冠心病臨界病變合并糖調節異常介入治療的臨床觀察*

羅秋林，李葉青

(重慶市第三人民醫院心內科　400014)

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·經驗交流·

冠心病臨界病變合并糖調節異常介入治療的臨床觀察*

羅秋林，李葉青△

(重慶市第三人民醫院心內科400014)

目的觀察冠狀動脈臨界病變合并糖調節異常的冠心病患者行介入治療的預后。方法入選51例冠狀動脈臨界病變合并糖調節異常的冠心病患者，根據治療方法不同分為單純藥物治療34例(對照組)和介入治療(藥物+經皮冠狀動脈介入治療)17例(觀察組)，術后隨訪12個月，觀察兩組患者主要臨床癥狀(再發心絞痛、心力衰竭)及主要心血管事件[靶血管再次介入治療、遠期(12個月)生存率]發生情況。結果觀察組再發心絞痛、心力衰竭明顯少于對照組(35.29%vs. 73.53%、11.76%vs. 44.12%，P=0.020、0.030)；而兩組在靶血管再次介入治療以及遠期(12個月)生存率比較，差異無統計學意義(11.76%vs. 26.47%、5.88%vs. 8.82%，P=0.297、1.000)。結論冠心病臨界病變合并糖調節異常介入治療雖可以改善部分臨床癥狀，但不能明顯降低主要心血管事件發生率。

冠心病；預后；臨界病變；糖調節異常；藥物治療；經皮冠狀動脈介入治療

冠心病和糖尿病是當前嚴重影響公共健康的疾病，有研究認為，糖尿病與冠心病是等危癥[1-2]，二者具有類似的病理生理基礎和危險因素，早期治療方案的選擇尤為重要。冠狀動脈臨界病變的冠心病患者在強化藥物治療的基礎上究竟是否需要早期介入治療仍有爭議；糖調節異常為糖尿病的前期，糖調節異常的冠心病風險等同于糖尿病[3]，此階段高血糖對于冠狀動脈的危害即已發生。目前冠心病臨界病變合并糖調節異常介入治療效果尚不明確。因此，本研究通過對冠心病臨界病變合并糖調節異常的患者介入與藥物治療療效的觀察，以期對臨床實踐有一定的指導作用。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月1日至2015年1月1日在本院經冠狀動脈造影證實為冠狀動脈臨界病變的糖調節異常的非急性心肌梗死冠心病患者51例為研究對象，男35例，女16例，年齡45～88歲，平均(66.41±12.64)歲，均接受指南推薦冠心病二級預防藥物治療，臨界病變定義為冠狀動脈狹窄40%～70%，TIMI血流3級；糖代謝異常診斷標準采用1999年WHO診斷標準。分為單純藥物治療34例(對照組)和介入治療(藥物+經皮冠狀動脈介入治療)17例(觀察組)，兩組年齡、性別，以及吸煙、高血壓、高血脂等病史比較，差異無統計學意義(P>0.05)，入院后空腹血糖(FPG)、血脂[總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)]、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2方法單純藥物治療組采用阿司匹林、他汀類藥物治療，無禁忌者均加用β受體阻滯劑和ACE-I/ARB；介入治療組在此基礎上加用氯吡格雷。入院時記錄患者的性別、年齡、既往吸煙史、糖尿病、高血壓、血脂異常史等，住院期間記錄FPG、血脂、2hPG、HbA1c,冠狀動脈病變血管數量、臨界病變血管的狹窄程度、是否對臨界病變冠狀動脈行介入治療等，采用電話及門診隨訪方式隨訪12個月，記錄患者主要臨床癥狀(再發心絞痛、心力衰竭)及主要心血管事件[靶血管再次介入治療、遠期(12個月)生存率]發生情況。

表1　　兩組患者一般情況比較

2　結　　果

2.1兩組患者造影結果比較兩組患者在病變血管數量、類型及血管狹窄程度上,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　　兩組患者冠狀動脈造影結果比較

2.2兩組患者主要事件發生情況比較與對照組比較，觀察組再發心絞痛、心力衰竭明顯降低(73.53%vs. 35.29%、44.12%vs. 11.76%，P=0.020、0.030)；而兩組在靶血管再次介入治療及遠期(12個月)生存率比較差異無統計學意義(26.47%vs. 11.76%、8.82%vs. 5.88%，P=0.297、1.000)。見表3。

