英美按績效付費對我國社區衛生服務機構績效考核的啟示

張 力，蒲 川，成秋嫻，李 儀，蔣易芬

?

·中國全科醫療/社區衛生服務工作研究·

英美按績效付費對我國社區衛生服務機構績效考核的啟示

張 力，蒲 川，成秋嫻，李 儀，蔣易芬

建立科學、有效的績效考核體系可以提高社區衛生服務機構的服務質量、規范服務行為。本文總結了英美兩國按績效付費(pay-for-performance，P4P)的實施情況、我國社區衛生服務機構績效考核的現狀及問題，并提出英美P4P對我國社區衛生服務機構績效考核的啟示，以期為我國社區衛生服務機構績效考核的制定、實施和反饋提供參考。

社區衛生服務機構；績效考核；按績效付費

張力，蒲川，成秋嫻，等.英美按績效付費對我國社區衛生服務機構績效考核的啟示[J].中國全科醫學，2016，19(25)：3019-3022.[www.chinagp.net]

ZHANG L,PU C,CHENG Q X,et al.Pay-for-performance in UK and the United States and its implications for performance appraisal of community health service institutions in China[J].Chinese General Practice，2016，19(25)：3019-3022.

社區衛生服務機構作為新型城市醫療衛生服務體系的基礎，在現行醫療體制下發揮著重要的作用。績效管理是一種有效的人力資源開發手段，即通過充分開發和利用每個成員的資源來提高組織的整體績效[1]。我國從2009年開始實行社區衛生服務機構績效考核，取得了一定的成效。本文對英美兩國按績效付費(pay-for-performance，P4P)的實施情況和經驗進行了總結，旨在為我國社區衛生服務機構績效考核的實施提供參考。

1　英美P4P的實施情況

1.1英國P4P的實施情況質量與結果框架(quality and outcomes framework，QOF)是國際上最大的P4P項目。2004年，英國國民健康保險制度(national health service，NHS)開始在全科診所組織實施QOF。QOF實施初期，有超過8 000家全科診所參與其中，覆蓋了大約5 400萬注冊患者。國家健康與臨床卓越研究院(national institute for health and clinical excellence，NICE)在QOF指標選取的過程中發揮了重要作用，NICE下屬的QOF咨詢委員會負責質量改進程序、審查臨床和健康改善指標、開發新指標[2]。初期包括146個質量指標，總計1 050分[3]。比如每15個月全科醫師都要對哮喘患者進行臨床回訪，從而獲得相應分數。2015年度，經過多次修改和調整，現僅有臨床和公共衛生兩個領域的81個指標，總計559分。臨床領域包含19個臨床項目，69個指標，總計435分；公共衛生領域包含6個公共衛生項目，12個指標，總計124分[4]。全科診所和全科醫師對于績效考核中的激勵措施反應靈敏，能夠根據變化對服務行為進行相應的調整。疾病登記體系(disease registers)與全科服務數據提取系統(general practice extraction service，GPES)的信息化手段保證了QOF的順利實施。

2006年的一項研究顯示，全科醫師能夠獲得大部分的得分[3]。HERCK等[5]的研究發現，QOF能有效解決全科醫師所關心的問題，比如縮短全人醫療照護、連續護理的時間。但是缺乏持續進步，即往往第1年實施效果最佳，之后便趨于穩定。ALSHAMSAN等[6]指出，在引入QOF后，相對于男性、年輕患者及白種人而言，婦女、年老患者及少數民族地區居民健康護理的公平性較差。

1.2美國P4P的實施情況美國率先發起并應用P4P項目，其原則為強調自愿加入、數據精確、正面激勵及加強醫患溝通[7]。針對考核對象的不同，美國存在著多樣的P4P項目。例如面向全醫院的飛躍集團醫院獎勵項目(leapfrog hospital rewards program)，面向健康服務計劃的國家衛生事業聯盟評估項目等[8]。考核指標通常包括臨床質量、資源利用、公眾報告等方面，并且考核結果會定期公布在網上，居民可根據結果選擇全科醫師。績效考核實施者每年對考核指標進行評估、咨詢與審查，進行不斷地完善。SIVA[9]的研究顯示，P4P項目在初級衛生保健服務中的實施效果優于在醫院中的實施效果。EIJKENAAR等[10]的研究發現，采取財政激勵措施對改進服務質量、減少不公平性起到了正向作用。

2001年，美國加利福尼亞州的非營利組織綜合保健協會(integrated healthcare association，IHA)制定了新型的P4P項目——基于價值的按績效付費(value based pay-for-performance，VBP4P)，現已成為全國最大的P4P項目，包括10個健康計劃與超過200個醫師組織，共35 000名全科醫師及其服務的900萬參加了健康維持組織(health maintenance organization，HMO)商業保險的參保人[11]。為應對P4P項目實施初期注重質量而忽視成本增加所帶來的問題，VBP4P將質量與成本作為全科醫師的雙目標，建立了共享節約模型[12]。

