顱內動脈瘤介入術后再出血危險因素的Meta分析

董來賓　許玉霞　趙荷花

鄭州市第九人民醫院神經內科　鄭州　450000

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顱內動脈瘤介入術后再出血危險因素的Meta分析

董來賓許玉霞趙荷花

鄭州市第九人民醫院神經內科鄭州450000

目的探討顱內動脈瘤介入術后再出血的危險因素。方法從CNKI、萬方、PubMed等數據庫中搜索與顱內動脈瘤介入術后再出血相關的臨床研究文獻，應用Meta分析的方法對納入的文獻進行綜合分析，采用RevMan5.1進行異質性檢驗及合并OR值和95%可信區間的計算。結果納入本次Meta分析的文獻共有5篇。性別、年齡、術后抗凝、動脈瘤大小、動脈瘤位置、合并腦血管痙攣及栓塞程度Meta分析的合并OR值及95%可信區間分別為0.80(0.49～1.31)、1.24(0.76～2.01)、3.91(2.20～6.95)、0.76(0.43～1.34)、0.99(0.60～1.62)、2.81(1.54～5.11)、1.08(0.63～1.84)。結論術后抗凝和腦血管痙攣是顱內動脈瘤介入術后再出血的危險因素。

顱內動脈瘤；介入治療；再出血；危險因素；Meta分析

顱內動脈瘤是顱內動脈壁上的異常膨出，因瘤體一般很小不引起臨床癥狀，因此在破裂之前很少被發現。動脈瘤破裂后可引起蛛網膜下腔出血(SAH)等嚴重病理改變。動脈瘤初次破裂出血病死率為30%～40%，再次破裂病死率可高達80%，且存活者致殘率很高[1]，故顱內動脈瘤也被比作腦內的“定時炸彈”。隨著醫療水平的提高及醫療手段的進步[2]，血管內介入栓塞治療技術已能有效地治療顱內動脈瘤，然而再出血仍是其最危險的并發癥，雖然介入術后早期再出血率僅為0.9%～2.7%，但其預后差且病死率極高[3]。因此，探討介入術后再出血發生的相關危險因素意義重大。本研究采用Meta分析對顱內栓塞介入術后再出血的危險因素的研究結果進行系統評價，探討顱內栓塞介入術后再出血的危險因素，為制定顱內栓塞介入術后再出血的預防干預策略提供理論依據。

1　材料與方法

1.1資料來源搜索2007-01—2014-12國內外公開發表的關于顱內栓塞介入術后再出血的臨床文獻研究。檢索數據庫包括中國期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據庫、PudMed、基本科學指標數據庫(EssentialScienceIndicators，ESI)、INSPEC(InformationServiceinPhysics，Electro-Technology，ComputerandControl)、EMbase、Medline、CENTRAL(theCochranecentralregisterofcontrolledtrials)、中國生物醫學文獻數據庫系統(CBM)等中英文數據庫庫。中文檢索詞為“顱內”“栓塞術”“介入治療”“再出血”“危險因素”，英文檢索詞為“intracranial”“embolization”“Interventionaltherapy”“rebleeding”“riskfactors” 。納入文獻的全文均為中文或英文。采用主題詞與關鍵詞相結合的方法，經反復預檢后確定，必要時追溯納入文獻的參考文獻。對納入文獻的參考文獻進行二次檢索，以避免漏查文獻，相關綜述、會議、摘要文章均被檢索以發現可能合格的文獻。同時以手工檢索相關期刊，并用GoogleScholar搜索引擎在互聯網上查找相關文獻。

1.2納入標準研究對象按照公認的標準被診斷為顱內栓塞介入術后再出血；同一單位或個人針對同一對象所做的研究發表在不同期刊上的，采用其最近和最完整的文獻；納入文獻語言限定為中文和英文；能提供完整的全文信息；實驗設計為病例對照研究，且具有完善的數據指標；有文章公開發表的時間。

1.3排除標準術前或術中再出血及腦梗死、高血壓、腦室外引流術中穿刺導致的再出血；文獻質量差，數據不全，臨床研究設計缺陷；重復發表的論文；綜述性文獻、評論或講座。

1.4統計學分析采用RevMan5.1軟件對收集的數據進行Meta分析。異質性檢驗結果雙側P>0.05時，認為各研究間不存在明顯的異質性，采用固定效應模型(fixedeffectmodel)合并數據；P<0.05表明各研究間存在明顯的異質性，采用隨機效應模型(randomeffectmodel)合并數據。采用合并OR值為效應統計量，效應指標以95%置信區間(95% CI)表示，并對合并統計量進行Z檢驗，P≥0.05表明多個研究合并統計量差異無統計學意義，P<0.05表明合并統計量差異有統計學意義。

