低分子肝素對關節置換術患者術中血液流變學及凝血的影響

宋軍川

威海衛人民醫院骨科，山東威海 264200

*藥學研究*

低分子肝素對關節置換術患者術中血液流變學及凝血的影響

宋軍川

威海衛人民醫院骨科，山東威海 264200

目的 探討低分子肝素對關節置換術患者術中血液流變學及凝血的影響。方法 臨床納入關節置換術患者70例，根據處理方案的不同分為研究組與對照組。對照組給予常規處理，包括術前肌注肌注魯米那鈉、阿托品等，研究組在對照組的基礎上加入低分子肝素。觀察兩組患者手術一般情況（輸液量、失血量、手術時間等），并比較兩組患者麻醉前（T0）、用藥后1h（T1）、用藥后2 h（T2）全血高切粘度、血沉方程K值、全血高切還原粘度、全血中切還原粘度、全血低切粘度和RBC電泳指數、RBC聚集指數等血液流變學及凝血指標。結果 兩組患者輸液量、失血量、手術時間等差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組T1、T2全血還原粘度、全血粘度、RBC聚集指數以及血沉方程K值等均明顯低于對照組T1、T2，差異無統計學意義（P＜0.05）。結論 關節置換術患者全麻狀態下給予低分子肝素，能夠顯著提高關節置換術術中血液流變學的狀態，能夠有效預防深靜脈血栓等血液并發癥，值得推廣。

低分子肝素；關節置換術；血液流變；凝血功能；影響

關節置換術是骨傷科較為常見的一種手術，隨著醫療技術水平的不斷提高，該手術的安全性日益提高。人工關節置換術是用于治療各類晚期關節炎、股骨頭缺血性壞死、老年人移位性股骨頸骨折的有效方法，可有效緩解疼痛、矯正關節畸形、重建無痛、穩定、有功能的關鍵，可顯著提高患者生活質量。深靜脈血栓是關節置換術患者較為常見的一種術后并發癥，主要是指血液在下肢靜脈腔內不正常的凝結，阻塞靜脈，導致靜脈回流障礙。有研究顯示約有70%的患者存在不同程度的深靜脈血栓形成[1]。研究認為，導致患者深靜脈血栓形成的主要原因在于長時間制動及患者年齡較高[2]。另外，血液流變學狀態改變導致血液粘度增加也是深靜脈血栓形成的一個主要病理因素[3]。作為骨科手術尤其是人工關節置換術術后病人常見并發癥，它與肺栓塞均是導致病人死亡的主要病因。低分子肝素是臨床上較為常見的一種抗凝藥物，能夠有效預防深靜脈血栓的形成[4]。目前研究文章多集中于研究低分子肝素對術前或術后及某些內科疾病血液流變學的影響，而對于全麻下髖關節置換術中低分子肝素影響血液流變學的相關研究國內外文獻較少。為進一步探討低分子肝素對關節置換術患者術中血液流變學及凝血的影響，筆者對我院收治的70例患者進行了臨床資料的回顧性研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入關節置換術患者70例，均為我院2008年1月—2015年10月收治的病例。根據處理方案的不同分為研究組與對照組。對照組給予常規處理，包括術前肌注肌注魯米那鈉、阿托品等，研究組在對照組的基礎上加入低分子肝素，每組35例。研究組：男性20例，女性15例，年齡52～83歲，平均年齡（61.3±9.4）歲，手術類型：膝關節置換13例，髖關節置換22例；對照組：男性21例，女性14例，年齡54～82歲，平均年齡（61.1±9.7）歲，手術類型：膝關節置換15例，髖關節置換20例。兩組患者性別、年齡、手術類型等資料差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 納入標準

