肌電圖聯合MRI定位多節段腰椎間盤突出脊柱減壓的療效觀察

盧惠蘋，宋林，陳昕，陳述榮，王乃針，林娜

1.廈門大學附屬福州第二醫院康復科，福建福州350007；2.福建醫科大學醫學技術與工程學院康復治療學系，福建福州350004

*影像醫學研究*

肌電圖聯合MRI定位多節段腰椎間盤突出脊柱減壓的療效觀察

盧惠蘋1,2，宋林1，陳昕1，陳述榮1，王乃針1，林娜1

1.廈門大學附屬福州第二醫院康復科，福建福州350007；2.福建醫科大學醫學技術與工程學院康復治療學系，福建福州350004

目的 觀察應用肌電圖和MRI聯合定位多節段腰椎間盤突出的病變節段，行非手術脊柱減壓系統治療腰椎間盤突出癥的療效。 方法 共納入 40例多節段腰椎間盤突出癥患者，采用隨機數字表法分為聯合定位組（應用肌電圖和 MRI聯合定位）和對照組（應用 MRI結合臨床體征定位），每組 20例，兩組均給予非手術脊柱減壓系統 DRX9000治療。分別于治療前、治療 6周后對 兩組患者進行目測類比評分法（VAS）、下腰痛 JOA評分量表的評定。 結果 兩組患者經過治療 6周后，VAS評分、下腰痛 JOA評分量表均較治療前有明顯改善（P＜0.05），其中，VAS評分聯合定位組優于對照組（P＜0.05），JOA評分聯合定位組較對照組高，但差異無統計學意義（P>0.05）。結論 應用肌電圖和 MRI聯合定位多節段腰椎間盤突出的病變節段，較單純應用 MRI結合臨床體征定位準確，從而使非手術脊柱減壓治療更有效，值得臨床廣泛推廣。

非手術脊柱減壓系統DRX9000；腰椎間盤突出癥；肌電圖；MRI

多節段腰椎間盤突出癥是指 2個或 2個以上間隙的腰椎間盤突出的病癥，主要表現為腰腿痛、肢體感覺、運動障礙和間歇性跛行等癥狀。隨著社會發展，人們生活、工作方式的變化和老齡化的出現，該病在臨床上越來越多見，病情較單椎間盤突出癥更復雜，診斷和治療方面要求更高。多節段腰椎間盤突出癥的診斷，目前通常是在臨床表現的基礎上，結合 CT、MRI等影像學的資料明確。但常規影像學檢查對該病引起的多脊神經損傷的功能狀態無法客觀了解，對臨床定位及損傷程度常常無法準確評估。非手術脊柱減壓療法是近年興起的一種用于治療腰椎間盤突出癥的非手術療法，其核心技術是利用一種智能化的非手術脊柱減壓系統，通過對病變椎間盤采用減壓的方法來治療椎間盤疾病，和手術脊柱減壓相比，具有無創、不損傷椎間盤、安全、有效等方面的特點[1]。另一方面，非手術脊柱減壓與普通牽引治療不同，由于特異性很強，需明確定位減壓的特定節段[2]。

本研究應用肌電圖聯合MRI的多模態技術，定位多節段腰椎間盤突出癥的病變節段，并行非手術脊柱減壓系統治療，旨在觀察和探討肌電圖和MRI聯合定位、非手術脊柱減壓對多節段腰椎間盤突出癥的評估與療效，從而有效指導康復臨床。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 General datas comparison of two groups）

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入 2013年 8月—2014年 12月廈門大學附屬福州第二醫院康復科就診的多節段腰椎間盤突出癥患者 40例。男性 24例，女性 16例；年齡 28～70歲；病程 8個月 ～18年；L1-2合并 L2-3突出 1例，L2-3合并 L3-4突出 2例，L2-3、L3-4、L4-5突出 4例，L2-3、L3-4、L4-5合并 L5-S1突出 3例，L3-4合并 L4-5突出 7例，L3-4合并 L5S1突 出 3例，L3-4、L4-5合 并 L5-S1突 出 8例，L4-5合并 L5-S1突出 12例。納入標準：通過相關病史、查體及腰椎 CT、MRI等檢查，參照《臨床診療指南：骨科分冊》腰椎間盤突出癥診斷標準[3]。排除標準：游離型或重度腰椎間盤突出、嚴重椎管狹窄、突出壓迫馬尾神經而出現鞍區感覺癥狀者、椎弓崩裂、重度骨質疏松或椎管腫瘤占位所致病變等情況。采用隨機數字表法分為聯合定位組 （應用肌電圖和MRI聯合定位）和對照組（應用 MRI結合臨床體征定位），每組 20例，兩組病例在年齡、性別、病程和病情等基本資料方面比較，均差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。所有患者均愿意參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

