經外側裂-島葉入路顯微手術對高血壓腦出血患者血腫清除率及預后的影響

岳喜龍

江蘇睢寧縣人民醫院神經外科　睢寧　221200

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經外側裂-島葉入路顯微手術對高血壓腦出血患者血腫清除率及預后的影響

岳喜龍

江蘇睢寧縣人民醫院神經外科睢寧221200

目的探討經外側裂-島葉入路顯微手術對高血壓腦出血(hypertensiveintracerebralhemorrhage，HICH)患者血腫清除率及預后的影響。方法選擇我院收治的HICH患者108例，依據不同的手術方案分為觀察組和對照組各54例。觀察組采用經外側裂-島葉入路顯微手術，對照組采用傳統的骨瓣開顱手術。術后對比2組血腫清除率及預后效果。結果觀察組血腫清除率為87.04%，明顯高于對照組的66.67%；觀察組手術時間、昏迷時間及住院時間均顯著少于對照組；觀察組Barteel指數高于對照組，SSS評分低于對照組；觀察組預后良好率為70.37%，高于對照組的46.30%；上述差異均有統計學意義(均P<0.05)。結論經外側裂-島葉入路顯微手術治療HICH患者具有微創、效果確切的優勢，能有效降低其致死率，改善預后效果，值得臨床推廣。

經外側裂-島葉入路；高血壓腦出血；血腫清除率；預后

HICH是一種常見的腦血管疾病，其發病急驟、病情危重，且致死率和致殘率在腦血管病中居首位[1]。該病的治療以手術為主，然而常規的骨瓣開顱手術對腦部組織損傷嚴重且手術時間長，同時易引發腦積水，不利于術后康復。因而尋求一種微創、效果好的手術對HICH的治療至關重要。據國內外報道顯示[2-3]，顯微開顱手術具有直視下清除血腫且微創安全的特點，對提高HICH的生存質量具有重要作用。鑒于此，本文采用經外側裂-島葉入路顯微手術對54例HICH患者進行治療，旨在探究其血腫清除情況及預后效果，現報道如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料從我院選取2013-04—2015-02收治的HICH患者108例為研究對象。納入標準：(1)均符合全國腦血管病學術制訂的有關HICH診斷標準[4]，術前經頭部CT掃描顯示血腫位于基底節區，出血量35～75mL；(2)均存在2a以上的高血壓史；(3)格拉斯昏迷(GCS)評分>6分。排除標準：(1)由顱腦損傷或腦動脈瘤等引起的腦出血者；(2)伴其他重要器官功能不全者。依據不同的手術方案分為觀察組和對照組各54例。觀察組男33例，女21例；年齡34～71歲，平均(55.9±8.6)歲。對照組男34例，女20例；年齡35～70歲，平均(54.8±8.1)歲。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法對照組施以傳統的骨瓣開顱手術，全麻下以出血量最大和距顱骨最近的CT表層為中心點作前弧形切口，行常規方式完成手術。觀察組采用經外側裂-島葉入路顯微手術，在麻下以額顳部位經翼點入路，切開并剝離骨膜與顳肌，之后雙極電凝止血，向下翻動皮肌瓣，于顱骨鉆5孔，鋸開以形成5cm×8cm大小的骨窗為準，再取出游離骨瓣，以弧形剪開硬腦膜，并采用1號線將其懸吊于顱底側。然后在顯微鏡下采用尖刀銳性解剖外側裂，在腦穿刺針確定血腫位置后于島葉無血管處切開皮質約1.5cm，深至血腫腔。接下來調整顯微鏡鏡，用吸引器由血腫中心逐步吸除血腫，并不斷用生理鹽水沖洗至無血絲時為止，同時配合雙極電凝凝固動脈出血。對于深層小血腫或血腫邊緣與腦組織交接處不宜強求吸除，避免腦組織損傷、出血。最后將14號硅膠腦室引流管常規留置于血腫腔中，并擴大縫合硬膜，行去骨瓣減壓后，將18號硅膠留置于皮下。對于破入腦室者應行常規側腦室外引流。2組術后均送至重癥監護室，密切檢測其病情變化，將顱內壓控制在正常水平，保持電解質平衡，若發現病情加重應立即行頭顱CT檢查以防再次出血。同時需給予必要的降顱內壓、醒腦、抗感染、控制血糖血壓、神經營養支持等對癥處理。待患者病情趨于穩定后可轉普通病房并盡早采取高壓氧、功能訓練等康復治療。

