年代，美國、英國、澳大利亞等國家開始著手于對全科住院醫師的培養。目前為止，全科醫學已經成為臨床醫學的一門二級學科被認可，全科醫療和專科醫療協調發展、共同進步。

2　建立全科醫療的必要性

2.1專科醫療服務質量有所下降

專科化醫療可提供高、精、尖的診斷和治療技術，但隨之而來的是過度檢查、醫藥費用的不斷增高、過度醫療、患者過度集中于專科醫院造成擁堵而使專科醫療服務質量有所下降。

2.2弱勢和特殊群體的需要

近年來，人口老齡化現象不斷加重，加之我國特殊的國情，形成許多“空巢老人”、“留守兒童”，他們是社會相對弱勢和特殊群體，不僅需要關注身體健康，更需要關注心理健康狀況，綜合性醫院的專科醫療無法觸及到每個家庭甚至的情況，這些特殊群體即使意識到身體的不適，可能因自身能力、經濟狀況、實時信息獲取及文化程度等原因不方便到專科醫院就診。這就需要以個人為中心、以家庭為單位和社區為基礎的醫療保健服務［1］與專科醫療相輔相成、互相補充，共同完成社區人群的健康保障。

2.3慢性病患者的需要

隨著人類生活水平的提高，各種心腦血管、代謝性、腫瘤等慢性疾病的發病率逐年升高，此類患者更需要立足于家庭和社區為主的醫療保健服務。

2.4現代醫學模式的發展需要

現代醫學模式已經由生物-醫學模式轉變為生物-心理-社會醫學模式。除了專科醫生的專業診斷技術和治療手段，更需要全科醫生更廣泛的知識和技能。

3　我國全科醫學發展受到制約的因素

我國全科醫學發展雖然取得了長足的進步，但作為新生二級學科，未達到與專科醫療協調發展、更好的服務于廣大人們群眾的目標。專科醫院門庭若市，基層全科診療機構門可羅雀的狀況仍占主流。回顧全科醫學發展史，結合我國全科醫學和全科醫生的實際情況，發展受到制約有以下幾點原因。

3.1國家及政府對全科醫學發展和全科醫生培養的支持力度有待進一步加強

我國是人口大國，老齡化速度快以及“二胎”政策的開放以及人們對健康水平、生活質量的要求應當使我們意識到——務必將疾病預防和健康生活方式宣教與疾病專科治療放在同等重要的地位。目前全科醫生和專科醫生相比有很大差距，這不僅體現在待遇上，沒有健全的全科醫學體制，全科醫生職業進步空間小、缺乏認同感等，同時也導致每年大量全科醫生流失。

3.2各地區發展不平衡

由于我國各地區發展不平衡，全科醫生人員配備、教育培訓模式、雙向轉診機制等有很大差距，國家和政府缺乏完善全科醫師分配、組織管理體系，造成醫療衛生人才分布不平衡，從而使醫療資源分布在沿經濟發展情況分布的基礎上再次擴大。

3.3醫學院校應高素質全科醫學師資儲備不足，全科醫生職業素質參差不齊

全科醫學專業人才尚缺乏，我國要大力推進全科醫學建設，高校全科醫學教育是基石。制定明確教學目標，優化整合教學內容，深入探討教育方法，培養批判性思維能力［3］，與此同時關注人文素質培養，強化質量監控刻不容緩。我國全科醫學指導、帶教老師的選拔及考核制度尚薄弱。全科醫生指導老師的職責范圍尚不明確，缺乏專業師資隊伍，沒有完整考核檔案，全科醫生培養過程中不平衡性及不規范性仍然存在。

3.4社會各階層對全科醫療認識不足

我國全科醫學的發展尚處于初級階段，各方面還很不健全，包括對全科醫生職責范圍的界定欠明確。許多人認為全科醫生的職責是“全面的”，什么都會，什么都可以做的機動崗位。

4　使全科醫生真正成為廣大居民健康的守護者

英國全科醫生Heath曾生動地闡述全科醫學服務與專科服務（醫院服務）的區別：In general practice，patients stay and diseases come and go.In hospitals，disease stay and patients come and go.（全科醫學服務：患者不動，疾病往來；醫院服務：疾病不動，患者往來［4］。WONCA著名專家Dicon教授曾總結道：“任何國家的醫療保健系統若不是以受過良好訓練的全科醫生為基礎，便注定要付出高昂的代價”。Heath醫生和Dicon教授明確強調了全科醫生的基本工作職責和其崗位存在的重要性。從長遠看來，我國應吸取國外的經驗，建立嚴格規范的全科醫生教育和培訓制度，培養切實可為基層廣大居民健康保駕護航的全科醫療團隊，以過硬的醫療技術獲得民眾的信任。全科醫學發展核心是高素質全科人才。如何培養高素質的全科醫生？在國外，要成為全科醫生，首先要完成正規醫學院的本科教育，再經過嚴格的住院醫師培訓，通過統一的全科醫生考試才能正式上崗，從事全科醫學職業后還要不斷進行繼續醫學教育和定期重新認證，這種嚴格的教育使他們擁有和專科醫生一樣的自信和成就感。就個人認識而言，全科醫生培養需要以下支持。