①實施膝關節置或換髖關節置換術者；②既往無凝血功能障礙者。

1.3 排除標準

①嚴重肝腎功能不全者；②嚴重心腦血管疾病者；③對低分子肝素存在過敏反應者。

1.4 麻醉方法

兩組患者術前30 min均給予魯米那鈉0.1 mg、阿托品0.5 mg肌肉注射。患者進入手術室后予心電監護，對其血壓、心率、血氧飽和度等生命體征進行監測。建立靜脈通道，給予阿曲庫銨0.5 mg/kg、芬太尼4μg/kg、異丙酚2 mg/ kg進行麻醉誘導，然后實施氣管插管進行機械通氣。機械通氣參數設置如下：潮氣量8 mL/kg、呼吸頻率12 bpm。術中給予阿曲庫銨10 μg/(kg·h)、異丙酚8 mg/(kg·h)，并根據患者情況間斷給予芬太尼2 μg/kg維持麻醉。研究組在上述基礎上給予低分子肝素靜注，注射時機為靜脈通道開放時。

1.5 給藥方法

兩組患者在麻醉后行手術前于側腹壁皮下注射0.4 mL生理鹽水（對照組）及0.4 mL低分子肝素鈣（低分子肝素組使用速避凝4100U，由天津葛蘭素史克有限公司生產）。對兩組患者麻醉前及用藥后1 h、2 h的外周靜脈血做血液流變學及活化部分凝血活酶時間(APTT)進行檢查。

1.6 觀察指標

①觀察兩組患者手術一般情況，包括輸液量、失血量、手術時間等；②觀察兩組患者麻醉前（T0）、用藥后1 h（T1）、用藥后2 h（T2）全血高切粘度、血沉方程K值、全血高切還原粘度、全血中切還原粘度、全血低切粘度和RBC電泳指數、RBC聚集指數等血液流變學及凝血指標等。

1.7 統計方法

采用SPSS 17.0統計學軟件包進行統計數據的處理以及分析，計量資料用（±s）表示，組間計量資料比較采用兩樣本t檢驗，以P＜0.05為差異表明存在統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術一般情況比較

兩組患者輸液量、失血量、手術時間等差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術一般情況比較（例，±s）

2.2 兩組患者不同時間點血液流變及凝血功能重要指標比較

研究組T1、T2全血還原粘度、全血粘度、RBC聚集指數以及血沉方程K值等均明顯低于對照組T1、T2，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間點血液流變及凝血功能重要指標比較（例，±s）

3 討論

血液流變學狀態的指標主要包括全血粘度、全血還原黏度、血漿粘度、血沉方程K值、RBC聚集指數級RBC電泳指數等。根據切變率的不同，血液粘度高分為高、中、低切粘度和還原黏度，正常時切變率于血粘度成反比；血沉方程K值反應紅細胞的聚集能力，K值越高，說明細胞的聚集性越強，對血流形成的阻力越大。血漿粘度增高則進一步增高全血粘度從而增加血液阻力造成紅細胞的聚集性進一步提高。因此，血液流變學發生改變能夠及時反應血液的可流動性，因而與深靜脈血栓形成也存在密切聯系。肝素曾是臨床上應用較多的一種抗凝血藥物，但是隨著臨床研究的不斷深入，發現肝素雖然具有較強的抗血栓以及抗凝血作用，但在藥物應用過程中存在一定的出血風險[5]。低分子肝素是目前臨床上應用較為廣泛的一種新型抗凝血酶藥物，其主要由肝素中降解或分立出來。隨著對低分子肝腎應用的不斷深入，臨床發現其不但具有較強的抗血栓以及抗凝作用，還能夠刺激機體的血管內皮釋放纖溶酶原激活物，從而有效抑制纖維蛋白對血小板以及紅細胞的聚集作用[6-7]。由于低分子肝腎具有因子Xa活性，因此其對凝血酶以及其它凝血因子的影響較小[8]。研究表明，低分子肝素的抗凝血因于Xa活性/抗凝血酶活系用化學或酶法使普通肝素解聚而成，平均分子量約為4～6kD。其中，具有選擇性抗凝血性比值一般在1.5～4.0kD，而普通肝素則一般在1KD作用。研究證實，分子量越低，抗凝血因子Xa的活性就越高，進而使得藥物的抗凝作用以及出血作用發生分離，在保證抗血栓形成以及抗凝血的同時還能夠降低出血的風險[9]。而藥代動力學研究發現，低分子肝素的抗凝血因子Xa活性t1/2顯著長于普通肝素[10]。機體內t1/2約為普通肝素的8倍左右，因此低分子肝素抗凝血因子Xa活性的生物利用度則是普通肝素的3倍[11]。在靜脈注射12 h后，低分子肝素的生物利用度幾乎達到100%[12]。目前，低分子肝素已經廣泛應用于預防各類手術術后血栓栓塞以及預防深靜脈血栓形成等。