2　結果

2.1文獻檢索結果初檢相關文獻146篇，其中英文42篇，中文104 篇。根據納入與排除標準，閱讀文獻標題及摘要排除綜述性研究、非病例對照研究等不符合要求文獻83篇，閱讀全文后排除非介入手術引起的再出血文獻及質量較差文獻58篇，最終納入5篇文獻，其英文1篇，中文4篇，具體信息見表1。納入研究均為基于顱內介入手術后再出血組和未出血組研究，且民族與職業不限；再出血組和未出血組在同一地區。

2.2顱內栓塞介入手術后再出血危險因素的Meta分析根據納入文獻的研究內容及各危險因素可參考的文獻數目，本研究選擇了性別、年齡、術后抗凝、動脈瘤大小、動脈瘤位置、合并腦血管痙攣及栓塞程度7個危險因素進行系統評價。

表1　納入文獻基本情況

2.2.1異質性檢驗結果：對7個危險因素的參考文獻進行異質性檢驗，發現性別、術后抗凝、動脈瘤大小、動脈瘤位置及腦血管痙攣與介入術后再出血的相關文獻一致性較好(P>0.05)，采用固定效應模型進行Meta分析；而年齡及栓塞程度與介入術后再出血的相關文獻存在異質性(P<0.05)，采用隨機效應模型進行Meta分析。

2.2.2Meta分析結果：通過對性別、年齡、術后抗凝、動脈瘤大小、動脈瘤位置、合并腦血管痙攣及栓塞程度7個危險因素的相關文獻進行Meta分析，見表2。結果顯示，性別、年齡、動脈瘤大小、動脈瘤位置和栓塞程度5個因素的95% CI均包含1，對顱內栓塞介入手術后再出血影響不顯著。術后抗凝和合并腦血管痙攣2個因素的合并OR值分別為3.91和2.81，95% CI上下限均大于1，故術后抗凝及合并腦血管痙攣是顱內腦動脈瘤介入術后再出血的危險因素。

表2　顱內栓塞介入術后再出血危險因素的Meta分析

3　討論

介入術后早期發生顱內再出血是血管內介入治療顱內動脈瘤最嚴重的并發癥。因此，篩選顱內栓塞介入術后再出血的危險因素，具有極其重要的臨床意義。

本研究通過對近幾年來國內外公開發表的關于顱內動脈瘤介入術后再出血的相關研究進行系統性的Meta分析，結果表明，性別、年齡、動脈瘤大小、動脈瘤位置及栓塞程度對顱內動脈瘤介入術后再出血的影響不顯著。而術后抗凝及合并腦血管痙攣對顱內動脈瘤介入術后再出血的影響具有統計學意義，是顱內動脈瘤介入術后再出血的危險因素。

目前，臨床上經常使用抗凝藥物用于防止栓塞術后并發癥，可能影響了動脈瘤內及周圍原有血栓的穩定性，同時延緩了進一步血栓的形成，從而增加了再出血的可能性[5]。Hoh及Sinson等均認為介入術后抗凝治療可能會導致動脈瘤的再通進而增加再出血的風險[7-8]。Sluzewski等[9]認為，栓塞術后抗凝治療的謹慎使用會阻止再出血的發生。本研究結果顯示，術后抗凝對顱內腦動脈瘤介入術后再出血Meta分析的合并OR值為3.91，95%CI為2.20～6.95，提示術后抗凝是顱內腦動脈瘤介入術后再出血的危險因素。雖然術后抗凝治療對預防栓塞并發癥有積極的意義，但抗凝藥物的使用方法及對患者術后凝血功能的監測有待進一步研究。

血管痙攣可導致血管栓塞時微導管的到位困難及遲發性腦梗死等，而且影響動脈瘤的真實顯影，導致非致密栓塞，增加了栓塞后再出血的機會[10-11]。本研究結果顯示，腦血管痙攣對顱內腦動脈瘤介入術后再出血Meta分析的合并OR值為2.81，95% CI為1.54～5.11，提示腦血管痙攣是顱內腦動脈瘤介入術后再出血的危險因素。因此，血管內介入術后要積極預防腦血管痙攣及腦供血不足的發生，同時及時監測腦血管的造影變化，降低再出血的發生率。