4.1政府加強投入，健全實踐教學基地

政府加強投入，不僅包括財政支持，更重要的是政策和全科基礎設施建設的支持，樹立全民首選全科醫療的觀念。

圖1　英國未來全科醫師培養模式

4.2完善全科醫生培養模式

我國目前全科醫生培養模式主要以轉崗培訓和規范化崗位培訓為主要培訓手段，同時嘗試在部分高校中開辦“5+3”培養模式。培養內容主要包括基礎醫學、全科醫學和臨床實踐技能培養，分為理論授課和臨床實踐技能兩個階段［5］。相比我國全科醫生培養模式，英國全科醫生培養模式更加靈活。針對不同學歷層次做出不同的要求，逐步提升全科醫生的知識廣度和深度。與我國培養模式最大不同是不僅臨床實際操作技能得到提高，同時更加注重人文關懷和基礎研究能力的培養，并且對培訓后的繼續學習、拓寬學識廣度和深度做出了明確的要求。見圖1。

4.3全科醫師應深入學習醫療知識，拓寬知識廣度、挖掘深度

隨著科學技術的不斷發展和信息全球化的趨勢，掌握不斷更新的醫療診斷及治療技術是對所有醫療人員的基本要求。由于全科醫生自身學科的特殊性，需要面臨比專科醫生更加復雜的情況，而這些情況可能是專科知識所無法覆蓋的，這就需要全科醫生不斷進行知識更新和補充，對病情做出準確而且全方位的判斷，為后續治療提供指導性建議。

4.4改善臨床教學方法和教學思維

科學技術高度發展的今天，應用以臨床基本知識為基礎，計算機模擬技術輔助學習、診斷技術應用于臨床研究及教學是大勢所趨。其具有高仿真性、時間便捷性、可調節性、可重復性、可記錄性及可控性等獨特的優點［6］。在英國《Teaching Exchange》中更是大膽提出了戶外學習交流的想法［7-8］，以避免在學習過程中由于特定環境因素及患者因素使學員思維不能得到最大程度的發散。

總之，全科醫學是一門新興的學科，培養社區和基層全科醫師是一種新的教育模式。只有不斷提高全科醫生的臨床技能、提高全科醫生整體素質，才能提供良好的全科醫療服務從而促進全科醫學的進一步發展。

［1］姜春燕，劉力戈，李敏.結合西方國家全科醫學發展史反思我國的全科醫學現狀［J］.臨床和實驗醫學雜志，2012，11（15）：1253-1255.

［2］姜潤生.中國全科醫學的發展歷程與展望［J］.昆明醫科大學學報，2012，33（10）：1-3.

［3］齊殿君，王爽，何旖旎，等.全科醫學以問題為基礎的學習教學法對學生批判性思維能力的培養研究［J］.中國全科醫學，2012，15（7）：784-786.

［4］陳葵，李繼梅，王佳偉，等.循證醫學在血管神經病學教學中的應用［J］.臨床和實驗醫學雜志，2009，8（6）：177-180.

［5］張宇，張東華，薄紅，等.淺談我國全科醫生的培養現狀、問題與對策［J］.繼續醫學教育，2015，29（9）：3-5.

［6］馬維紅.基于模擬技術的全科醫師臨床技能培訓的研究［J］.中國醫藥導報，2011，8（24）：105-106.

［7］D O'Reilly.Outdoor learning for general practitioners［J］.Educ Prim Care，2014，25（1）：57-59.

［8］尹科.全科醫學專業的骨科實踐教學模式改革研究［J］.中國繼續醫學教育，2015，7（25）：13-14.

General Practitioner Training From the Perspective of General Practice Development

ZHAO Jingru1HAN Yiping2Department of Cardiology，The Affiliated Changhai Hospital of the Second Military Medical University，Shanghai 200433，China，2 Respiration Medicine

In recent years，with the development of population aging process and open implementation the "two-child" policy，individualcentered，family unit and community-based health care services，namely，general medical services are urgently needed.Combining training model of general practitioners and development history of general practice in Europe and other developed countries，according to the situation of our country，the development of general practice in our country is analyzed，and the objective of general practitioner training method is defined.

Medical，Development，Constraints，General practitioners，Training

R-1

A

1674-9308（2016）23-0001-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.23.001

1第二軍醫大學附屬長海醫院心內科，上海 200433；2呼吸內科

韓一平，E-mail：yphan2006@163.com