蛛網(wǎng)膜下腔出血動脈瘤開顱夾閉術后并慢性腦積水的原因

鄭占強　郭　都

1)河南省人民醫(yī)院全科醫(yī)學科　鄭州大學人民醫(yī)院　鄭州　450003　2)鄭州大學第二附屬醫(yī)院　鄭州　450014

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蛛網(wǎng)膜下腔出血動脈瘤開顱夾閉術后并慢性腦積水的原因

鄭占強1)郭都2)

1)河南省人民醫(yī)院全科醫(yī)學科鄭州大學人民醫(yī)院鄭州4500032)鄭州大學第二附屬醫(yī)院鄭州450014

目的探討影響蛛網(wǎng)膜下腔出血動脈瘤開顱夾閉術后并慢性腦積水的獨立危險因素。方法回顧性分析我院2010-01—2015-01收治的278例動脈瘤行開顱夾閉術患者的臨床資料。結果單因素分析發(fā)現(xiàn)年齡、高血壓史、高血壓分級、出血破入腦室、動脈瘤的位置、SAHFisher級別、SAHHunt-Hess級別存在統(tǒng)計學差異。在進一步的多因素回歸分析中，我們發(fā)現(xiàn)年齡、出血破入腦室、SAHFisher級別、SAHHunt-Hess級別是獨立危險因素。結論臨床上應該關注以上4個危險因素，根據(jù)患者的病情持續(xù)觀察這種遲發(fā)型并發(fā)癥，并通過手術方式及時給予干預，以減少慢性腦積水對患者產(chǎn)生的不良后果。

蛛網(wǎng)膜下腔出血；開顱夾閉術；并發(fā)癥；慢性腦積水

蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要病因為先天性的腦血管畸形和動脈瘤，以動脈瘤為主。臨床上治療動脈瘤的主要方法為動脈瘤夾閉術，但風險高，術后易并發(fā)腦積水和腦血管痙攣等并發(fā)癥。腦積水是蛛網(wǎng)膜下腔出血動脈瘤夾閉術后危害較大的一種并發(fā)癥，直接影響患者的病死率和致殘率。腦積水根據(jù)發(fā)病時間可分為急性腦積水和慢性腦積水，急性腦積水一般發(fā)生在動脈瘤夾閉術后2周內(nèi)，而慢性腦積水往往表現(xiàn)得不明顯不典型，臨床上一般很難發(fā)現(xiàn)，發(fā)生的時間也不確定，給臨床的診斷和治療帶來了一定的困難，一旦造成診療延誤則會影響患者的預后。目前對于臨床上并發(fā)慢性腦積水的原因很多，國內(nèi)外研究尚無統(tǒng)一認識，如何早期判斷高危因素，早期治療是當前亟需解決的醫(yī)學問題。

1　資料與方法

1.1研究對象回顧性分析對我醫(yī)院2010-01—2015-01收治的278例動脈瘤行開顱夾閉術患者的臨床資料。入選標準：均經(jīng)影像診斷學、臨床診斷為顱內(nèi)動脈瘤；CT或磁共振診斷患者動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血。排除標準為顱內(nèi)腫瘤的患者、腦血管畸形所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者、其他血液系統(tǒng)疾病導致出血的患者、動脈瘤術前即合并腦積水的患者。278例患者中術后并發(fā)腦積水64例(23.02%)，其中急性腦積水21例，慢性腦積水43例。本文為了探討術后發(fā)生慢性腦積水的危險因素，剔除21例并發(fā)急性腦積水的患者，將43例慢性腦積水患者和214例未發(fā)生腦積水患者納入研究。

1.2手術方法本次研究手術方法采用在全麻下三釘頭架固定，均在顯微鏡下操作，根據(jù)動脈瘤的位置行改良或擴大的翼點入路。仔細解剖相鄰位置后，釋放腦脊液使顱內(nèi)壓降低后，動脈瘤顯露，后進行夾閉手術。

1.3蛛網(wǎng)膜下腔出血動脈瘤開顱夾閉術后并發(fā)慢性腦積水的診斷標準患者行開顱夾閉術后2周以上并發(fā)腦積水。磁共振/CT成像顯示尾狀核平面?zhèn)饶X室前角寬度與同平面顱內(nèi)板間的寬度比值高于正常年齡水平上限值。

1.4可能影響蛛網(wǎng)膜下腔出血動脈瘤開顱夾閉術后并發(fā)慢性腦積水的因素通過查閱文獻和臨床經(jīng)驗總結，納入可能影響蛛網(wǎng)膜下腔出血動脈瘤開顱夾閉術后并發(fā)腦積水的因素有：一般情況(年齡、性別)，既往史(高血壓史、糖尿病史、冠心病病史)，個人史(吸煙史、飲酒史)，臨床指標如出血是否破入腦室、動脈瘤的位置(前循環(huán)、后循環(huán))、SAHFisher級別、SAHHunt-Hess級別、高血壓分級。SAHFisher級別：1級為CT上未見出血；2級為CT上發(fā)現(xiàn)彌散出血，尚未形成血塊；3級為較厚積血，垂直面上厚度>1mm(大腦縱裂，島池，環(huán)池)或者水平面上(側裂池，腳間池)長×寬>5mm×3mm；4級為腦內(nèi)血腫或腦室內(nèi)積血，但基底池內(nèi)無或少量彌散出血。SAHHunt-Hess級別：1級為無癥狀或頭痛，頸項強直；2級為腦神經(jīng)麻痹，中重度頭痛，頸硬；3級為輕度局灶神經(jīng)功能缺失，嗜睡或錯亂；4級為昏迷，中-重度偏癱，去大腦強直早期；5級為深昏迷，去大腦強直，瀕死。高血壓分級：1級為收縮壓140～159mmHg，舒張壓為90～99mmHg；2級為收縮壓160～179mmHg，舒張壓100～109mmHg；3級為收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg。