對照組：根據每例患者主要的病史、體征及 MRI的檢查結果，確定需要治療的病變椎間盤部位。治療應用從美國引進的非手術脊柱減壓系統DRX9000，首次治療時，牽引力根據非手術脊柱減壓系統的默認值確定為患者體重的 50%，再下調 5～10磅，最低不低于體重的 50% 減 10磅。以后根據患者的感受進行牽引力量的調整，一般調整幅度為 3～5磅。最多不超過體重50% 加 20磅。每例患者每次的治療時間28分30秒，機器來回 12個拉伸循環。1個療程為 20次。分 6周完成。前兩周 10次，周末除外（1次 /d）；中間兩周 6次（3次 /周）。最后兩周 4次（2次/周）[4]。每次脊柱減壓治療后對患者腰部進行冰敷 10～15 min，再進行動態干擾電20 min治療，刺激強度以患者感覺舒適為宜，并可在治療中適當調整刺激強度。治療間歇腰圍保護。

聯合定位組：在對照組病史、體征及 MRI檢查的基礎上，應用丹麥丹迪 Keypoint肌電圖儀行針極肌電圖和H反射檢查[5]，聯合 MRI及肌電圖、H反射的結果，確定需要治療的椎間盤部位：L3根性損害，選擇 L3-4節段；L4根性損害，選擇 L4-5節段；L5根性損害及 S1、S2根性損害，均選擇 L5S1節段；2例 L4、L5根性損害，根據肌電圖報告提示，1例 L4損害嚴重，選擇L4-5節段，1例 L5損害嚴重，選擇 L5S1節段。治療方面同對照組。

1.3 療效評定

兩組患者治療前及治療周期結束時，進行 VAS疼痛視覺模擬量尺（visual analogue scale，VAS）測試及下腰痛JOA評分。 VAS指數從 0～10由無疼痛至最劇烈疼痛，由患者在其中劃出與自己疼痛相匹配的指數，VAS指數≤ 3為輕度疼痛；3～7分為中度疼痛；＞7分為重度疼痛。JOA評分是常見的下腰痛功能障礙量表，由主要癥狀（腰痛、下肢痛 /麻木、步行能力）、體征（直腿抬高試驗、感覺障礙、運動障礙）、日常生活動作（翻身、站立、洗漱、身體前傾、坐、持重、行走等）、膀胱功能等 4項組成，每項得分累加后即為 JOA評分。最高 29分，最低 0分，分數越低表明功能障礙越明顯。

1.4 統計方法

采用SPSS 17.0統計軟件包進行統計學處理。本研究所得計量數據以（±s）表示；組間比較采用兩獨立樣本 t檢驗，組內治療前后比較采用配對 t檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果與分析

2.1 聯合定位組肌電圖及H反射結果

主要測試患者相應節段的椎旁肌、雙下肢肌肉的插入電位、自發電位、運動單位電位和募集相。結果顯示：椎旁肌異常（靜息狀態出現自發電位）合并雙下肢肌肉異常（靜息狀態出現自發電位或輕收縮和大力收縮出現失神經改變）9例，椎旁肌異常合并雙下肢肌肉正常 11例。H反射異常（H反射波幅減弱或潛伏期延長）8例。根據肌電圖及 H反射的分析提示受損的神經根及對應的MRI結果見表 2。

表2 聯合定位組肌電圖及MRI檢查結果比較Table 2 Results comparison of EMG and MRI in the combined location group