IHA負責制定與實施VBP4P的具體績效考核指標體系。2003年，共有25個指標；到2013年，增加到73個；2016年，則刪減為55個。每年這些指標體系都會被評估，得到增減，并在其官網進行公示[13]。該指標體系涵蓋4個方面的內容：(1)臨床質量。包括6個重點領域：預防、心血管、糖尿病、產科、肌肉骨骼、呼吸疾病。(2)對衛生信息技術(health information technology，HIT)的有效利用。VBP4P使用聯邦醫療保險(Medicare)與醫療救助(Medicaid)在全美推行電子健康記錄(electronic health record，EHR)，主要用于衡量全科醫師提供的臨床質量。(3)患者體驗。利用醫療保健提供者與系統的消費者評估系統(consumer assessment of healthcare providers and systems，CAHPS)對醫療服務提供者與醫療服務團隊進行評價，包括醫患溝通情況、患者是否能及時獲得護理等。(4)資源利用與整體成本。合理的資源利用指標包括患者再入院、急診服務等。2011年起，建立了服務整體成本(total cost of care，TCC)，用于衡量每位HMO商業保險的參保人在健康服務方面的總體花費。2016年該績效考核指標體系的部分指標見表1。

每年，IHA聯合加利福尼亞患者權益辦公室(California office of patient advocate，OPA)發布VBP4P考核結果，會將結果發布在HMO的網站上。同時，也會給予考核結果優秀的醫師組織“優秀健康服務獎”與“健康服務質量進步獎”，并在網站進行公示。居民不僅可以查看所有參加VBP4P項目的醫師組織的排名，還可以了解具體的某個組織的特定指標情況，為居民在進行醫師團隊選擇時提供詳細的數據。

2　我國社區衛生服務機構績效考核的現狀及問題

2.1我國社區衛生服務機構績效考核的現狀2009年，人力資源和社會保障部、財政部、原衛生部頒發了《關于公共衛生與基層醫療衛生事業單位實施績效工資的指導意見》(人社部發〔2009〕182號)，標志著我國社區衛生服務機構正式開始實施績效考核。現今，已形成以公共衛生服務與基本醫療服務為主的三級績效考核指標體系，主要采用日常考核與年終考核、定性考核與定量考核、內部考核與外部考核相結合的方式[14]。各社區衛生服務機構根據實際情況對指標進行細化，并將績效考核納入日常工作中，作為每個人工資發放的依據，改變了“大鍋飯”的現象，提高了工作效率。考核指標從過去只注重數量轉變為注重數量與質量，如“標準服務量法”，將各項服務從技術含量、風險程度及勞動強度3個方面量化成同一單位的“標準服務量值”[15]。

表1　2016年VBP4P績效考核指標體系的部分指標[13]

注：VBP4P=基于價值的按績效付費，IHA=綜合保健協會；1 mm Hg=0.133 kPa

2.2我國社區衛生服務機構績效考核存在的問題

2.2.1績效考核指標定位不準確，制定主體單一目前我國績效考核指標大多只作為績效工資的衡量工具，定位不準確。且績效考核指標大多只集中在基本公共衛生服務與基本醫療服務方面，忽視了患者體驗與質量控制。衛生行政部門是績效考核指標的主要制定者，幾乎沒有其他利益相關部門或社區居民的參與，沒有形成考核主體多元化的局面[16]。

2.2.2績效考核方法不完善，信息化水平低目前我國社區衛生服務機構無論是內部考核還是外部考核，都是單一的行政考核，無法完全做到客觀、公正。在信息統計方面，許多地方仍然采取手工記錄的方式，這既不利于數據的管理，也降低了人員的工作效率。雖然已有地區對績效考核指標的自動采集、計算等進行了積極探索，但水平參差不齊，且未形成專門的績效考核信息系統[16]。

2.2.3績效考核結果不透明，反饋機制不健全雖然績效考核方案可以在衛生行政部門網站查看，但是具體的考核方法、考核結果居民并不知情，無法進行比較。另外，由于單向考核的特點，被考核者的意見往往受到忽視，容易誘發與考核者之間的矛盾。

