瞬時彈性成像技術聯合血清學指標對慢性乙型肝炎肝纖維化的診斷價值研究

劉 芳，魏 琳，王珊珊，黃 斌

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·論著·

瞬時彈性成像技術聯合血清學指標對慢性乙型肝炎肝纖維化的診斷價值研究

劉 芳，魏 琳，王珊珊，黃 斌

目的評估肝臟瞬時彈性成像技術(FibroTouch)聯合血清學指標對慢性乙型肝炎肝纖維化的診斷價值。方法選取2015年1—11月在杭州市西溪醫院就診的慢性乙型肝炎患者145例，應用FibroTouch檢測肝臟硬度(LSM)，測定ALT、AST、總膽紅素(TBIL)、凝血酶原時間(PT)、血小板計數(PLT)、肝纖四項〔透明質酸(HA)、層粘連蛋白(LN)、Ⅳ型膠原(CⅣ)、Ⅲ型前膠原(PⅢNP)〕，并計算AST/ALT、APRI、FIB-4。以肝組織病理學檢測結果為金標準，評估FibroTouch和上述血清學指標對慢性乙型肝炎肝纖維化的診斷價值，采用多元Logistic回歸法，篩選肝纖維化的影響因素，求出預測概率，并結合雙正態模型建立受試者工作特征(ROC)曲線，評估聯合診斷對慢性乙型肝炎肝纖維化的診斷價值。結果LSM、AST/ALT、HA、LN、CⅣ、PⅢNP、APRI、FIB-4對肝纖維化的影響有統計學意義(P<0.05)；而ALT、AST、TBIL、PT、PLT對肝纖維化的影響無統計學意義(P>0.05)。LSM、AST/ALT、HA、APRI、FIB-4與肝纖維化分期均呈正相關(rs值分別為0.735、0.246、0.560、0.238、0.378，P<0.05)。LSM、AST/ALT、HA、APRI、FIB-4對肝纖維化S≥2期評估的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.888、0.602、0.798、0.647、0.693；對肝纖維化S≥3期評估的AUC分別為0.881、0.637、0.819、0.654、0.702；對肝纖維化S4期評估的AUC分別為0.876、0.647、0.735、0.609、0.739。多元Logistic回歸分析結果顯示，LSM、HA是肝纖維化的影響因素(P<0.05)。由此得出的預測概率與肝纖維化分期呈正相關(rs=0.890，P<0.05)，且其對肝纖維化S≥2期、S≥3期及S4期評估的AUC分別為0.934、0.938、0.981。結論FibroTouch聯合HA可以明顯提高慢性乙型肝炎肝纖維化的臨床診斷，是一種簡便、無創、高效的診斷方法。

乙型肝炎；肝炎，慢性；肝硬化；瞬時彈性成像；血清學試驗；診斷

劉芳，魏琳，王珊珊，等.瞬時彈性成像技術聯合血清學指標對慢性乙型肝炎肝纖維化的診斷價值研究[J].中國全科醫學，2016，19(25)：3039-3044.[www.chinagp.net]

LIU F,WEI L,WANG S S,et al.Diagnostic value of transient elastography technology combined with serological indicator for liver fibrosis in patients with chronic hepatitis B[J].Chinese General Practice，2016，19(25)：3039-3044.

慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染是全球流行性感染性疾病，是肝硬化最常見的病因。隨著新生兒乙型肝炎疫苗的普遍接種，急性HBV感染明顯減少，但人口的老齡化和抗病毒治療的廣泛應用導致近年HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者的所占比例上升，慢性HBV感染者總人群仍然龐大[1]。如果不能進行及時有效干預，將逐步向肝纖維化,肝硬化及肝癌發展。已有研究發現，對肝纖維化、早期肝硬化進行干預治療，可以有效地控制疾病的進展并逆轉[2]，因此臨床上早期診斷及正確評估肝纖維化程度，具有很重要的臨床意義。目前診斷肝纖維化仍依賴于肝組織活檢，但其有創性、取樣誤差、存在并發癥及不易重復性等因素限制了臨床應用。非創傷性診斷是目前的研究熱點，主要包括影像學診斷及血清學檢測。本研究旨在評估肝臟瞬時彈性成像技術(FibroTouch) 聯合血清學指標對慢性乙型肝炎肝纖維化的診斷價值。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2015年1—11月在杭州市西溪醫院就診的慢性乙型肝炎患者145例，其中男98例，女47例；年齡18～70歲，平均年齡(40.9±11.6)歲。納入標準：(1)均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》中慢性乙型肝炎的診斷標準[3]；(2)均同時進行FibroTouch和血清學指標檢測。排除標準：(1)合并其他類型肝病(如甲、丙、戊型肝炎，藥物性肝炎，自身免疫性肝炎、脂肪肝、酒精性肝病等)者；(2)植入起搏器、大量腹腔積液、右上腹有創口未愈合者及孕產婦；(3) 未進行肝穿刺活檢者。本研究獲得本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1FibroTouch檢測使用肝臟瞬時彈性成像儀(中

本文創新點：

準確評估肝纖維化程度不僅有助于判斷慢性肝臟疾病患者的病程嚴重程度和臨床預后，也有助于判斷其治療效果。肝穿刺活檢被認為是診斷肝纖維化程度的金標準，但因其有創性和組織病理學檢查的局限性，臨床應用受到限制。無創診斷肝纖維化技術屬于新型人性化診斷技術，基于影像學檢查和血清學指標的診斷日益受到重視。近年來瞬時彈性成像技術(FibroTouch)在臨床上的應用較多，且其診斷效能得到了2015年歐洲肝病學會與拉丁美洲肝病學會臨床指南的肯定，但目前在我國關于FibroTouch的研究卻較少。本研究以145例肝穿刺活檢患者為研究對象，結合FibroTouch數據及多種肝纖維化血清學指標，對患者的肝纖維化程度進行綜合分析，具有一定創新性，可以為慢性乙型肝炎患者肝纖維化程度的臨床診斷提供參考。

國海斯凱爾公司)對患者進行肝臟硬度(LSM)測量。檢查時，患者取仰臥位，右手抱頭，選擇右腋前線至腋中線7、8 、9肋間為檢測點，檢查者維持探頭與掃查部位的垂直和固定，避開脈管系統的肝實質進行測量，囑被檢查者平靜呼吸，連續有效檢測10次，取中位數作為最終測定結果F值(單位：kPa)，表示肝組織的纖維化程度。檢測偏差值小于中值數據的1/3及操作成功率>60%，被認為是有效的測量。以上操作均由接受過專業培訓的同一位經驗豐富的醫生測得。

1.2.2血清學指標檢測血清ALT、AST、清蛋白(ALB)、球蛋白(GLB)、總膽紅素(TBIL)用貝克曼庫爾特AU5421全自動生化儀檢測，凝血酶原時間(PT)用希森美康CA7000凝血儀檢測，外周血小板計數(PLT)用希森美康XE5000檢測，血清肝纖四項〔透明質酸(HA)、層粘連蛋白(LN)、Ⅳ型膠原(CⅣ)、Ⅲ型前膠原(PⅢNP)〕用全自動化學分析儀MAGLUMI800檢測，APRI為AST與PLT比值指數，FIB-4=(年齡×AST)÷(PLT×ALT的平方根)。

1.2.3肝組織活檢肝組織穿刺活檢與以上檢查同期進行，在超聲引導下行肝臟穿刺，使用Bard穿刺活檢槍和16 G活檢針，在FibroTouch檢測區域進行穿刺活檢。活檢時，獲得的肝組織長度不小于15 mm。慢性乙型肝炎肝纖維化程度參照《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》中有關組織病理學分期標準，即S0期：無纖維化；S1期：匯管區纖維性擴大，但無纖維間隔形成；S2期：匯管區纖維性擴大，少數纖維間隔形成；S3期：多數纖維間隔形成，但無硬化結節；S4期：肝硬化[3]。

