雙針微創(chuàng)與單針微創(chuàng)治療高血壓腦室型丘腦出血的效果比較

聶拴鎖　戴巧英　賀恒旺　賀　龍　常祥平　潘樂(lè)坤　高建洲　董超穎

河北邯鄲市第一醫(yī)院神經(jīng)外科　邯鄲　056000

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雙針微創(chuàng)與單針微創(chuàng)治療高血壓腦室型丘腦出血的效果比較

聶拴鎖戴巧英賀恒旺賀龍常祥平潘樂(lè)坤高建洲董超穎

河北邯鄲市第一醫(yī)院神經(jīng)外科邯鄲056000

目的比較雙針微創(chuàng)與單針微創(chuàng)治療高血壓腦室型丘腦出血的效果。方法選擇我院2收治的87例高血壓腦室型丘腦出血患者展開研究，隨機(jī)分為A組(n=44)與B組(n=43)。A組采取雙針微創(chuàng)穿刺，B組采取單針微創(chuàng)穿刺，比較2組治療前后顱內(nèi)血腫量、治療有效率與病死率、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果2組治療前顱內(nèi)血腫量的比較無(wú)明顯差異；治療1d、3d、5d、7d后A組顱內(nèi)血腫量均顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組1例死亡于肺部感染，B組2例均由于發(fā)生呼吸窘迫綜合征而死亡，2組病死率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組治療有效率(75.0%)顯著高于B組(53.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組并發(fā)癥發(fā)生率6.9%，明顯低于B組的23.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論雙針微創(chuàng)錐顱穿刺引流治療高血壓腦室型腦出血可更快清除血腫以降低顱內(nèi)壓，效果優(yōu)于單針組，并發(fā)癥少、安全性高，具有較大臨床推廣與應(yīng)用價(jià)值。

微創(chuàng)；雙針；單針；高血壓腦室型丘腦出血

腦室型丘腦出血在高血壓腦出血中所占比例約15%，其中40%～70%會(huì)破入腦室，丘腦出血時(shí)，顱內(nèi)壓力的升高會(huì)導(dǎo)致丘腦膝狀動(dòng)脈或丘腦穿動(dòng)脈發(fā)生破裂出血以致丘腦周邊下丘腦、中腦、內(nèi)囊等部位功能受到損害[1]。該出血部位致殘率與病死率極高、預(yù)后差，相關(guān)文獻(xiàn)中丘腦出血破入腦室后，患者病死率達(dá)53%[2]，多為血腫清除不理想以致引發(fā)重度腦水腫、腦疝、多器官功能不全等并發(fā)癥所致。本文以2013-03—2015-03收治87例高血壓腦室型丘腦出血患者為研究對(duì)象，比較雙針微創(chuàng)與單針微創(chuàng)治療高血壓腦室型丘腦出血的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

1.1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1981年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管專題學(xué)術(shù)會(huì)議關(guān)于高血壓腦出血病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]；②丘腦出血量>10mL且破入患側(cè)腦室；③腦室無(wú)鑄型；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位出血者；②合并其他心血管疾病者；③全身狀況較差者。

1.1.2分組資料：選擇我院2013-03—2015-03收治的87例高血壓腦室型丘腦出血患者展開研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組(n=44)與B組(n=43)。A組男女比例30：14；年齡50～77歲，平均(62.8±5.5)歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間<6h20例，≥6h24例；GCS評(píng)分：3～5分14例，6～9分20例，9～12分9例，13～15分1例；清醒2例，輕度昏迷8例，中度昏迷16例，重度昏迷18例。部位：一側(cè)腦室積血9例，一側(cè)及三腦室積血7例，三腦室以上積血14例，全腦室積血24例。B組男女比例32：11；年齡52～78歲，平均(62.9±5.3)歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間<6h21例，≥6h22例。GCS評(píng)分：3～5分11例，6～9分22例，9～12分8例，13～15分2例；清醒3例，輕度昏迷7例，中度昏迷17例，重度昏迷16例；部位：一側(cè)腦室積血10例，一側(cè)及三腦室積血6例，三腦室以上積血15例，全腦室積血22例。2組一般資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法A組采取雙針微創(chuàng)穿刺：根據(jù)CT結(jié)果選擇最大血腫層面長(zhǎng)頸前中1/3與中后1/3兩點(diǎn)，由患側(cè)頭皮矢狀線垂直線與頭皮交點(diǎn)進(jìn)行穿刺。取2個(gè)YL-1型微創(chuàng)穿刺針以電鉆置入血腫腔，分別抽吸40%～50%血量后置入粉碎沖洗針于其中一個(gè)穿刺針對(duì)血腫腔進(jìn)行沖洗，沖洗液顏色變淺后再次置入一枚粉碎沖洗針于另一個(gè)穿刺針中，重復(fù)進(jìn)行沖洗，之后每天按照以上步驟抽吸血腫，CT復(fù)查抽吸出超過(guò) 90%血腫時(shí)將穿刺針拔除。B組采取單針微創(chuàng)穿刺：根據(jù)CT結(jié)果選擇最大血腫層面長(zhǎng)頸中點(diǎn)進(jìn)行穿刺，常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡進(jìn)行局麻，YL-1型微創(chuàng)穿刺針穿刺至血腫部位，抽取40%～50%血量，粉碎沖洗針對(duì)血腫腔進(jìn)行沖洗，之后每天按照以上步驟抽吸血腫，CT復(fù)查抽吸出超過(guò)80%血腫時(shí)將穿刺針拔除。

