不同TOAST亞型的青年腦梗死患者預后的差別及影響因素

張艷麗

山東菏澤市立醫院神經內科　菏澤　274000

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不同TOAST亞型的青年腦梗死患者預后的差別及影響因素

張艷麗

山東菏澤市立醫院神經內科菏澤274000

目的探討不同TOAST亞型青年腦梗死患者預后差別和影響因素。方法對2012-01—2013-12我院收治的261例青年腦梗死患者(年齡≤45歲)的臨床資料進行回顧性分析，按照TOAST標準進行病因分型，并根據隨訪記錄，比較不同亞型患者復發率和病死率，找出不同TOAST亞型的預后影響因素。結果本組TOAST各亞型構成，心源性栓塞型(CE)40例(15.33%)，大動脈粥樣硬化型(LAA)90例(34.48%)，小動脈閉塞型(SAO)47例(18.01%)，其他明確病因型(ODC)32例(12.26%)，不明原因型(UND)52例(19.92%)；各亞型和病死率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，CE病死率最高；各亞型復發率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；血糖異常、吸煙、抗血小板凝聚治療、NIHSS評分、飲酒、血脂異常是影響各亞型預后危險因素。結論不同TOAST亞型的青年腦梗死患者病死率有顯著性差異，復發率差異不明顯，預后影響因素各有特點，在臨床診斷中應針對不同亞型有所側重。

腦梗死；TOAST分型；預后；影響因素

對于青年腦梗死的診治，最重要的是分清發病機制和原因，醫學研究表明，正確TOAST分型并做好預后和影響因素分析，對指導二級預防和提高患者預后有著重要意義[1]。本文回顧性分析本院收治的156例青年腦梗死患者臨床資料，按照TOAST分型標準進行正確分型，并定期隨訪，以便找出不同分型患者的預后差別和影響因素，給臨床診治提供參考，具體報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012-01—2013-12我院收治的青年腦梗死患者261例為研究對象，年齡15～45歲，平均(42.15±6.47)歲；男171例，女者90例。入組標準：(1)所有患者均符合中國急性缺血性腦卒中診治指南的診斷標準[2]，并經頭顱CT和MRI影像證實(部分患者行心臟彩超，頸部血管彩超、MRA、CTA、DSA檢查確診)；(2)無心、肝、腎等重要臟器嚴重疾病。

1.2方法

1.2.1資料采集：詳細詢問并記錄患者病史、既往史，有無高血壓、心臟病、糖尿病、脂代謝紊亂、血液病、吸煙、飲酒、腦卒中家族史、風心病史、運動情況和女性患者是否產褥期以及有無服用避孕藥史等；并收集患者高血壓、糖尿病、心房纖顫、血糖、血脂、NIHSS評分、頭顱影像等臨床診斷資料。

1.2.2TOAST分型：由最低2位腦血管病專家根據患者臨床診斷和影像學資料進行TOAST獨立分型，分型標準：①大動脈粥樣硬化(large-arteryatherosclerosis，LAA)指顱外頸部大動脈和顱內較大動脈(包括主要腦動脈和皮質支)粥樣硬化病變引起的腦梗死，有血管堵塞的臨床表現和影像學表現；②心源性栓塞(cardioembolism，CE)指由于心臟來源的栓子引起的動脈阻塞；③小動脈閉塞(small-arteryocclusion，SAO)指包括在其他分類中被稱為腔隙性腦梗死的臨床表現；④其他明確原因(strokeofotherdeterminedcause，ODC)指除以上3種明確病因外，其他少見明確病因；⑤不明原因(strodeofundeterminedcause，UND)包括以下3個方面：a.雖經多方評估，仍不能確定病因；b.由于接受的輔助檢查不充分或評估過于草率，而不能確定病因；c.證實有2種和多種潛在因素，而不能作出最終診斷。在TOAST分型中，專家對分型意見不一時，由雙方協商后的最終分型為準。