2　結果

2.1病理學檢測結果145例慢性乙型肝炎患者中，肝纖維化S0期10例(6.9%)，S1期33例(22.8%)，S2期36例(24.8%)，S3期39例(26.9%)，S4期27例(18.6%)。

2.2單因素分析以S2期為分界點，將S0、S1期歸為無肝纖維化組(n=43)，S2、S3、S4期歸為有肝纖維化組(n=102)，分析肝纖維化的影響因素。結果顯示，LSM、AST/ALT、HA、LN、CⅣ、PⅢNP、APRI、FIB-4對肝纖維化的影響有統計學意義(P<0.05)；而ALT、AST、TBIL、PT、PLT對肝纖維化的影響無統計學意義(P>0.05，見表1)。因肝纖四項均屬于肝纖維化時肝細胞外基質蛋白和降解產物，為避免彼此之間的共線性現象，選取最具代表性的HA進行后續分析[4-5]。2.3相關性分析LSM、AST/ALT、HA、APRI、FIB-4與肝纖維化分期均呈正相關(P<0.05，見表2)。2.4準確性分析LSM、AST/ALT、HA、APRI、FIB-4對肝纖維化S≥2期、S≥3期、S4期評估的ROC曲線見圖1，其對肝纖維化S≥2期評估的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.888、0.602、0.798、0.647、0.693；對肝纖維化S≥3期評估的AUC分別為0.881、0.637、0.819、0.654、0.702；對肝纖維化S4期評估的AUC分別為0.876、0.647、0.735、0.609、0.739(見表3)。

2.5回歸分析以有無肝纖維化為因變量(賦值：無=1，有=2)，LSM、AST/ALT、APRI、FIB-4及HA實際值為自變量，進行多元Logistic回歸分析，結果顯示LSM、HA是肝纖維化的影響因素(P<0.05，見表4)。然后以此建立回歸模型，將各觀察指標結果代入方程，求得預測概率，并以其為分析指標，結合雙正態模型建立ROC曲線(見圖2)。預測概率與肝纖維化分期呈正相關(rs=0.890，P<0.001)，預測概率診斷肝纖維化S≥2期、S≥3期、S4期的AUC分別為0.934、0.938、0.981(見表5)。

表1　肝纖維化影響因素的單因素分析

注：LSM=肝臟硬度，TBIL=總膽紅素，PT=凝血酶原時間，PLT=血小板計數，HA=透明質酸，LN=層粘連蛋白，CⅣ=Ⅳ型膠原，PⅢNP=Ⅲ型前膠原

表2　各指標與肝纖維化分期的相關性分析

表3　各指標對肝纖維化分期的效能評價

表4　肝纖維化影響因素的多元Logistic回歸分析

表5　預測概率對肝纖維化分期的效能評價

3　討論

肝纖維化/肝硬化是許多慢性肝病的共同病理結局。早期研究已表明肝纖維化形成是一個動態過程[6]，因此早期確診可以大大提高患者的生活質量和生存率。長期以來臨床對于慢性乙型肝炎肝纖維化程度的確診還依賴于肝穿刺活檢[7]，但因其為有創檢查，存在許多不足[8]，這也促進了肝纖維化無創診斷的發展。現階段肝纖維化的診斷強調多學科聯合診斷，即注重復雜與整合的特點[9]，基于影像檢查和血清學指標的無創性診斷方法日益受到重視。