1.3觀察指標(biāo)比較2組：(1)治療前后顱內(nèi)血腫量；血腫量計(jì)算方法：應(yīng)用多田公式：血腫量=(長(zhǎng)×寬×層面×1/2)。(2)有效率與病死率，具體應(yīng)用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)[4]評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損情況，減分率=治療前后評(píng)分差值/治療后評(píng)分×100%。減分率>70%為顯效，30%～70%為有效，<30%為無(wú)效，有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(3)并發(fā)癥發(fā)生率，包括肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、呼吸窘迫綜合征、壓瘡。

2　結(jié)果

2.12組治療前后顱內(nèi)血腫量比較2組治療前顱內(nèi)血腫量比較無(wú)明顯差異；治療1d、3d、5d、7d后A組顱內(nèi)血腫量均顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組治療前后顱內(nèi)血腫量比較±s)

2.22組臨床療效比較A組1例死亡于肺部感染，B組2例均由于發(fā)生呼吸窘迫綜合征而死亡，2組病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組治療有效率為75.0%，顯著高于B組53.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組臨床療效比較　[n(%)]

2.32組并發(fā)癥發(fā)生率比較A組并發(fā)癥發(fā)生率為6.9%，明顯低于B組的23.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組并發(fā)癥發(fā)生率比較　[n(%)]

3　討論

丘腦部位深、解剖結(jié)構(gòu)與功能特殊，因此大部分專家不建議腦室型丘腦出血行手術(shù)治療，但保守治療需較長(zhǎng)時(shí)間吸收血腫，易引發(fā)中心疝問(wèn)題。破入腦室血腫易導(dǎo)致腦脊液循環(huán)通路被堵塞進(jìn)而引發(fā)中樞性高熱及急性阻塞性腦積等問(wèn)題，腦下部及腦干造成刺激與壓迫，最終成為患者死亡重要原因[5]。基于此，腦室型丘腦出血臨床治療需盡快解除腦積水、清除丘腦血腫、降低顱內(nèi)壓，以有效降低病死率[6]。

近年來(lái)，有臨床研究應(yīng)用立體定向穿刺抽吸高血壓腦室型丘腦血腫[7]，但腦積水緩解效果并不理想，且手術(shù)早期易發(fā)生再出血問(wèn)題，安全性與療效也缺乏大樣本病例對(duì)照的支持。微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步讓其具備創(chuàng)傷輕、方便快捷等優(yōu)點(diǎn)，進(jìn)而逐漸在高血壓腦室型丘腦出血臨床治療中得到應(yīng)用。甚至不少學(xué)者提出[8]，發(fā)病6～24h為微創(chuàng)穿刺最佳時(shí)機(jī)。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)錐顱清除術(shù)可沿穿刺針有效排出陳舊性出血，同步復(fù)位腦組織并清除血腫，對(duì)腦部損傷小，預(yù)后更有保障。此外，穿刺針帶有刻度，可在穿刺過(guò)程中對(duì)穿刺方向進(jìn)行調(diào)整，預(yù)防氣顱、顱內(nèi)感染等問(wèn)題。微創(chuàng)錐顱抽吸液態(tài)血腫液同時(shí)使用尿激酶讓固態(tài)血腫液化，最后反復(fù)沖洗，清除效率高。同時(shí)消毒有保證，且穿刺引流管封閉性高，可大幅減少腦組織在空氣中暴露時(shí)間，對(duì)減輕了對(duì)顱內(nèi)環(huán)境影響[9]，因此術(shù)后感染率較少。其可于床旁手術(shù)，非常簡(jiǎn)便。本研究將單針與雙針穿刺治療高血壓腦室型腦出血效果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示雙針穿刺組治療1d、3d、5d、7d后血腫量大幅減少，低于單針組，同時(shí)治療有效率為75.0%，與單針組53.5%明顯更高，A組并發(fā)癥發(fā)生率為6.9%，低于單針組，優(yōu)勢(shì)明顯。原因在于與單針穿刺相比，雙針微創(chuàng)錐顱穿刺血腫引流術(shù)可更快清除腦內(nèi)血腫，對(duì)于出血量較大者尤其適用。此外，沖洗與引流為雙條通道[10]，因此沖洗更通暢、徹底，尿激酶用量也因此減少，腦組織受壓時(shí)間與強(qiáng)度均大幅降低，細(xì)胞源性與血管源性腦水腫得到更有效控制，占位效應(yīng)減輕，繼發(fā)性病理生理惡性循環(huán)受到抑制，顱內(nèi)壓降低，術(shù)后并發(fā)癥減少。難以有效在短時(shí)間內(nèi)徹底清除顱內(nèi)血腫并解除繼發(fā)腦水腫與血腫占位效應(yīng)，因此有效率低于雙針組。雙針穿刺法采用2個(gè)穿刺針，血腫抽吸范圍得以擴(kuò)大，血腫清除效率更高，腦組織受壓狀態(tài)獲得更快解除，抑制后續(xù)紅細(xì)胞溶解而釋放有害物質(zhì)而對(duì)腦組織造成損害。且2個(gè)穿刺針進(jìn)行對(duì)流沖洗讓沖洗面積獲得擴(kuò)大，沖洗效果更佳，也可有效防止血腫抽吸后腦腔壓力驟減而發(fā)生再出血。

綜上所述，雙針微創(chuàng)錐顱穿刺引流治療高血壓腦室型腦出血可更快清除血腫以降低顱內(nèi)壓，安全、有效，效果優(yōu)于單針組，并發(fā)癥少、預(yù)后更有保障，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]聶拴鎖，常祥平，郭艷峰，等.雙針微創(chuàng)治療高血壓腦室型丘腦出血的臨床分析[J].貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，34(4)：68-71.

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(收稿2015-08-07)

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A

1673-5110(2016)16-0058-03