1.3隨訪觀察對出院患者定期隨訪，最長36個月，最短7d，觀察記錄患者院外治療情況，疾病復發率和病死率，分析各分型預后影響因素。

2　結果

2.1不同分型情況261例患者根據分型比例由高到低依次為LAA型90例(34.48%)，UND型52例(19.92%)，SAO型47例(18.01%)，CE型40例(15.33%)，ODC型32例(12.26%)。

2.2不同TOAST分型患者復發率比較隨訪期間腦梗死復發81例，不同TOAST分型復發率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　各分型復發率比較　(n)

注：各分型復發率比較，χ2=6.940 7，P=0.141 0

2.3不同TOAST分型患者病死率比較隨訪期間患者死亡38例，各分型病死率比較差異有統計學意義(P<0.05)，以CE型病死率最高。見表2。

表2　各分型病死率比較　(n)

注：各分型病死率比較，χ2=10.090 9，P=0.038 9

2.3各分型預后影響因素分析通過Kaplan-Meier篩選法篩選得出，血糖異常、吸煙、抗血小板凝聚治療、NIHSS評分是影響LAA型、UND型、SAO型和CE型的共同預后危險因素；另外，血脂異常是LAA預后影響因素，飲酒是SAO型預后影響因素，OD型未能篩選出有意義的預后影響因素。根據Cox風險模型篩選，發現血糖異常等6項為不同TOAST亞型青年腦梗死患者預后影響因素。見表3。

表3　影響預后危險因素Cox風險模型分析

3　討論

青年腦梗死目前還無統一的患病年齡標準，通常指<45歲發生的腦梗死。研究報道，青年腦梗死占全部中風患者的5%～15%，是一種嚴重影響患者生命和生存質量的疾病，病因復雜。既往研究認為，卒中家族史、血脂異常、吸煙、高血壓、肥胖、心衰等是影響腦卒中的危險因素[3]。本研究中，共收集選取261例青年腦梗死患者，男性：女性為1.90：1，這可能與男性患者吸煙、飲酒比例較女性高的原因；通過對261例患者進行TOAST分型，結果顯示，LAA型為青年腦梗死主要亞型，約占全部患者的34.48%，LAA型患者中血脂異常和吸煙者所占比例較高，說明血脂異常和吸煙對青年腦梗死患病比例具有一定影響；UND型約占19.92%，是繼LAA型后第2大發病高比例亞型，說明青年腦梗死病因的復雜性。

青年腦梗死患者在首次發病之后，再次發生的可能性會顯著增高，且均與傳統腦血管疾病危險因素明顯相關，合并因素越多，復發幾率越大[4]。經Cox比例風險模型分析顯示，青年腦梗死各亞型均受血糖異常、吸煙、NIHSS評分、完全性腦循環梗死和合并糖尿病影響，與相關報道結果一致[5-6]；有學者對患者血清基質金屬蛋白酶、血清同型半胱胺酸、甲狀腺球蛋白和預后的關系進行了研究，認為金屬蛋白酶MMP-3水平與急性缺血性腦血管的發生有關，同型半胱胺酸是甲流胺酸代謝過程中產生的含硫胺基酸，其升高能引起高同型半胱胺酸敗血癥，導致動脈硬化和血管痙攣，是引起腦梗死的重要原因之一，而甲狀腺球蛋白則為其保護性因素[7-8]。本研究中，患者復發率為31.24%，規律性行血小板抗凝患者的復發率明顯低于未行該治療患者，研究結果提示，有效的二級預防能夠降低青年腦梗死的復發率。在患者病死率研究中，CE型患者病死率最高，占據該型患者的29.17%，這與CE型患者病因來源于心臟，發病較急，往往無足夠時間建立起側支循環有關，且突然的栓塞極易引起腦血管痙攣，加重腦部缺血，或因再灌注引起出血性梗死，致使病情較其他分型嚴重，應對其提高二次預防措施[9]。

對青年腦梗死患者預后影響因素的分析表明，血糖、吸煙、血小板抗凝治療、NIHSS評分、血脂、飲酒是影響各亞型治療預后的危險因素，其中血脂僅對LAA型影響，飲酒對SAO型患者影響較深，CE型復發率與有無規律血小板抗凝治療密切相關，結果提示，臨床醫師應根據不同分型有側重地進行二級預防治療。

綜上所述，青年腦梗死各亞型病死率比較有顯著性差異，復發率比較差異不明顯，影響預后因素與各亞型特征密切相關，有效的二級預防是防止復發和死亡的重要措施。

[1]吳勤花，耿直，張斌，等.青年急性腦梗死患者的危險因素及其預后[J].上海醫學，2013，36(11)：932-935.