近年來，彈性成像技術已成為肝纖維化無創診斷的重要手段之一。FibroTouch無創肝纖維化診斷系統是中國海斯凱爾公司研制的第三代瞬時彈性成像專利技術，是全球首臺影像引導的肝臟彈性和肝臟脂肪變性的集成檢測系統。其原理是采用低頻剪切波對肝臟組織實施主動激勵以形成應變，利用專業探頭捕捉低頻剪切波在肝組織中的傳播過程，結合肝臟組織學模型，快速給出定量的肝組織彈性值以評估纖維化程度，其操作簡便、可重復性好。2015年歐洲肝病學會與拉丁美洲肝病學會發表的無創檢查評估肝臟疾病嚴重程度及預后臨床指南要點中也肯定了FibroTouch對多種慢性肝炎肝纖維化的診斷效能，以及對肝纖維化/肝硬化的臨床進展和肝癌的發生的預測價值[10]。OLIVERI等[11]以肝穿刺活檢結果作為標準，應用FibroTouch對297例HBV攜帶者進行LSM測定，結果顯示LSM與肝臟疾病分期呈正相關，其在急性乙型肝炎患者、慢性乙型肝炎患者、非活動性攜帶者、健康獻血者中分別為(12.3±3.3)、(10.3±8.8)、(4.3±1.0)、(4.6±1.2)kPa，最終確定診斷肝纖維化S3期、肝硬化的截斷值分別為7.5、11.8 kPa，靈敏度分別為93.9%、86.5%，特異度分別為88.5%、96.3%，陽性預測值分別為76.7%、86.7%，陰性預測值分別為97.3%、96.3%，診斷準確率分別為90.1%、94.2%。此外國內外還有大量的研究結果顯示，FibroTouch檢測不同纖維化程度肝纖維化患者的LSM有明顯差異，而且與肝纖維化程度密切相關，對肝纖維化各期的分級診斷具有較高的準確性[12-14]。表明針對多數慢性肝纖維化患者，FibroTouch顯示了良好的應用前景。

長期以來，血清學檢測因相對無創傷性，易于開展和操作，且不受患者體型、腹腔積液等因素影響，并且能夠在病程中動態監測，故被廣泛應用于臨床[15]。但因為其診斷靈敏度及特異度均不高，不能精確預測肝纖維化具體分期，所以臨床診斷價值有限，為提高診斷的準確性，近年來，國內外學者建立了多種血清學聯合診斷模型，如APRI[16]、FIB-4[17]、FibroTest[18]、FibroMeter[19]、FibroSpectⅡ[20]等，對于肝纖維化的診斷效能稍好，且得到了更多的研究驗證，因為血清學檢測易于開展和操作，尤其適合于基層醫療機構和醫療衛生資源有限的國家和地區。本研究還發現，單一的血清學指標基本上在第一步單因素分析時就被剔除了，如ALT、AST、TBIL，分析原因可能有：(1)ALT、AST、TBIL升高到一定程度才對纖維化的反映有意義，許多文獻中也經常將ALT升高大于2倍或5倍參考值上限為分界點討論[21]，本研究并未將其進行分類，待以后更進一步深入研究；(2)在自變量數量較多時，ALT或AST所占比重較小，不足以在眾多指標中脫穎而出。

注：A：各指標對肝纖維化S≥2期評估的ROC曲線；B：各指標對肝纖維化S≥3期評估的ROC曲線；C：各指標對肝纖維化S4期評估的ROC曲線；LSM=肝臟硬度，HA=透明質酸

注：A：預測概率對肝纖維化S≥2期評估的ROC曲線；B：預測概率對肝纖維化S≥3期評估的ROC曲線；C：預測概率對肝纖維化S4期評估的ROC曲線

本研究評估FibroTouch聯合血清學指標對慢性乙型肝炎肝纖維化程度的診斷價值。結果發現聯合診斷可以明顯提高慢性乙型肝炎肝纖維化程度的臨床診斷，是一種簡便、無創、高效的診斷方法。但值得注意的是，“金標準”——肝組織病理學檢測可能因干擾因素影響而準確性只有90%左右，血清學和影像學指標形成的肝纖維化無創診斷方法亦可能受非特異性因素影響，難以同時達到較高的靈敏度和特異度，故聯合無創診斷方法旨在通過雙診斷界值減少肝組織病理學檢測的必要性，而非完全替代肝組織病理學檢測[22]。

