含銀敷料用于59例下肢靜脈潰瘍的效果評價*

郭春蘭,鄧紅艷,席祖洋,趙安珍

(三峽大學第一臨床醫學院/宜昌市中心人民醫院外科門診，湖北宜昌 443003)

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·臨床護理·

含銀敷料用于59例下肢靜脈潰瘍的效果評價*

郭春蘭,鄧紅艷,席祖洋,趙安珍

(三峽大學第一臨床醫學院/宜昌市中心人民醫院外科門診，湖北宜昌 443003)

含銀敷料是近年來用于慢性傷口治療的一種新型抗菌敷料，是利用銀特有的抗菌性將不同形式的銀酌床與敷料內制成的不同種類的銀敷料。敷料中的銀通過抑制細菌、真菌、病毒等多種微生物的繁殖，減輕傷口組織炎性反應而促進傷口的愈合[1-2]，為臨床各種難愈傷口的處理提供了新的思路。目前，隨著含銀敷料種類的增多，在臨床傷口治療中取得了初步效果[3-5]，并發現不同銀敷料對傷口愈合作用也有區別[6]。有研究顯示，含銀敷料對下肢靜脈潰瘍促愈效果不明顯或短期有效[7-8]。這些研究都是以國外為主，國內臨床相應研究較少，并存在研究方法和效果評價不一致等問題。為此，2012年2月至2013年7月，筆者按照英國臨床知識總結指南提出的含銀敷料有控制感染和管理滲液作用，也能用于靜脈潰瘍[9]，本文評價了2種含銀敷料處理59例下肢靜脈潰瘍的效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料納入標準：經臨床醫生診斷為下肢靜脈性潰瘍，因其他原因不能進行手術治療者，潰瘍局部存在蒼白、水腫的肉芽組織和不同程度的感染滲出。排除標準：病理檢查提示惡性潰瘍、嚴重的心肺肝腎疾病、全身感染、銀過敏或依從性差不配合者。共入選59例患者，其中，男32例，女27例，年齡(67.78±13.45)歲。潰瘍持續時間(63.50±19.73)d。潰瘍面積(12.55±6.84)cm2，潰瘍周圍皮膚出現浸漬、紅斑、色素沉著等狀況。共有潰瘍65處，患肢62條，左下肢27條，右下肢35條。傷口愈合計分(15.34±7.37)分。中等滲出31例，重度滲出28例。兩組患者的性別、年齡、潰瘍嚴重程度等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究獲得醫院倫理委員會授權批準。

1.2方法

1.2.1含銀敷料的選擇與分組依據敷料特性和本研究的目的選擇具有代表性的進口和國產2種銀敷料進行對照觀察，其成分比較：銀離子藻酸鹽敷料是丹麥康樂保公司提供，由高聚藻酸鈣纖維、羧甲基纖維素鈉和0.6%的銀磷酸鋯鹽絡合物組成；納米銀抗菌敷料是深圳愛杰特公司提供，由粒徑4～8 nm的納米銀附著于醫用脫脂紗布制成，銀的含量大于其質量的0.4%。按首次換藥的先后順序分配到觀察組(n=30)和對照組(n=29)，觀察組采用銀離子藻酸鹽抗菌敷料處理，對照組采用納米銀抗菌敷料處理。

1.2.2制訂銀敷料臨床治療觀察記錄表根據傷口愈合世界聯盟(WUWHS)建議和美國壓瘡愈合計分(PUSH)采用的傷口處理效果評價指標，結合本研究的目的，制訂臨床觀察記錄表。記錄內容：(1)潰瘍面積及深度；(2)潰瘍表現(組織類型)：肉芽和上皮、結痂、壞死、纖維膜；(3)潰瘍疼痛、氣味和滲出；(4)潰瘍周圍皮膚狀況：正常、浸漬、濕疹(干燥)、紅斑等。