2　結果

2.1蛛網(wǎng)膜下腔出血動脈瘤開顱夾閉術后并發(fā)慢性腦積水相關風險因素分析通過統(tǒng)計分析顯示年齡、高血壓史、高血壓分級、出血破入腦室、動脈瘤的位置、SAHFisher級別和SAHHunt-Hess級別與術后并發(fā)慢性腦積水的發(fā)生有關。見表1。

表1　非腦積水組與腦積水組相關風險因素的單因素分析　[n(%)]

2.2影響蛛網(wǎng)膜下腔出血動脈瘤開顱夾閉術后并發(fā)慢性腦積水的多因素分析通過Logistic多元回歸分析，顯示高血壓Ⅲ級、出血破入腦室、SAHFisher級別高和SAHHunt-Hess級別高是導致動脈瘤開顱夾閉術后并發(fā)慢性腦積水的獨立危險因素。見表2。

表2　影響動脈瘤開顱夾閉術后并發(fā)慢性腦積水的多元回歸分析

3　討論

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血在腦卒中的發(fā)生中占5%～10%[1]，而出血的原因多為動脈瘤的破裂。目前治療動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要術式有介入栓塞治療和開顱夾閉術，兩種術式對術后并發(fā)癥發(fā)生率仍有爭議，本文主要研究開顱夾閉術術式下治療動脈瘤破裂的術后發(fā)生慢性腦積水的危險因素[2]。不談兩種術式的區(qū)別，但術后慢性腦積水的發(fā)生率依然較高，國內(nèi)外報道差異也較大，占6%～67%，嚴重影響著患者的預后，尤其是慢性腦積水的發(fā)生時間不確定，更應該引起神經(jīng)外科醫(yī)師的注意并加強治療。

筆者認為，在進行CT等相關檢查的同時，應關注病人的臨床癥狀，部分病人雖然存在腦室增大，但無癥狀；有些病人僅存在輕度腦室增大，但癥狀明顯，臨床醫(yī)生應該根據(jù)病情來對病人進行分流手術[3]。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、高血壓史、高血壓分級、出血破入腦室、動脈瘤的位置、SAHFisher級別、SAHHunt-Hess級別在單因素分析中有統(tǒng)計學差異。在進一步的多因素回歸分析中，我們發(fā)現(xiàn)年齡、出血破入腦室、SAHFisher級別、SAHHunt-Hess級別是獨立危險因素。

因老年人常伴腦萎縮，蛛網(wǎng)膜下腔擴大，出血時造成粘連，且老年人對腦脊液的吸收能力下降，在本研究中，腦積水組的年齡普遍較大，所以年齡也是造成術后并發(fā)慢性腦積水的原因[4]。本研究表明，出血破入腦室是獨立危險因素，考慮的原因是腦室內(nèi)的出血一方面凝血堵塞使循環(huán)受阻；另一方面血液成分容易刺激腦脊液分泌，同時引起纖維粘連，造成腦積水[5]。本研究表明高SAHFisher級別也是獨立危險因素，即在CT診斷腦出血時，彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血且出血厚度>1mm時，腦脊液循環(huán)系統(tǒng)出血越彌散，炎性反應越重，造成的粘連及纖維化越重。最后SAHHunt-Hess級別是獨立危險因素，說明來院時，患者狀態(tài)越重，術后發(fā)生并發(fā)癥的幾率越高。

綜上所述，蛛網(wǎng)膜下腔出血動脈瘤夾閉術后并發(fā)慢性腦積水的比例很高，值得所有醫(yī)生給予關注。研究表明4個獨立危險因素分別為：年齡、出血破入腦室、SAHFisher級別和SAHHunt-Hess級別。臨床上應該關注以上4個危險因素，根據(jù)患者的病情持續(xù)觀察這種遲發(fā)型并發(fā)癥，并通過手術方式及時給予干預，以減少慢性腦積水對患者產(chǎn)生的不良后果。

[1]孔剛，封碩，劉創(chuàng)宏，陳進.破裂腦動脈瘤介入栓塞與開顱夾閉術后遠期腦積水發(fā)生的比較研究[J].南通大學學報(醫(yī)學版)，2014：34(5)：436-439.

[2]楊衛(wèi)東，李曉飛.顱內(nèi)動脈瘤開顱夾閉術后并發(fā)癥的防治[J]中國傷殘醫(yī)學，2014：22(9)：109-110.

[3]KimJM，JeonJY，KimJH，etal.Influenceoflaminaterminalisfenestrationontheoccurrenceoftheshunt-dependenthydrocephalusinanteriorcommunicatingarteryaneurismalsubarachnoidhemorrhage[J]JKoreanMedSci，2006，21(1)：113-118.

[4]季楠，趙繼宗.動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后慢性腦積水易患因素分析[J].北京醫(yī)學，2003，25(3)：151-154.

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(收稿2015-08-11)

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1673-5110(2016)16-0079-03