3　英美P4P對我國社區衛生服務機構績效考核的啟示

3.1鼓勵多方參與，制定科學的績效考核指標體系相關利益部門對于績效考核指標體系的訴求不同，如衛生行政部門希望能夠改善社區衛生服務機構的整體水平，財政部門希望了解政府對社區衛生服務機構的投入是否實現了醫療費用控制等。衛生行政部門作為社區衛生服務機構績效考核指標體系的主要制定者，應當充分聽取利益相關者的意見，可建立一個從上至下的制定委員會。在國家層面由財政部、人力資源與社會保障部、衛生行政部門、權威醫師協會等組成，負責制定總的績效考核框架；在地方層面聯合社區衛生服務機構代表、居民代表，根據各地實際情況，制定相應的考核方案，并進行網上公示，給公眾提出建議的機會，再進行評估、調整。如IHA會通過發送電子郵件進行問卷調查以及電話訪問的方式，對公眾關于績效考核指標的設置進行調查。QOF指標則是由NHS雇主組織(NHS employers)和英國醫學會下屬的全科醫師委員會(general practitioners committee,GPC)協商確定[4]。

績效考核指標應當做到具體、可操作性強，通過及時調整績效考核指標，增加重點項目的權重，確保整個考核的動態性。如在QOF制定中，指標團隊可根據專門負責信息收集組織的意見，對于考核指標做出是否采納的判斷。VBP4P項目中也會每年對指標進行評估與修改，力求滿足參保者用最少的錢得到最優醫療服務的訴求。

3.2探索第三方實施績效考核，有效利用電子信息技術經過專業的篩選與培訓，建立專門針對績效考核的專家庫，并允許第三方考核機構參與，如有條件的大學本科院校、商業機構等，保證考核的客觀性與專業性。并且嚴格考核時間與考核所需材料，規范考核流程，使考核過程的準確性和規范性得到保證。

利用電子信息技術，對績效考核數據進行收集，如EHR，可極大地降低管理成本，提高管理效率。Medicare與Medicaid在全美推行EHR，記錄臨床服務數據，衡量全科醫師服務質量。在VBP4P中，IHA與儲文健康分析公司聯合，對數據進行分析。疾病登記體系與GPES則是QOF數據的支撐工具。

3.3公開績效考核結果，實施多種獎勵措施美國在績效考核方面走在世界前列，其部分原因在于醫療服務購買者和公眾可以從許多第三方組織那里獲得醫療績效信息，包括醫生服務質量、服務效率及費用支付比例等，從而反作用于醫療服務提供者間的競爭[17]。我國也應當公開績效考核整個過程，讓居民能直觀地認識并進行比較，選擇績效考核優秀的社區衛生服務機構，這也能促進機構間的競爭，有利于提升服務質量。

社區衛生服務機構的工作人員作為被考核者，應當加強與考核者的有效溝通。一方面，能使考核者掌握績效目標的實施情況，及時發現問題；另一方面，被考核者也能針對問題制定針對性的改進措施。在QOF中，全科醫師在收到績效考核報告后，對于其中存在的問題可以表達自己的觀點，考核組會充分聽取全科醫師的意見。通過全科醫師與考核組之間的溝通和反饋，有利于進一步達成共識，不斷改進績效考核指標[17]。

雖然財政激勵措施是最直接的績效獎勵方式，但是各種形式的非財政措施也必不可少。IHA每年會給予績效考核優秀的醫師組織“優秀健康服務獎”與“健康服務質量進步獎”，在2015年還聯合其他的合作組織共同出版了雜志，專門展示績效考核結果[18]。

作者貢獻：張力提出文章主題，綜合組織文章；蒲川對文章提出修改意見；成秋嫻收集文獻；李儀、蔣易芬翻譯外文資料。

本文無利益沖突。

[1]陳蝦，陶紅兵，羅樂宣，等.國內外社區衛生服務經費分配與績效管理體系的情況和分析[J].中國全科醫學，2011,14(16):1763-1769.

CHEN X,TAO H B,LUO L X,et al.Systems for fund allocation and performance assessment for community health services:experiences in China and abroad[J].Chinese General Practice，2011,14(16):1763-1769.

[2]NICE.Book tickets for NICE conference 2015[EB/OL].[2016-03-23].http://www.nice.org.uk.

[3]DORAN T，FULLWOOD C，GRAVELLE H.Pay-for-performance programs in family practices in the United Kingdom[J].The New England Journal of Medicine,2006,355(4):375-384.

[4]謝春艷，何江江，胡善聯.英國初級衛生保健質量與結果框架解析[J].中國醫院管理,2015,35(7):78-80.

XIE C Y,HE J J,HU S L.Analysis of the quality and outcomes framework of the UK primary care[J].Chinese Hospital Management,2015,35(7):78-80.

[5]HERCK P V，SMEDT D D，ANNEMANS L，et al.Systematic review:effects,design choices,and context of pay-for-performance in health care[J].BMC Health Services Research,2010,10(1):247.

[6]ALSHAMSAN R,MAJEED A,ASHWORTH M.Impact of pay for performance on inequalities in health care:systematic review[J].Journal of Health Services Research & Policy,2010,15(3):178-184.[7]American Medical Association.Principles for pay-for-performance programs[EB/OL].[2016-03-23].https://en.wikipedia.org/wiki/Pay_for_performance_(healthcare).[8]WEBBER A.Pay for performance:national and local accountability for health care[J].Managed Care,2005,14(12):3-5.