表1　　兩組患者一般資料及基本情況比較

1.2.3潰瘍局部處理兩組患者處理前按照觀察內容對潰瘍進行評估并記錄。根據評估結果采用統一的聯合清創清除傷口床的壞死組織后，分組使用含銀敷料局部處理。觀察組使用銀離子藻酸鹽抗菌敷料：潰瘍表淺，直接使用片狀的敷料覆蓋，潰瘍基底部較深或有潛行時，選用填充條松散、平整地填塞。注意敷料不要堆積在潰瘍邊緣，以便于藻酸鹽纖維形成適合創面大小的濕潤環境。對照組使用納米銀抗菌敷料：根據潰瘍大小、滲液多少裁剪后直接使用或用注射用水濕潤后填塞。兩組患者外層敷料選擇非密閉型敷料干紗布固定，3～5 d更換敷料，并配合彈力繃帶加壓治療。每次處理時按照觀察內容評估、記錄潰瘍情況。待創面感染控制、滲液減少，創面基底出現紅色新鮮肉芽組織后，按標準的濕性療法處理：基底有一定深度的傷口選用糊狀水膠體敷料，淺平滲液少的傷口選用片狀水膠體敷料或泡沫敷料，5～7 d更換敷料，直至創面上皮組織完全覆蓋。在整個治療期間對患者進行健康指導，指導患者進行規律性地行走和體育鍛煉，最好經常踮起腳行走以促進下肢血液循環，戒煙，避免小腿受傷，潰瘍愈合后建議長期穿彈力襪防止潰瘍復發。

1.2.4觀察指標及方法觀察指標包括傷口愈合計分、生活質量相關指標和潰瘍周圍皮膚改善狀況。觀察時間為30 d。觀察方法：采用近年來常用于客觀評價慢性傷口治療效果的PUSH計分表對潰瘍處理10、20、30 d時進行傷口愈合計分，由傷口面積、滲液量和組織類型3項計分的總和用于判斷治療效果，總分下降為有效，總分上升為惡化，總分無變化為無效[10]。生活質量相關指標：采用4分法評價傷口氣味，無、一點、中等、很明顯，每次揭除敷料時評價并記錄消除時間；采用4分法評價滲出的處理效果，很好、好、一般、差，觀察滲漏是否為更換敷料的主要原因；采用視覺模擬評分法評估并記錄每次更換銀離子敷料時和二次更換敷料間疼痛計分，取其平均值。潰瘍周圍皮膚改善狀況：正常、浸漬、濕疹(干燥)、紅斑等情況，改善率=(總人數-不良反應發生人數)∕總人數×100%。

2　結　　果

兩組患者主要試驗結果比較，見表2。

表2　　兩組患者主要試驗結果比較

3　討　　論

3.1含銀敷料對潰瘍傷口愈合計分的影響及其促進愈合的作用本研究采用開放對照的前瞻性設計方案，對59例下肢靜脈性潰瘍患者采用銀離子藻酸鹽和納米銀抗菌敷料處理，研究結果顯示，兩組患者在治療10、20、30 d時PUSH計分隨著治療時間延長而下降，均較初診時下降明顯，說明2種含銀敷料均能促進下肢靜脈潰瘍的愈合，與文獻報道的一致[2-3，8]。含銀敷料在控制感染的同時強化傷口的上皮化過程，并通過金屬蛋白酶的作用起到消炎作用，進而改善傷口床的表現，使傷口愈合進展良好。但觀察組的療效更佳，這可能與銀敷料的成分有關，觀察組使用的銀離子藻酸鹽敷料的載體是藻酸鈣和羧甲基纖維素鈉，具有強大的快速吸收性和鎖水功能，將創面滲液及微生物吸進敷料并通過移除敷料而去除，有效管理滲液，最大限度地降低傷口及周圍皮膚浸漬、變軟等不良風險；吸收滲液后形成凝膠能提供濕性環境,刺激局部血管增生、促進肉芽組織生長而加速傷口愈合。對照組的納米銀敷料通過持續對傷口釋放大量的銀離子而發揮較強的抗菌作用，對傷口滲液吸收有限，因此，滲漏成為傷口更換敷料的主要原因而增加換藥次數。傷口愈合計分是壓瘡治療效果的量化指標，后擴展用于慢性傷口療效評價[10]，由傷口面積、滲液量和組織類型3項計分組成。面積變化代表了傷口縮小或擴大，滲液量代表了傷口有無感染和感染控制情況，組織類型的變化直接反映組織生長情況，三者之間互相聯系，即滲液量減少、組織生長良好，面積就明顯縮小，能綜合客觀地反映潰瘍傷口組織生長情況，值得臨床推廣使用。本研究結果提示，2種含銀敷料均能降低潰瘍傷口愈合計分，促進下肢靜脈潰瘍的愈合，在臨床使用中，應通過傷口評估并結合患者意愿使用含銀敷料，達到經濟有效的治療結果。

