自體冠在上頜前牙區(qū)種植位點拔牙窩修復(fù)保存中作用的臨床評價

吳潤發(fā)，章福保，石連水， 付　從， 張　林，曾永發(fā)

（1.南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔種植科　江西　南昌　330006 ；2.南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院口腔科 江西 南昌 330008）

自體冠在上頜前牙區(qū)種植位點拔牙窩修復(fù)保存中作用的臨床評價

吳潤發(fā)1，章福保2，石連水1， 付從1， 張林1，曾永發(fā)1

（1.南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔種植科江西南昌330006 ；2.南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院口腔科 江西 南昌 330008）

目的：評價單個自體上前牙對種植位點拔牙窩組織的保存效果。方法：將22例需拔除的單個上前牙分兩組。對照組：12例，微創(chuàng)拔牙后自然愈合；實驗組：10例，微創(chuàng)拔牙后利用自體冠即刻修復(fù)，分別記錄拔牙前、拔牙后4個月的拔牙窩近、遠(yuǎn)中牙槽嵴吸收量及紅色美學(xué)評分（PES）。結(jié)果：對照組近、遠(yuǎn)中牙槽嵴吸收量分別是（1.36±0.39）mm、（1.31±0.37）mm，實驗組分別是（0.43±0.16）mm、（0.42±0.27）mm。兩組的近中、遠(yuǎn)中牙槽嵴吸收量有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。對照組拔牙術(shù)前、拔牙術(shù)后4個月的PES分別是10.66±1.43、7.75±1.22，實驗組分別是11.7±1.16、10.4±0.97，兩組拔牙術(shù)前PES無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），拔牙術(shù)后4M PES比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。結(jié)論：自體冠即刻修復(fù)有利于上頜前牙區(qū)種植位點拔牙窩的修復(fù)保存。

種植位點；微創(chuàng)拔牙；自體冠；上頜前牙區(qū)；牙槽嵴；紅色美學(xué)評分

種植位點的保存是為了更好地保持位點的軟硬組織，從而更好地為種植修復(fù)提供條件。很多學(xué)者都致力于研究種植位點的保存技術(shù)，如：微創(chuàng)拔牙術(shù)、骨增量術(shù)、屏障膜技術(shù)、即刻種植、軟組織引導(dǎo)成形術(shù)等［1-3］。本文利用患者拔除的上前牙區(qū)的自體冠，對種植位點的拔牙窩行修復(fù)保存治療，發(fā)現(xiàn)臨床效果理想，現(xiàn)報道如下。

1　資料和方法

1.1病例選擇：選擇2012年-2014年就診于南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院種植科的患者，共22例，其中男性13例，女性9例，年齡19～41歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：無種植牙的系統(tǒng)性禁忌證，上頜前牙區(qū)單顆天然牙無法保留需拔除，且患牙唇側(cè)骨板連續(xù)完整、無牙周炎及超過5mm根尖炎癥區(qū)，鄰牙健康，覆牙合覆蓋關(guān)系無異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：有系統(tǒng)性的慢性疾病、吸煙＞10支/d、夜磨牙、深覆牙合，患牙剩余牙根不足原長度1/2、根尖區(qū)＞5mm暗影區(qū)、唇側(cè)骨板不完整，拔牙術(shù)中意外骨折或斷根。

1.2材料及器械：CBCT（KaVo 3D eXam，卡瓦公司，德國）、微創(chuàng)拔牙器械（Original Luxator，Direta公司，瑞典）、光固化樹脂（Filtek? Z350XT，3M ESPE公司，美國）Z350、纖維帶（Ribbond-thm，瑞邦公司，美國）、樹脂粘結(jié)劑（Adper Single Bond 2，3M ESPE公司，美國）

1.3分組、方法及步驟：用拔除的自體冠為即刻義齒修復(fù)作為實驗組，拔除后無修復(fù)的作為對照組。兩組患者在拔牙術(shù)前拍攝CBCT，并行患牙紅色美學(xué)指數(shù)（Pink esthetic score，PES）評分［4］。對照組：12例，患者在局麻下使用Original Luxator微創(chuàng)拔除患牙，搔刮拔牙創(chuàng)，并以探針檢查唇側(cè)骨板的連續(xù)性，棉卷壓迫止血；實驗組：10例，患者在行對照組同樣操作后，以自體冠作調(diào)磨修形處理，磨除1/2以上牙根，并使斷端呈卵圓形，剩余牙根常位于拔牙窩牙槽嵴頂水平至該水平骨下2mm之間，根管內(nèi)以原根充物或Z350樹脂封閉，穿齦部分與天然牙基本一致，自體冠外形必要時以Z350樹脂修整，以滿足其外觀及粘結(jié)需求，然后以Adper Single Bond 2將ribbond-thm纖維帶加強的自體冠粘結(jié)橋固定在鄰牙上，調(diào)整咬合，使其在任何功能位均無接觸。