表3　　兩組患者主要事件發生情況比較[n(%)]

a:P<0.05，與對照組比較。

3　討　　論

由于冠狀動脈造影已作為診斷冠心病的“金標準”[4]廣泛應用于臨床，因此，冠狀動脈臨界病變的檢出越來越多。冠狀動脈臨界病變是指以冠狀動脈造影直徑法測定的狹窄程度為40%～70%的病變，又稱為“中等程度狹窄”[5]。目前對于臨界病變的冠心病患者是否需要早期介入治療尚無定論，有研究發現，在臨界病變的冠心病中無論是急性冠狀動脈綜合征還是穩定型冠心病，介入治療加藥物治療并不優于單純優化的藥物治療，二者在主要不良心臟事件(不穩定型心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、缺血性靶血管血運重建和死亡)的發生率方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)[6-7]。

有研究報道，介入治療并不能像預期那樣改善冠狀動脈臨界病變預后，反而增加不良事件的發生率[8-9]。但近年也有文獻報告，對有客觀心肌缺血證據的冠狀動脈臨界病變行介入治療不僅可改善患者臨床癥狀而且可有效降低不良心臟事件的發生率[10]。

有研究發現，冠心病伴有糖尿病的概率為23.9%，伴有糖調節異常的概率為35.8%,伴有糖代謝異常的總患病率達59.6%。糖調節異常是血糖介于正常血糖值與確診糖尿病血糖值之間的一種中間狀態，幾乎所有的2型糖尿病患者發病前都要經過這個階段，研究顯示糖調節異常的發病因素中可能有炎癥因素參與，通過胰島素抵抗、氧化應激、凝血纖溶異常等機制損害內皮細胞，導致動脈粥樣硬化[11-12]。

本研究入選51例臨界病變的冠心病合并糖調節異常患者，按治療方案的不同分為對照組與觀察組。隨訪12個月發現，在兩組基線資料基本均衡的情況下，觀察組采用介入治療可以明顯改善心絞痛、心力衰竭等臨床癥狀，其原因可能為：(1)介入治療后，病變冠狀動脈血運較術前恢復，改善缺血心肌能量代謝，從而改善臨床癥狀。(2)研究沒有采取雙盲設計，導致觀察指標可能受醫生及患者主觀影響。同時，本研究還發現觀察組的主要心血管事件[靶血管療再次介入治療及遠期(12個月)生存率]與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，分析其原因可能為：(1)血糖因素。UKPDS研究發現高血糖是增加心絞痛和心肌梗死發生率的獨立危險因素[13]，高血糖對血管內皮損傷貫穿于冠狀動脈硬化的發生及發展過程。介入治療過程中對血管內皮損傷可能增加多種炎性因子釋放，加之血糖因素影響則可能加重一系列病理改變，包括促進平滑肌細胞增殖、脂質沉積、白細胞黏附于血管內膜等，形成不穩定的粥樣硬化斑塊或支架內狹窄。總之，高血糖因素可能抵消介入治療帶來的長期益處。(2)病變因素。冠狀動脈造影在解剖學上評價冠狀動脈狹窄程度的作用已被廣泛認可，但其并不能準確評價心肌缺血程度及斑塊穩定性。而本研究完全根據冠狀動脈造影結果選擇病變靶血管進行介入治療則有可能發生觀察組中冠狀動脈實際病變較對照組嚴重，從而影響評價手術風險及獲益比值的觀察指標的準確性。(3)設計因素。該研究例數較少，觀察時間不夠長也可能影響最終觀察結果。

目前有多種評價冠狀動脈臨界病變的方法，如活動平板試驗(TET)、心肌核素灌注成像(MPI)、心肌血流儲備分數(FFR)、血清標記物、血管內超聲(IVUS)等，對客觀評價心肌缺血程度及斑塊穩定性有所幫助，對臨界病變冠心病患者治療策略的選擇有重要的指導意義[14-16]。

本研究提示，對于臨界病變的冠心病合并糖調節異常患者，介入治療雖可以改善部分臨床癥狀，但未能明顯降低嚴重不良心血管事件發生率，所以臨床實踐中對于此類患者應該綜合分析多種危險因素后，制訂個體化治療方案才是合理的選擇。

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羅秋林(1976-)，主治醫師，在讀碩士，主要從事冠心病介入及臨床研究。△

，E-mail:gungunlyq@126.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.07.034

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1671-8348(2016)07-0966-03

2015-09-15

2015-11-26)