[9]SIVA I.Using the lessons of behavioral economics to design more effective pay-for-performance programs[J].American Journal of Managed Care,2010,16(7):497-503.

[10]EIJKENAAR F，EMMERT M，SCHEPPACH M，et al.Effects of pay for performance in health care:a systematic review of systematic reviews[J].Health Policy,2013,110(2/3):115-130.

[11]Fact sheet:value based pay for performance in California[EB/OL].[2016-03-23].http://www.iha.org/sites/default/files/resources/vbp4p-fact-sheet-final—20150925.pdf.

[12]Issue brief:value based pay for performance in California[EB/OL].[2016-03-23].http://www.iha.org/sites/default/files/resources/issue-brief-value-based-p4p-2013.pdf.

[13]Recommended measure set for measurement year 2016[EB/OL].[2016-03-23].http://www.iha.org/sites/default/files/resources/vbp4p-measure-set-my2016.pdf.

[14]關于印發社區衛生服務機構績效考核辦法(試行)的通知[Z].2011.

[15]顏星，楊玲，鄧夢露，等.標準服務量法在基層醫療衛生機構績效考核中的探索研究[J].中國全科醫學,2014,17(25):2941-2945.

YAN X,YANG L,DENG M L,et al.Application of standard service amount in performance appraisal of basic medical institutions[J].Chinese General Practice，2014,17(25):2941-2945.

[16]閆昕,雷行云,李娟,等.國外社區衛生服務績效管理和信息技術應用的現狀研究[J].中國全科醫學,2015,18(1):27-30.

YAN X,LEI X Y,LI J,et al.The present situation of performance management of community health services abroad and the application of information technology[J].Chinese General Practice，2015,18(1):27-30.

[17]趙曉娟，王芳，李永斌，等.部分發達國家社區衛生服務績效考核的經驗及對我國的啟示[J].中國全科醫學,2012,15(19):2145-2147.

ZHAO X J,WANG F,LI Y B,et al.Experience of performance appraisal for community health services in some developed countries[J].Chinese General Practice，2012,15(19):2145-2147.

[18]Value based pay for performance(VBP4P) results and highlights for measurement year 2014[EB/OL].[2016-03-23].http://www.iha.org/sites/default/files/resources/vbp4p-results-my2014-november-2015v2.pdf.

(本文編輯：閆行敏)

Pay-for-performance in UK and the United States and Its Implications for Performance Appraisal of Community Health Service Institutions in China

ZHANGLi,PUChuan,CHENGQiu-xian,LIYi,JIANGYi-fen.SchoolofPublicHealthandManagement,ChongqingMedicalUniversity,ResearchCenterforMedicineandSocialDevelopment,theInnovationCenterforSocialRiskGovernanceinHealth,Chongqing400016,China

Correspondingauthor:PUChuan,SchoolofPublicHealthandManagement,ChongqingMedicalUniversity,ResearchCenterforMedicineandSocialDevelopment,theInnovationCenterforSocialRiskGovernanceinHealth,Chongqing400016,China;E-mail：puchuan68@sina.com

Establish scientific and efficient performance appraisal system can improve service quality of community health service institutions and regulate service behaviors.This paper summarizes the implementation of pay-for-performance(P4P) in UK and the United States and current situation and problems of performance appraisal in China′s community health service institutions,and puts forward the implications of P4P in UK and the United States for our country,hoping to provide

for the formulation,implementation and feedback of performance appraisal in China′s community health service institutions.

Community health service institutions;Performance appraisal;Pay-for-performance

重慶市利用世行貸款統籌城鄉發展與改革衛生項目(CHSR2)——基層醫療衛生機構績效考核評價實證研究

400016 重慶市，重慶醫科大學公共衛生與管理學院 醫學與社會發展研究中心 健康領域社會風險預測治理協同創新中心

蒲川，400016 重慶市，重慶醫科大學公共衛生與管理學院 醫學與社會發展研究中心 健康領域社會風險預測治理協同創新中心；E-mail：puchuan68@sina.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.25.004

2016-04-15；

2016-07-28)

【編者按】社區衛生服務機構績效考核是依據績效考核指標體系，對社區衛生服務機構的運行管理、功能實現、服務模式及服務效果等進行客觀、公正的綜合評價，以完善社區衛生服務功能，充分調動工作人員積極性，提高服務質量和工作效率，最終切實使群眾受益。我國自開展社區衛生服務機構績效考核至今，取得了很多成績，但也存在不足。本期特別組織“績效考核專題研究”，分別從國際經驗、國內文獻研究及典型地區實施現況等角度進行了報道，以期為績效考核的進一步開展完善提供參考。