1.3評價指標(1)2組術后7d經頭顱CT復查以檢測患者血腫清除程度，并記血腫清除率=完全清除率+清除率≥80%；(2)2組手術時間、昏迷時間及住院時間；(3)術后7d，根據Barthel指數評估患者基本日常生活能力，記分為0～100分，分數越高表示能力越好；并采用斯堪的那維亞神經卒中量表(SSS)評估患者神經功能[5]；(4)術后隨訪3個月，參考文獻按日常生活能力(ADL)對預后情況評定[6]，良好：Ⅰ～Ⅲ級；不良：Ⅴ～Ⅵ級；死亡。

2　結果

2.12組血腫清除率比較觀察組血腫清除率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組血腫清除率比較　[n(%)]

2.22組手術時間、昏迷時間及住院時間比較觀察組手術時間、昏迷時間及住院時間均顯著少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組手術時間、昏迷時間及住院時間比較±s)

2.32組Barthel指數及SSS評分比較2組Barthel指數及SSS評分治療前比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，觀察組Barthel指數高于對照組，SSS評分低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組Barthel指數及SSS評分比較　[n(%)]

2.42組預后情況比較觀察組預后良好率高于對照組，病死率低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4　2組預后情況比較　[n(%)]

3　討論

HICH是高血壓最嚴重的并發癥之一，多發于50～70歲伴高血壓者[7]，其致殘、致死率高。目前多采用手術治療，主要有常規骨瓣開顱手術、立體血腫抽吸術及小骨窗開顱等[8]。常規骨瓣開顱手術雖能在直視下清除血腫，且止血確切及減壓充分，但需對正常腦皮層進行切開，易引起周圍腦組織及血管牽拉，創傷大且耗時長，不利于術后康復。而經外側裂-島葉入路顯微手術是一項微創手術，利用了島葉與額顳頂葉間的空隙，入路距離短，能直視止血，對腦皮層不構成損傷，因而臨床應用該術治療HICH具有重要作用。

本文結果顯示，經外側裂-島葉入路顯微手術治療的血腫清除率明顯高于常規骨瓣開顱手術，且其手術時間、昏迷時間及住院時間相對更短。與黃傳平等[9-10]報道結果相似，表明經外側裂-島葉入路顯微手術血腫清除更為徹底、耗時短，有利于HICH術后的康復。這可能是與經外側裂-島葉入路顯微手術具有以下特點有關：(1)入路途徑短，無需使用腦壓板及牽開器可直接經島葉無血管區皮質進入血腫腔，且僅需在雙極電凝輔助吸引器的配合下，直視地進行血腫清除，為手術操作提供了較大的空間。(2)與小骨窗開顱術相比，大小5cm×8cm的骨窗能起到充分減壓的效果，進而避免了腦水腫的形成引起的神經元損傷，從而縮短了昏迷時間，促進患者的康復，減少住院時間，進一步降低了治療費用。(3)采取由血腫中心逐步吸除，使之隨著清除顱壓的降低，在腦組織坍塌且搏動及周圍腦組織的擠壓下使得血腫向中心空腔區移動，進而更為徹底地清除血腫。提示經外側裂-島葉入路顯微手術能有效提高HICH。另外，隨訪3個月時發現，觀察組預后良好率高于對照組且病死率低于對照組，與張山等[11]報道相符，表明經外側裂-島葉入路顯微手術治療對HICH患者的遠期預后效果良好。這可能是因該術具有路徑短及創傷小的緣故。此外，任登鵬等[12]報道顯示，HICH發病后多在20～30min形成顱內血腫，6～7h處于停滯狀態，7h后周圍血腫基本形成，并隨時間延長病情逐漸加重，因而選擇適當時機進行手術也是降低病死率，提高預后的關鍵。

綜上所述，經外側裂-島葉入路顯微手術治療HICH患者具有微創、效果確切的優勢，能有效降低致死率，改善預后效果，提高患者的康復水平，值得臨床推廣。

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[12]任登鵬，周新管，原睿智，等.顯微鏡下經外側裂-島葉入路治療高血壓基底節區腦出血[J].中國藥物與臨床，2013，13(11)：1 485-1 486.

(收稿2015-09-23)

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