為進一步探討低分子肝素對關節置換術患者術中血液流變學及凝血的影響，筆者對我院收治的70例患者進行了臨床分組觀察。首先，在手術一般情況方面，兩組患者輸液量、失血量、手術時間等指標差異無統計學意義（P＞0.05）。表明低分子肝素的應用較為安全，手術過程中并不會增加明顯的出血風險。另外，我們對兩組患者各時間點血液流變學以及凝血指標進行了比較。結果顯示，研究組患者T1與T2時全血還原粘度、全血粘度、RBC聚集指數以及血沉方程K值等均明顯低于對照組（P＜0.05）。該結果表明，通過應用低分子肝素，可以改善凝血指標，能夠在一定程度上預防患者術后深靜脈血栓的形成。有研究表明，術前對患者使用低分子肝素鈣，能夠有效降低患者術后的血液流變學水平。該研究結果與本研究保持一致。我們認為，這可能與低分子肝素自身的抗AT-III以及抗Xa因子的高活性存在密切的聯系，能夠促進血管內t-PA的促進纖溶作用與增強血管壁、血細胞的負電荷以及管內皮細胞釋放內源性氨基多糖。

綜上所述，就目前臨床研究及應用效果而言，低分子肝素具有抗凝、抗血栓效果好，出血等副作用小等優勢，對于提高手術的安全性有著較高的臨床意義。雖然很多研究證實低分子肝素能夠預防術后深靜脈血栓的形成，但對于術后患者血液流變學以及凝血功能的影響，尚缺乏量化的指標。通過本研究，我們發現關節置換術患者全麻狀態下給予低分子肝素，能夠顯著提高關節置換術術中血液流變學的狀態，能夠有效預防深靜脈血栓等血液并發癥，值得推廣。

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[1]羅凌,張運劍,夏國光,等.低分子肝素在脊柱創傷患者血栓預防中的應用進展[J].中國脊柱脊髓雜志,2012,22(2):179-182.

[2]劉婷婷,張國杰.低分子肝素在產科領域的應用進展[J].醫學信息,2015(39):422.

[3]劉旭艷,房鳳嶺.低分子肝素的皮下注射研究進展[J].醫學信息,2015(32):385-386.

[4]郭靜萱,劉健.抗凝治療新進展[J].中國循環雜志,2012,27 (4):243-245.

[5]桑青,崔慧斐,姬勝利,等.肝素類抗凝藥物優化設計研究進展[J].中國生化藥物雜志,2012,33(2):188-191.

[6]嚴子琴,黃海嬋,王暢,等.低分子肝素制備的研究進展[J].中國生化藥物雜志,2012,33(6):913-916.

[7]劉敏龍,張小玲,趙玉杰,等.低分子肝素治療腦外科深靜脈血栓的臨床觀察[J].山西醫科大學學報,2015,46(7):687-689.

[8]劉晉仙,李瑋濤,張在忠,等.低分子肝素藥理學機制及適應證研究進展[J].藥學研究,2015(7):420-421,424.

[9]劉璟璐,李學奇,董玉梅,等.低分子肝素與普通肝素在介入手術中安全性與療效的比較[J].現代生物醫學進展,2015, 15(12):2378-2381.

[10]閆潔,袁森.低分子肝素治療進展性腦血栓的臨床應用價值[J].中國現代醫藥雜志,2014(6):67-68.

[11]吳學賓.低分子肝素的非抗凝血作用研究進展[J].中國醫院用藥評價與分析,2012,12(6):573-576.

[12]陳翔,秦永文.抗凝新藥研究進展[J].中國心血管雜志, 2011,16(5):386-389.

R687.4

A doi 10.11966/j.issn.2095-994X.2016.02.01.14

宋軍川.低分子肝素對關節置換術患者術中血液流變學及凝血的影響[J].世界復合醫學，2016，2（1）：49-51.