2.2 兩組療效對比

治療后，兩組患者VAS、JOA評分均有明顯改善，且聯合定位組改善情況優于對照組（P＜0.05）。具體見表 3。

表3 兩組患者 VAS、JOA評分比較[分，（±s）]Table 3 Scores comparison of VAS and JOA in two groups

表3 兩組患者 VAS、JOA評分比較[分，（±s）]Table 3 Scores comparison of VAS and JOA in two groups

組別對照組聯合定位組VAS評分治療前 治療后JOA評分治療前 治療后5.86±1.32 5.80±1.23 3.46±1.46 2.66±1.00 9.10±3.86 8.95±3.63 18.8±4.36 20.4±3.44

兩組患者在通過治療后，VAS評分均較治療前降低，差異有統計學意義（P＜0.05），聯合定位組與對照組組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者治療后，JOA評分均較治療前增加，差異有統計學意義（P＜0.05），雖然治療后 JOA評分聯合定位組較對照組高，但差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論與結論

多腰椎間盤突出癥是康復臨床常見的疾病，發病率約為 3～48%[6]。臨床表現較為嚴重復雜，主要表現腰腿痛、肢體麻木無力。根據病理研究分析，由于多節段的髓核脫水、彈性下降、局部壓力增高、破裂纖維環發生變性，反復損傷與修復導致突出髓核組織骨化。其臨近結締組織表現為一系列繼發性病理改變：椎間隙變窄、椎體邊緣骨質增生、神經根損害變性、黃韌帶肥厚、關節突間關節增生、椎管狹窄等[7]。

多腰椎間盤突出癥在診斷上，除了依據癥狀、體征，影像學檢查是必要的手段。其中，最準確的是 MRI，一般可明確突出的部位、突出物與硬膜、神經根的關系及椎管的情況等，但不能了解神經的功能狀態。對于多個椎間盤突出，常常無法明確引起主要臨床表現的具體損害部位、程度和范圍，給需要精確定位的治療帶來困難。而神經電生理的檢查，則明顯的彌補了影像學的不足。本實驗中，在聯合定位組，根據肌電圖及H反射的結果可以明確判斷神經根受損的范圍、程度，作出定位定量分析，評價神經根功能狀況，而且以往研究顯示電生理可以比MRI更早發現腰骶神經根受損[8]，從而為神經根損傷早期診斷及手術預后提供客觀依據[9]。

在多腰椎間盤突出癥的治療上，傳統的保守治療一般效果不佳，故通常是應用手術治療[10]。脊柱減壓治療作為一種新的非手術治療方法，它對病變的椎間盤進行準確定位，并提供有效負壓，全程舒適安全，給病變椎間盤一個恢復的機會。本研究結果顯示：脊柱減壓治療能明顯緩解多節段腰椎間盤突出引起的腰腿痛，改善腰椎功能，效果肯定，與同類研究有相似結果[2][11]。考慮與其治療特點有關：（1）原理先進：以恢復椎間隙高度和負壓，改善椎間盤自身營養為目的，在緩解疼痛的同時，做到使髓核回納；（2）定位準確：精確定位到病變椎間盤實施治療；（3）智能化：每秒 13次的自身反饋系統隨時調節治療方案，能有效的解除椎旁肌肉抵抗、可以使減壓力 80%達到目標椎間隙，達到最大減壓力，從而使變窄椎間隙寬度的增加和突出椎間盤的還納成為可能。同時也為脫水椎間盤創造了組織液回滲的條件[12]；（4）舒適無創：獨特的床體設計、符合人體生理曲線特點；（5）安全無痛：治療過程中安全、無痛，基本無附帶損傷；（6）治療效果：國內外文獻報告有效率達 90% 左右[13]。

但是，由于多腰椎間盤突出癥的復雜性，有時根據臨床表現和MRI檢查還不足以準確定位引起病變的主要節段，而肌電圖和H反射對于神經損傷的精確定位的特點就給需要明確定位的脊柱減壓治療提供了科學依據，使該項治療能更好的發揮作用。本實驗中，聯合定位組與對照組治療前后 VAS評分比較顯示聯合定位組的止痛效果優于對照組，佐證了上述分析。

