超聲引導下連續股神經阻滯在膝關節置換后鎮痛中的應用研究

張　宇

鄭州市骨科醫院麻醉科　鄭州　450000

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超聲引導下連續股神經阻滯在膝關節置換后鎮痛中的應用研究

張宇

鄭州市骨科醫院麻醉科鄭州450000

目的分析超聲引導下連續股神經阻滯在膝關節置換后鎮痛中的應用價值。方法選擇在我院接受單側全膝關節置換治療的患者96例為研究對象，隨機分為2組各48例。對照組術后自控鎮痛，連續2d。觀察組 術后接受超聲引導下連續股神經阻滯。比較2組靜息狀態下和運動狀態下不同時間段的VAS評分，比較2組術后不同時間段肌力評級變化，對比2組對鎮痛效果的滿意度，同時觀察鎮痛期間2組不良反應的發生情況。結果觀察組靜息狀態下和運動狀態下不同時間段的VAS評分均低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)；術后鎮痛12h、24h、48h，觀察組的肌力評級高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組對鎮痛效果的滿意度(100.0%)明顯高于對照組(78.2%)，差異具有統計學意義(P<0.05)；觀察組鎮痛期間不良反應發生率7.3%，對照組為29.1%，差異有統計學意義(P<0.05)。結論超聲引導下連續股神經阻滯在膝關節置換后鎮痛中具有重要應用價值，能夠顯著減輕患者的疼痛感，改善肌力評級，提高患者的滿意度，降低不良反應發生率，值得臨床推廣。

膝關節置換術；超聲引導；連續股神經阻滯；鎮痛效果

膝關節疾病在臨床上十分常見，多發于中老年人群，主要表現為關節軟骨的繼發性骨質增生和退行性變，對患者的生活質量產生較大的影響，特別是膝關節疾病發展到終末期，患者的痛苦更加明顯[1]。目前，臨床上主要應用全膝關節置換術治療膝關節疾病，通過人工膝關節假體替代受損的膝關節表面，從而恢復膝關節功能、減輕膝關節疼痛，取得滿意效果。臨床實踐治療發現全膝關節置換術后50%左右的患者會伴隨劇烈疼痛，25%左右的患者伴中度疼痛，不利于術后患者的康復預后，影響膝關節功能的恢復，并且術后的急性疼痛可能演變成慢性疼痛，危害嚴重[2]。術后常規的自控鎮痛的效果并不理想，且不良反應的發生率較高，而超聲引導下連續股神經阻滯的成功率較高且不良反應的發生率較低，廣泛應用于全膝關節置換術后的鎮痛中，受到患者和醫務人員的一致好評。本研究主要研究分析超聲引導下連續股神經阻滯在膝關節置換后鎮痛中的應用價值。現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014-01—2015-07在我院接受單側全膝關節置換治療的患者96例為研究對象，均結合臨床癥狀、影像學檢查確診，符合手術指證。采用隨機數字表法隨機分成2組各48例。對照組男27例，女21例；年齡49～77歲，平均(66.2±7.3)歲；原發病：骨性關節炎29例，膝關節內翻畸形10例，類風濕關節炎6例，創傷性關節炎3例。觀察組男26例，女22例；年齡46～79歲，平均(66.8±7.7)歲；原發病：骨性關節炎26例，膝關節內翻畸形12例，類風濕關節炎8例，創傷性關節炎2例。排除智力障礙、穿刺部分感染、嚴重臟器功能衰竭患者，ASA分級Ⅰ-Ⅱ級。2組一般資料上比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法2組均在全身麻醉下展開手術治療，觀察組待手術結束完全清醒后將拔除氣管導管，患肢外旋15°并仰臥，選擇應用便攜式二維超聲儀，通過超聲探頭展開持續性股神經阻滯。于患者腹股溝下方2cm部位實施斜軸位掃描，獲取清楚的骼恥弓筋膜處外側股神經橫斷的影像圖片后，選擇16G靜脈注射套管針進針，進針部位為皮膚與掃描面呈30 ℃的大腿外側，密切注意套管針的移動部位，當套管針移動至股神經附近時，確保回吸無血后注射適量的氯化鈉溶液，當股神經周圍存在氯化鈉溶液擴散的現象時，需要注射20mL羅呱卡因，并擴大股神經周圍間隙，然后放置硬膜外導管，再次注入適量的氯化鈉溶液，當神經周圍仍然存在擴散的現象時就能夠固定導管，否則須調整導管至滿意的狀況后再固定導管。對照組術后自控鎮痛，鎮痛藥物為100mL生理鹽水與1.0mg芬太尼混合，首次劑量20mL，背景劑量2mL/h，自控鎮痛泵1mL/次，時間控制在30min。觀察組超聲引導下連續股神經阻滯，鎮痛藥物為120ml濃度為25%的羅哌卡因，首次劑量20mL，背景劑量2ml/h，自控鎮痛泵3mL/次，時間控制在30min。研究對象均在進行功能鍛煉的30min前實施自控鎮痛泵1次，連續2d。

1.3觀察指標(1)比較2組靜息狀態下和運動狀態下不同時間段的VAS評分，VAS評分越低，表明患者的疼痛感越低[3]。(2)比較2組術后不同時間段肌力評級的變化，肌力評為0級、1級、2級、3級、4級、5級，級數越高，肌力越正常。(3)對比2組對鎮痛效果的滿意度，主要分為滿意、較為滿意、不滿意三種程度。(4)觀察鎮痛期間2組不良反應的發生情況，主要包括惡心嘔吐、尿潴留、瘙癢、低氧等。