1.4評價指標(biāo)：拔牙窩近中、遠(yuǎn)中牙槽骨吸收量通過術(shù)前和術(shù)后的CBCT數(shù)據(jù)進行測量計算，以離拔牙區(qū)最近的天然牙的釉牙骨質(zhì)界為水平面，分別測量拔牙區(qū)的近、遠(yuǎn)中牙槽嵴頂?shù)皆撈矫娴木嚯x，4個月后再次測量該距離，計算得出拔牙區(qū)近中牙槽嵴、遠(yuǎn)中牙槽嵴的骨吸收量。當(dāng)天然牙的釉牙骨質(zhì)界不能清晰確定時，該參考面以最近天然牙的切緣水平面為參考面，測量各值后計算得出拔牙區(qū)牙槽嵴的吸收量。該指標(biāo)評價由同一名在院規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)后進行。

紅色美學(xué)臨床評價：采用Furhauser等提出的軟組織紅色美學(xué)指數(shù)（Pink esthetic score，PES）作為評估標(biāo)準(zhǔn)，該指數(shù)包含7個變量，即：近中齦乳頭、齦緣、遠(yuǎn)中齦乳頭、軟組織形態(tài)、軟組織顏色、軟組織質(zhì)地、牙槽突。每個變量分三級，0代表最差，2代表理想，1介于兩者之間［4］。分別記錄兩組拔牙術(shù)前和拔牙術(shù)后4個月的PES值。該指標(biāo)評價由同一名在院規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)后進行。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理：分別對兩組數(shù)據(jù)的術(shù)前、術(shù)后近、遠(yuǎn)中牙槽嵴吸收量進行t檢驗，對兩組數(shù)據(jù)的術(shù)前、術(shù)后PES得分情況進行t檢驗，檢驗水準(zhǔn)為0.05。

2　結(jié)果

本研究的對照組、實驗組的牙槽嵴吸收量組內(nèi)無統(tǒng)計學(xué)差異，組間有統(tǒng)計學(xué)差異（見表1）。即：對照組近、遠(yuǎn)中牙槽嵴吸收量分別是（1.36±0.39）mm、（1.31±0.37）mm，近、遠(yuǎn)中的牙槽嵴吸收量無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。實驗組近、遠(yuǎn)中牙槽嵴吸收量分別是（0.43±0.16）mm、（0.42±0.27）mm，近、遠(yuǎn)中的牙槽嵴吸收量無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。對照組和實驗組的近中牙槽嵴吸收量、遠(yuǎn)中牙槽嵴吸收量均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

本研究的對照組、實驗組的PES值組內(nèi)有統(tǒng)計學(xué)差異，拔牙術(shù)前的PES值組間無統(tǒng)計學(xué)差異，拔牙術(shù)后4個月的PES值有統(tǒng)計學(xué)差異（見表2）。即：對照組拔牙術(shù)前、拔牙術(shù)后4個月的PES分別是10.66±1.43、7.75±1.22，PES有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。實驗組拔牙術(shù)前、拔牙術(shù)后4個月的PES分別是11.7±1.16、10.4±0.97，PES有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。對照組和實驗組拔牙術(shù)前，PES值無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。對照組和實驗組拔牙術(shù)后4個月，PES值有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。典型病例照片見圖1～4。

表1　4個月后拔牙區(qū)近、遠(yuǎn)中牙槽嵴吸收量　　　　（mm）

表2　紅色美學(xué)評分　　　　　　　　　（PES）

3　討論

種植位點的保存越來越受到學(xué)者們的關(guān)注，本文以利用拔除的自體冠在牙槽窩的愈合過程中，從“修復(fù)保存”出發(fā)，發(fā)現(xiàn)自體冠的應(yīng)用對種植位點的保存提供了另一個思路。自體冠有其獨特優(yōu)勢，生物相容性、美觀性、便捷性、經(jīng)濟性，使其在臨床上可以有效利用。拔除的自體冠經(jīng)過修形、消毒后再復(fù)位于拔牙窩，可很好地支撐拔牙窩的軟硬組織，一定程度上避免了軟硬組織的攣縮、塌陷、吸收。同時自體冠對拔牙創(chuàng)起到較好的封閉作用，比單純的血凝塊的封閉作用更為理想，愈合過程中實驗組的破骨反應(yīng)或許會小些。上述可能是實驗組骨吸收量少的原因，當(dāng)然微創(chuàng)操作、徹底的清創(chuàng)、鄰牙的支撐也是必要基礎(chǔ)［5］。而有些學(xué)者指出［1，6］，即刻種植是減少骨吸收的主要原因，而本實驗并沒有進行即刻種植，所以本課題組并不認(rèn)為即刻種植可減少骨吸收。也有學(xué)者認(rèn)為，即刻功能刺激有利于牙槽嵴的保存［7-8］。或許骨吸收減少的原因就是以微創(chuàng)操作為前提，加之良好的創(chuàng)口封閉才是其真正原因。即刻種植一般一期完成手術(shù)不再行二期手術(shù)，即拔牙的同時會行即刻修復(fù)或者上愈合基臺，如此的拔牙創(chuàng)的封閉和自體冠用于拔牙創(chuàng)的“修復(fù)保存”核心原理一致：保證了良好的封閉。后期的研究中，加大樣本量、設(shè)置即刻種植組、延長觀察時間會更好地論證本課題組的觀點。