本實驗另一指標JOA評分在組間對比時卻顯示了與VAS評分不同的結果：無明顯差異。分析可能原因如下：（1）JOA下腰痛評分包括的檢測項目較多，除了主觀的疼痛感受之外，尚有直腿抬高、感覺、運動、日常生活、膀胱功能等多方面項目，而這些項目要想在短期內單純依賴脊柱減壓治療明顯恢復，難度很大；（2）患者都是有長期病史的多發的椎間盤突出癥，臨床表現是綜合因素的結果，治療起來本就棘手；（3）多腰椎間盤突出的一個引起癥狀和功能障礙的重要因素是由于腰椎間盤突出引起的腰骶脊髓、神經根受壓，由于病史長，病情嚴重復雜，神經受壓后發生了變性，有的甚至造成不可逆的結果，即使通過脊柱減壓能完全緩解壓迫，神經的恢復也需要相當長的時間[14]；（4）盡管脊柱減壓系統通過牽引角度設計的不同可以使減壓力精確定位到病變椎間盤，但對于相鄰的椎間盤也有一定的減壓作用，因此即使定位不準確，也會產生一定的效果。不過，本研究未進行后期的隨訪，尚無法明確應用MRI和肌電圖聯合定位多腰椎間盤突出脊柱減壓的遠期療效。對于該非手術脊柱減壓系統的治療效果，僅有臨床量表評定結果，由于患者經濟、心理等多種因素未進行治療后的 MRI評價，并與治療前做對比。同時，肌電圖和 H反射畢竟是侵入性的檢查，如何能既減少損傷疼痛，又能提高康復評定及治療的效果，是未來我們研究的方向（如：結構和功能的數字化）[15]。

綜上所述，本研究在以往研究的基礎上，探討了針對多腰椎間盤突出，應用MRI和肌電圖聯合定位，行脊柱減壓的治療效果。結論提示了應用肌電圖和MRI聯合定位多節段腰椎間盤突出的病變節段，較單純應用 MRI結合臨床癥狀、體征定位準確，從而使非手術脊柱減壓治療更有效，值得在康復臨床廣泛推廣。

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The Effect of Spinal Decompression after Localization with Electromyography andMRI for Plurisegmental Lumbar Disc Herniation

LU Hui-ping1，2，SONG Lin1，CHEN Xin1，CHEN Shu-rong1，WANG Nai-zhen1，LIN Na1
1.Department of Rehabilitation,Fuzhou 2nd Hospital,Xiamen University,Fuzhou,Fujian Province,350007 China;2.Medical Technology and Engineering Institution of Fujian Medical University,Fuzhou,Fujian Province,350004 China

Objective To observe the effect of nonsurgical spinal decompression system after localization with electromyography andMRI for plurisegmental lumbar disc herniation.Methods 40 patients with plurisegmental lumbar disc herniation were divided intotwo groups：one was located with electromyography and MRI(the combined location group,n=20)，the other was located with MRIand clinic signs(the control group,n=20).Both groups were treated with nonsurgical spinal decompression system DRX9000.Thepatients of both groups were assessed pre-,6 weeeks post-treatment with VAS pain score,low back pain JOA score.Results The VASpain scores and low back pain JOA scores of both groups were improved after 6 weeeks treatment（P＜0.05）.Compared with thecontrol group, VAS of the combined location group was improved more significantly（P＜0.05）while JOA was not.Conclusion The localization with electromyography and MRI for plurisegmental lumbar disc herniation is more accurate than that with mereMRI and clinic signs，which can lead nonsurgical spinal decompression system work more effectively,deserving of generalization.

Monsurgical spinal decompression system DRX9000;Lumbar disc herniation;Electromyography;MRI

R681.53

A doi 10.11966/j.issn.2095-994X.2016.02.01.10

2015-05-19；

2015-07-21

盧惠蘋，副主任醫師，研究方向：骨科康復及神經電生理，E-mail：2209817116@qq.com。

盧惠蘋，宋林，陳昕，等.肌電圖聯合 MRI定位多節段腰椎間盤突出脊柱減壓的療效觀察[J].世界復合醫學，2016,2(1):36-39.