2　結果

2.12組VAS評分比較觀察組靜息狀態下和運動狀態下不同時間段的VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1、表2。

表1　2組靜息狀態下不同時間段VAS評分比較±s，分)

表2　2組運動狀態下不同時間段VAS評分比較±s，分)

2.22組肌力評級比較術后鎮痛12h、24h、48h，觀察組的肌力評級高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組術后不同時間段肌力評級比較±s，級)

2.32組鎮痛效果滿意度比較觀察組對鎮痛效果的滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義(X2=13.469，P<0.05)。見表4。

表4　2組鎮痛效果的滿意度比較　[n(%)]

2.42組不良反應比較觀察組鎮痛期間出現惡心嘔吐、尿潴留、瘙癢分別為2例、1例、1例，不良反應發生率7.3%；對照組分別為10例、4例、2例，不良反應發生率29.1%，2組比較差異有統計學意義 (χ2=8.800，P<0.05)。

3　討論

全膝關節置換術主要應用于骨性關節炎、膝關節內翻畸形、類風濕關節炎、創傷性關節炎等疾病的治療中，能夠顯著改善患者的膝關節功能。文獻[4]報道，全膝關節置換術治療類風濕關節炎，患者關節功能恢復良好。但全膝關節置換術后的疼痛一定程度上影響了全膝關節置換術的臨床推廣。資料[5]顯示，50%的接受全膝關節置換術治療的患者早期均存在劇烈疼痛，而50%的患者的疼痛得到了適當的控制。目前，臨床主要采用自控硬膜外鎮痛、自控靜脈鎮痛以及連續股神經阻滯鎮痛等方法進行鎮痛，臨床實踐發現周圍神經阻滯能夠顯著緩解術后患者的疼痛，但其對導管位置的要求高，且會延長手術時間，需要與超聲技術聯合應用[6]。

連續神經傳導阻滯鎮痛效果的關鍵在于放置導管的導管頭端與神經的位置關系。超聲引導下展開股神經旁置管，同時在腹股溝外側向腹股溝韌帶進針，進行導管的放置和神經的定位[7]。平行腹股溝韌帶置管能夠使得骸關節屈伸活動軸與導管接近平行，導管不容易折疊和移位。與靜脈注射麻醉藥物比較，連續神經阻滯可以準確定位，快速持續地阻滯神經，有效起到松弛肌肉、鎮痛的效果，并且能夠防止對神經的損傷、降低術后不良反應的發生率[8]。本次研究結果顯示觀察組在靜息狀態下和運動狀態下不同時間段的VAS評分均低于對照組，差異顯著(P<0.05)，這表明超聲引導下連續股神經阻滯可顯著減輕全膝關節置換術后患者的疼痛。術后鎮痛12h、24h、48h，觀察組的肌力評級高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，這表明超聲引導下連續股神經阻滯可有效改善患者的肌力評級。觀察組對鎮痛效果的滿意度明顯高于對照組對鎮痛效果的滿意度，差異有統計學意義(P<0.05)，這表明超聲引導下連續股神經阻滯可大幅提高患者對鎮痛效果的滿意度。觀察組鎮痛期間不良反應的發生率為7.3%，對照組鎮痛期間不良反應的發生率為29.1%，差異有統計學意義(P<0.05)，表明超聲引導下連續股神經阻滯可明顯降低不良反應的發生率。

綜上，超聲引導下連續股神經阻滯在膝關節置換后鎮痛中具有重要應用價值，能夠顯著減輕患者的疼痛感，改善肌力評級，提高患者的滿意度，降低不良反應的發生率，值得臨床推廣。

[1]黃慧君.超聲引導下連續股神經阻滯用于全膝關節置換術的臨床價值[J].深圳中西醫結合雜志，2015，25(19)：127-129.

[2]MartinsGC，CamanhoG，RodriguesMI.Immunohistochemicalanalysisoftheneuralstructuresoftheposteriorcruciateligamentinosteoarthritispatientssubmittedtototalkneearthroplasty：ananalysisofthirty-fourcases[J].Clinics(SaoPaulo)，2015，70(2)：81-86.

[3]夏德國，高巨，紀維，等.超聲引導連續股神經阻滯用于全膝關節置換術后鎮痛的臨床療效觀察[J].醫學綜述，2015，21(9)：1688-1690.

[4]YanoK，IkariK，InoueE，etal.Effectoftotalkneearthroplastyondiseaseactivityinpatientswithestablishedrheumatoidarthritis：3-yearfollow-upresultsofcombinedmedicaltherapyandsurgicalintervention[J].ModRheumatol，2010，20(5)：452-457.

[5]程曉燕，紀凡層，綦宗才.超聲引導與神經刺激引導下股神經連續阻滯在全膝關節置換中的臨床研究[J].中國矯形外科雜志，2015，23(3)：193-196.

[6]張洪鑫，潘昭勛，馬海盟，等.全膝關節置換術后股神經阻滯與靜脈鎮痛泵早期鎮痛效果比較[J].實用醫藥雜志，2014，31(8)：688-690.

[7]羅玉金，賀濤，伍國芳，等.超聲引導持續股神經阻滯聯合氯諾西康在老年人全膝關節置換術后鎮痛的效果觀察[J].世界臨床醫學，2015，9(4)：106-107.

[8]高萬露，汪小海.患者疼痛評分法的術前選擇及術后疼痛評估的效果分析[J].實用醫學雜志，2013，29(23)：3 892-3 893.

(收稿2015-10-18)

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1673-5110(2016)16-0057-02