隨著無創診斷技術的不斷發展，期待進一步提高診斷肝纖維化程度的準確率、效率及各種病因引起的慢性肝病疾病范圍，最大限度地控制肝纖維化的進展。

作者貢獻：劉芳進行試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；魏琳、王珊珊進行試驗實施、評估、資料收集；黃斌進行質量控制與審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔沙沙)

Diagnostic Value of Transient Elastography Technology Combined with Serological Indicator for Liver Fibrosis in Patients with Chronic Hepatitis B

LIUFang,WEILin,WANGShan-shan,HUANGBin.DepartmentofUltrasound,XixiHospitalofHangzhou,Hangzhou310023,China

Correspondingauthor:HUANGBin,DepartmentofUltrasound,XixiHospitalofHangzhou,Hangzhou310023,China;E-mail：Hb2k@163.com

ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of transient elastography technology(FibroTouch) combined with serological indicator in liver fibrosis of patients with chronic hepatitis B.Methods145 patients with chronic hepatitis B were selected from January to November in 2015 in Xixi Hospital of Hangzhou.Liver stiffness(LSM) was detected by using FibroTouch,and alanine aminotransferase(ALT),aspartate transaminase(AST),total bilirubin(TBIL),prothrombintime(PT),blood platelet(PLT),four indicators of hepatic fibrosis 〔hyalaronic acid(HA),laminin(LN),type Ⅳ collagen(CⅣ),type Ⅲ collagen(PⅢNP)〕 were detected,and AST/ALT,APRI,FIB-4 were also calculated.With the results of hepatic pathology as the golden standard,the diagnostic value of FibroTouch and the above indicators in liver fibrosis of patients with chronic hepatitis B was evaluated;the influencing factors of hepatic fibrosis were screened out by using multiple Logistic regression method,and the prediction probability was obtained,and the receiver operating characteristic(ROC) curve was established by combining with double normal model to evaluate the diagnostic value of combined diagnosis of liver fibrosis in patients with chronic hepatitis B.ResultsLSM,AST/ALT,HA,LN,CⅣ,PⅢNP,APRI and FIB-4 had significant influence on liver fibrosis(P<0.05);but ALT,AST,TBIL,PT,PLT had no significant on liver fibrosis(P>0.05).LSM,AST/ALT,HA,APRI and FIB-4 were positively correlated with the stages of liver fibrosis(the values ofrswas 0.735,0.246,0.560,0.238 and 0.378 respectively;P<0.05).The area under the curve(AUC) of ROC curve of the evaluation of LSM,AST/ALT,HA,APRI and FIB-4 on liver fibrosis phase(S≥2) was 0.888,0.602,0.798,0.647 and 0.693 respectively;the AUC of liver fibrosis phase(S≥3) was 0.881,0.637,0.819,0.654 and 0.702 respectively;the AUC of liver fibrosis phase(S4) was 0.876,0.647,0.735,0.609 and 0.739 respectively.Multiple Logistic regression analysis showed that LSM and HA were the influencing factors of liver fibrosis.Therefore,the prediction probability was positively correlated with liver fibrosis staging(rs=0.890,P<0.05),and the AUC of their evaluation on liver fibrosis staging(S≥2,S≥3,S4) was 0.934,0.938 and 0.981 respectively.ConclusionFibroTouch combined with HA is a simple and convenient,noninvasive and efficient diagnostic method,which can significantly improve the clinical diagnosis of liver fibrosis in chronic hepatitis B.

Hepatitis B;Hepatitis,chronic;Liver cirrhosis;Transient elastography;Serologic tests;Diagnosis

浙江省自然科學基金資助項目(LY13H180015)

310023 浙江省杭州市西溪醫院超聲科

黃斌，310023 浙江省杭州市西溪醫院超聲科；E-mail：Hb2k@163.com

R 512.62

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.25.008

2016-03-07；

2016-07-12)