[2]中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經科雜志，2010，43(2)：146-153.

[3]吳勤花，耿直，張斌，等.青年腦梗死患者危險因素分析[J]陜西醫學雜志，2013，42(8)：994-996.

[4]張揚，管得寧，李敬偉，等.復發性腦梗死TOAST卒中分型危險因素的分析[J].安徽醫學，2013，34(2)：149-151.

[5]吳健，陳應柱，俞龍.不同TOAST分型腦梗死患者血清基質金屬蛋白酶O3水平的研究[J].實用臨床醫藥雜志，2012，16(24)：20-22.

[6]林鑫江，杜登青，莊偉端.青年腦梗死TOAST分型及危險因素分析[J].中華全科醫學，2012，10(5)：686-687.

[7]涂紅梅.不同TOAST分型青年腦梗死與高同型半胱氨酸血癥的相關性[J].中國實用神經疾病雜志，2015，18(3)：47-49.

[8]陳涓涓，陳淮菁，林凱華，等.P選擇素、P選擇素糖蛋白配體-1及C反應蛋白與青年性腦梗死不同TOAST亞型的關系[J].廣東醫學，2014，35(24)：3 831-3 833.

[9]楊琳，許宏偉.青年腦梗死TOAST各亞型患者預后及影響因素分析[J].實用醫學雜志，2014，30(5)：775-777.

(收稿2015-07-11修回2016-07-10)

ThedifferentiationofprognosisandpotentialinfluencingfactorsinjuvenilecerebralinfarctionpatientswithdifferentTOASTsubtypes

Zhang Yanli

Department of Neurology， Municiple Hospital of Heze， Heze 274000， China

ObjectiveToinvestigatethedifferentiationofprognosisandpotentialinfluencingfactorsinjuvenilecerebralinfarctionpatientswithdifferentTOASTsubtypes.MethodsClinicaldatacontaining261caseswithjuvenilecerebralinfarction(45yearsoldorless)enrolledinourhospitalfromJanuary2012toDecember2013wereretrospectivelyanalyzed.AccordingtotheTOASTcriteriaandfollow-uprecords，wecomparedrecurrencerateandmortalityofdifferentTOASTsubtypestofindoutpotentialfactorsaffectingtheprognosis.ResultsTheconstituentofTOASTsubtypesshowedthatcardiogenicembolism(CE)occurredin40cases(15.33%)，atherosclerosis(LAA)in90cases(34.48%)，smallarteryocclusion(SAO)in47cases(18.01%)，otherclearetiology(ODC)in32cases(12.26%)andunknownorigin(UND)in52cases(19.92%).Eachsubtypeshowedstatisticallysignificantdifferencesintermsofmortality(P<0.05)andCEsubtypehadthehighestmortalityrate；Inaddition，therecurrenceratepresentednodifferencesbetweeneachsubtype(P>0.05)；Finally，wefoundabnormalbloodglucose，smoking，anti-plateletaggregationtherapy，NIHSSscores，drinking，andserumlipidabnormalitieswereriskfactorsthataffectedprognosisofeachsubtype.ConclusionJuvenilecerebralinfarctionpatientswithdifferentTOASTsubtypesmayhavemarkedlydifferentmortalityandvariablecharacteristicsofprognosisbutnoobviouslydifferentrecurrencerate，whichshouldbeemphasizedforclinicaldiagnosisofdifferentsubtypes.

Cerebralinfarction；TOASTsubtypes；Prognosis；Differentiation

R743.33

A

1673-5110(2016)16-0020-03