陶司臣等[9]認為，年齡>50歲是顱內破裂動脈瘤栓塞術后早期破裂再出血的獨立危險因素之一。潘奇等[5]認為，動脈瘤的栓塞程度是顱內再出血的危險因素之一。本研究發現，年齡超過50歲及栓塞程度2個因素的Meta分析合并OR值大于1，但其95% CI包括“1”，結果表明年齡超過50歲及栓塞程度并非是顱內腦動脈瘤介入術后再出血的危險因素，但提示年齡超過50歲及栓塞程度可能與顱內腦動脈瘤介入術后再出血有關，該類人群若能盡早復查腦血管造影對積極預防動脈瘤的復發，具有十分重要的意義。

隨著血管內介入治療技術及器材的發展，近年來顱內動脈瘤得到有效的治療[12]。本研究對近幾年的文獻進行了系統的分析，該時間段內手術的技術手段及儀器的檢測水平無太大差別，因而避免了儀器及技術對手術造成的影響，同時減少了由于客觀原因造成的疾病診斷帶來的文獻發表偏倚。由于本研究納入的文獻數量較少，樣本含量相差較大；不同文獻分析的再出血的危險因素不同，本研究舍棄了研究次數較少的因素，僅分析了各文獻中研究較多的危險因素；同時由于Meta分析本身的局限性，均給本研究結果帶來一定程度的影響，造成分析結果不全面。

顱內動脈瘤介入術后再出血可能是多種危險因素共同作用的結果[13-14]，通過本次Meta分析，對關于顱內動脈瘤介入術后再出血的研究進行系統、客觀的分析，綜合各研究的結果，從更高層次上分析介入術后再出血的危險因素，為預防顱內動脈瘤介入術后再出血的發生并改善預后提供了理論依據。

[1]宋錦寧，劉守勛，王拓，等.顱內動脈瘤破裂出血后假性動脈瘤的影像學特征及血管內栓塞治療[J].中華神經外科雜志，2007，22(12)：741-744.

[2]WatanabeY，UotaniK，NakazawaT，etal.Dual-energydirectboneremovalCTangiographyforevaluationofintracranialaneurysmorstenosis：comparisonwithconventionaldigitalsubtractionangiography[J].EurRadiol，2009，19(4)：1 019-1 024.

[3]潘奇，劉建民，許奕，等.顱內破裂動脈瘤血管內介入治療后再出血危險因素研究進展[J].介入放射學雜志，2009，18(10)：782-785.

[4]AikawaH，KazekawaK，NagataS，etal.Rebleedingafterendovascularembolizationofrupturescerebralaneurysms[J].NeurolMedChir，2007，47(10)：439-447.

[5]潘奇，劉建民，許奕，等.顱內破裂動脈瘤栓塞術后早期破裂再出血危險因素分析[J].介入放射學雜志，2010，19(2)：95-100.

[6]陶司臣，王花，付坤，等.顱內破裂動脈瘤栓塞術后早期破裂再出血的危險因素分析[J].中國醫師進修雜志，2012，35(20)：10-12.

[7]HohBL，NogueiraRG，LedezmaCJ，etal.Safetyofheparinizationforcarebralancurysmcoilingsoonafterexternalventriculostomydrainplacement[J].Neurosurgery，2005，57(5)：845-849.

[8]SinsonG，BagleyLJ，FlammES，etal.Fatalrebleedingfollowingcoilembolizationofcarebralaneurysms：theroleoflongtermsystemicanticoagulation[J].Neuroradiology，2001，43(5)：398-404.

[9]SluzewskiM，vanRooijWJ.Earlyrebleedingaftercoilingofrupturedcerebralaneurysms：incidence，morbidity，andriskfactors[J].AJNRAmJNeuroradiol，2005，26(7)：1 739-1 743.

[10]張桂運，陳左權，顧斌賢，等.顱內破裂動脈瘤栓塞術后早期再次破裂原因分析[J].中華神經外科雜志，2007，23(11)：819-822.

[11]Mueller-KronastN，JahromiBS.Endovasculartreatmentofrupturedaneurysmsandvasospasm[J].CurrTreatOptionsNeurol，2007，9(2)：146-157.

[12]李志平.顱內破裂動脈瘤栓塞術后早期破裂再出血危險因素分析[J].中國醫藥指南，2011，9(2)：102-103.

[13]潘奇，劉建民，許奕，等.頸內動脈前壁動脈瘤支架結合彈簧圈栓塞術后再出血病例報道[J].介入放射學雜志，2008，17(8)：560-563.

[14]BernardiniGL，MayerSA，KossoffSB，etal.Anticoagulationandinducedhypertensionafterenderovasculartreatmentforrupturedintracranialaneurysms[J].CritCareMed，2001，29(3)：641-644.

(收稿2015-10-24)

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1673-5110(2016)16-0042-03