3.2含銀敷料對患者生活質量的影響患者的生活質量是預后研究的重要方面。在下肢靜脈潰瘍患者，許多因素如滲漏、異味、皮膚問題、疼痛、活動受限、頻繁更換敷料等都有不良反應，尤其是異味可以加重患者心理負擔，影響日常生活，兩組患者治療10、20、30 d時，潰瘍周圍皮膚不良反應都明顯減少，傷口疼痛、異味及滲漏也較初診時得到有效改善，但觀察組較對照組獲得更好的改善。觀察組異味消除快可能與敷料持續釋放銀離子的特性和快速吸收滲液有關；潰瘍滲出較多而未能及時處理會污染患者衣物，造成患者窘迫和外出活動減少，是患者及陪護的主要心理問題。觀察組患者因敷料特性其控制滲出效果佳而減少了敷料更換次數。疼痛是影響患者生活質量的一項重要指標，觀察組患者無論在敷料使用期間還是更換時疼痛評分均較對照組低1～2分，這與敷料中的藻酸鹽吸收滲液形成凝膠不粘連創面有關。而對照組患者采用的納米銀敷料由于對滲液吸收有限，容易粘連創面，不易去除，在滲漏、異味、疼痛等方面改善較觀察組差。本研究結果顯示，2種含銀敷料均能有效改善下肢靜脈潰瘍患者的生活質量，但銀離子藻酸鹽敷料對潰瘍感染滲出較重的處理會更優越。

3.3本研究的局限性和不足本研究證實了含銀敷料治療下肢靜脈潰瘍的有效性，進一步明確了不同銀敷料間促愈合作用的差異。本研究僅以下肢靜脈潰瘍為研究對象，未對不同病因引起的慢性傷口(如壓瘡、放射性潰瘍、糖尿病足等)進行研究，也未設傳統敷料對照組，研究數據雖然為客觀測量結果，但方法的精確性還有待提高。因此，得出的結果有一定的局限性，含銀敷料在各種不同慢性傷口治療中的有效性還需要通過大規模的臨床研究來進一步證實。

[1]Amin RM,Mohamed MB,Ramadan MA,et al.Rapid and sensitive microplate assay for screening the effect of Silver and Gold nanoparticles on bacteria[J].Nanomedicine (Lond),2009,4(6):637-643.

[2]Esteban-Tejeda L,Malpartida F,Esteban-Cubillo A,et al.The antibacterial and antifungal activity of a soda-lime glass containing Silver nanoparticles[J].Nanotechnology,2009,20(8):85-103.

[3]Sibbald RG,Contreras-Ruiz J,Coutts P,et al.Bacteriology,inflammation,and healing:a study of nanocrystalline Silver dressings in chronic venous leg ulcers[J].Adv Skin Wound Care,2007,20(10):549-558.

[4]付向陽，郭春蘭．納米銀抗菌敷料在糖尿病并發淺表膿腫切開引流傷口換藥中的應用[J]．中華醫院感染學雜志，2011，21(9)：1818-1819．

[5]郭春蘭，鄧紅艷，賀莉，等．銀離子藻酸鹽抗菌敷料治療延遲愈合傷口的療效[J]．廣東醫學，2014，35(8)：1296-1298．

[6]Karlsmark T,Agerslev RH,Bendz SH，et al.Clinical performance of a new silver dressing,Contreet Foam,for chronic exuding leg ulcers[J].J Wound Care,2003,12(9):351-354.

[7]White R,Cutting K,Ousey K,et al.Randomized controlled trial and cost-effectiveness analysis of silver-donating antimicrobial dressings for venous leg ulcers (VULCAN trial) [J].Br J Surg,2010,97(3):459-460.

[8]Carter MJ,Tingley-Kelley K,Warriner RA.Silver treatments and silver-impregnated dressings for the healing of leg wounds and ulcers:a systematic review and meta-analysis[J].J Am Acad Dermatol,2010,63(4):668-679.

[9]Woodward M.Silver dressing in wound healing:what is the evidence?[J].Primary Intention,2005,13(4):153-160.

[10]Gardner SE,Frantz RA,Bergquist S,et al.A prospective study of the pressure ulcer scale for healing (PUSH)[J].J Gerontol A Biol Sci Med Sci,2005,60(1):93-97.

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.07.049

湖北宜昌市衛生科技基金資助項目(A14301-07)。作者簡介：郭春蘭(1968-)，副主任護師，本科，主要從事臨床慢性傷口護理與研究。

R473.6 [文獻標識碼]C

1671-8348(2016)07-0999-03

2015-09-22

2015-11-10)