圖1　因修復(fù)失敗拔除患牙

圖2　拔除術(shù)后當(dāng)天

圖3　利用自體冠完成位點“修復(fù)保存”

圖4　位點保存4個月后

本研究的22例樣本拔牙原因分別是：外傷根折或冠根折9例，齲壞及不良充填6例，不規(guī)范的樁、冠導(dǎo)致的修復(fù)失敗病例5例，不規(guī)范的根管治療2例。納入實驗組的患者拔除的牙體相對較多，尤其是穿齦部分基本完整，這樣就造成了實驗分組的隨機性不強，客觀上此類研究［1-2，6］很難做到完全隨機，但術(shù)前的PES評分兩組分別是10.66±1.43、11.70±1.16（P＞0.05），并無統(tǒng)計學(xué)意義。而兩組術(shù)前的牙槽骨高度是否有差異，也會影響實驗結(jié)果，但要客觀地評價兩組術(shù)區(qū)術(shù)前的骨高度較為困難，因為評價基線及測量參考點很難確定，這是本實驗的不足之一。但對組內(nèi)行自身術(shù)前、術(shù)后的骨高度減少量的自身對照研究較為客觀，該指標(biāo)可對自體冠在種植位點的修復(fù)保存作用進行評價。

對于術(shù)區(qū)牙槽嵴吸收量這一評價指標(biāo)，課題組是以離拔牙區(qū)最近的天然牙的釉牙骨質(zhì)界為水平面進行測量，該測量基準(zhǔn)面的可重復(fù)性較強、誤差相對較小。但有些患者的釉牙骨質(zhì)界在CBCT上并不能很好地區(qū)分，筆者就選擇最近天然牙的切緣水平面為參考面。這種測量方法較為客觀的計算出了拔牙術(shù)后4個月的牙槽骨吸收量。對照組的術(shù)后4個月的近、遠(yuǎn)中骨吸收量為（1.36±0.39）mm、（1.31±0.37）mm，而實驗組的吸收量較其明顯減少，該結(jié)果進一步支持了本課題組提出的自體冠的“修復(fù)保存”作用給拔牙創(chuàng)以良好的封閉是減少骨吸收的重要原因。當(dāng)然，很多進行即刻種植的研究也得到了類似的實驗結(jié)果［2，6，9-10］。自體冠的“修復(fù)保存”對種植位點的保存作用臨床效果滿意，因此自體冠用于種植的即刻修復(fù)，甚至是種植的永久修復(fù)或許值得嘗試。

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編輯/李陽利

Clinical evaluation of the restoration and preservation of dental implants in the anterior teeth area of the anterior teeth

WU Run-fa1， SHI Lian-shui2， FU Cong1， ZHANG Fu-bao1， ZHANG Lin1， ZENG Yong-fa1
（1.Department of Dental Implant， The affliated Oral Hospital of Nanchang University， Nanchang330006，Jiangxi，China ；2. Department of Stomatology， The Third Affliated Hospital of Nanchang University， anchang 330008，Jiangxi， China）

ObjectiveA evaluation of the effect of using autologous crown of single anterior teeth to preserve soft and hard tissue of implant site socket.Methods22 cases required the removal of individual maxillary anterior teeth， divided into for two groups， the control group 12 cases of minimally invasive extraction of teeth after natural healing. In the experimental group， 10 cases of minimally invasive extraction using autologous crown immediate restoration of missing teeth， to unplug tooth nest of soft and hard tissue restoration and preservation， were recorded before extraction and after extraction extractions of 4m nest near and far in the alveolar ridge absorption amount and pink esthetic score （PES）.ResultsIn the control group， the amount of alveolar ridge absorption was （1.36±0.39）mm， （1.31±0.37）mm. In the experimental group， the absorption of alveolar ridge was （0.43±0.16）mm， （0.42±0.27）mm. In the two groups ， there were signifcant differences in the absorption of alveolar ridge and the distance between the alveolar ridge and the alveolar ridge in the experimental group （P＜0.05）. In control group，the PES of 4M after extraction and tooth extraction were 1.22±1.43 and 7.75±10.66，. The PES of 4M in the experimental group before and after tooth extraction were 11.7±1.16， 10.4±0.97. In the two groups，there was no signifcant difference in PES values before tooth extraction （P＞0.05） and 4M， PES values were statistically different （P＜0.05） after tooth extraction. Conclusion Immediate restoration of autogenous crown is benefcial to the restoration and preservation of dental implants in the anterior teeth region of the upper jaw.

implant site； minimally invasive extraction； autologous crown； anterior teeth area； alveolar ridge； red aesthetics score

R783.4

A

1008-6455（2016）07-0087-03

章福保，主治醫(yī)師；研究方向：口腔修復(fù)學(xué)、口腔材料學(xué)

2016-04-22

2016-06-30