射頻熱凝術和藥物治療原發性三叉神經痛的對比分析

陳定天　孫紅衛　郭付有

鄭州大學第一附屬醫院神經外科 　 鄭州　 450052

?

射頻熱凝術和藥物治療原發性三叉神經痛的對比分析

陳定天孫紅衛郭付有

鄭州大學第一附屬醫院神經外科 鄭州 450052

目的對比分析射頻熱凝術和藥物治療原發性三叉神經痛的療效。方法選取我院收治的80例三叉神經痛患者，隨機分成對照組40例，觀察組40例。觀察組局部麻醉后采用C型臂定位射頻針穿刺卵圓孔，采用射頻熱凝治療。對照組采用藥物或封閉療法，觀察2組治療療效。結果觀察組總有效率92.5%，對照組為72.5%，2組比較差異有統計學意義(P<0.O5)。結論射頻熱凝術治療三叉神經痛，療效顯著，值得推廣。

原發性三叉神經痛；射頻熱凝術；卡馬西平；加巴噴丁

三叉神經痛包括原發性和繼發性兩種，臨床較常見的為原發性三叉神經痛。疼痛發作時，有明顯的疼痛“扳機點”，根據三叉神經痛點火假說，阻塞外周神經沖動傳入可能會減少疼痛發作[1]。臨床治療三叉神經痛的方法包括藥物保守治療、外科手術治療、局部封閉治療、放射治療、中醫中藥治療以及心理治療等，但效果均不太令人滿意。目前應用最廣泛的藥物是卡馬西平與加巴噴丁，射頻溫控熱凝術治療原發性三叉神經痛也是有效方法之一。我科2012-08—2014-07采用經C型臂引導經皮經卵圓孔穿刺半月神經節射頻熱凝治療原發性三叉神經痛，效果滿意，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012-08—2014-07我科住院治療的80原發性三叉神經痛患者，按隨機數字表法分為2組。觀察組40例，男15例，女25例；年齡27～67歲，平均45.2歲；病程4個月～15a，平均5.4a。對照組40例，男12例，女28例；年齡28～68歲，平均46.6歲；病程3個月～16a，平均5.6a。經磁共振檢查，全部患者均排除繼發性三叉神經痛。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法觀察組采用Hartel前人路穿刺法，患者仰臥位，肩后墊小枕使頸部后伸和下頜抬高，在C臂下調節球管角度，通過顯示患側卵圓孔定位體表穿刺點(一般在患側側口角旁外方2～3cm稍向下)，然后消毒，鋪巾，1% 利多卡因2～3mL浸潤麻醉，局麻成功后，A點定為患側口角外側3cm處，B點定為患側外耳孔前2.5cm處，C點定為患側瞳孔下方，作AB、AC兩連線。取A點進針，針尖對準患側卵圓孔，進針6～7cm，穿刺時針體始終處于AB、AC兩線與面部垂直的兩個平面上。根據C臂影像上針尖與卵圓孔的偏差調整進針方向。穿刺針經卵圓孔外中1/3處，針尖達到神經節和(或)感覺根的Ⅲ支最多，經卵圓孔中內1/3進孔時針尖達神經節和(或)感覺根的Ⅰ、Ⅱ支最多，進入卵圓孔時，有突破筋膜的落空感覺，可復制出沿下頜相應區域電擊樣疼痛反應。 針尖進入卵圓孔 0.3cm，可阻滯第Ⅱ、Ⅲ支；進入0.5cm，阻滯范圍可擴大到第Ⅰ支。進入卵圓孔的深度不應超過1cm。運動根在前內側，傳導面部痛、溫覺的感覺根后外側，傳導面部輕觸覺，參與角膜反射的神經根居二者中間。感覺根和運動根之間的間隙較大，所以針刺方向寧靠上勿靠下、寧靠外勿靠內。臂下確認穿刺無誤，采用國產北琪公司R.2000B射頻治療儀進行治療，以50Hz、0.5V及2Hz、1.0V電刺激測試感覺及運動反應。 毀損第Ⅰ或第Ⅱ分支時，運動電刺激下咀嚼肌無收縮。毀損第Ⅲ支時，因是混合神經，可引起下頦感覺刺激和咀嚼肌運動收縮，通過測試電流，證實穿刺部位準確無誤。溫度由60 ℃開始，緩慢升溫，溫度控制在55～75 ℃，勿超過80℃。 低溫(≤75°C)較高溫(≥80°C)可獲得一樣的長期疼痛緩解率[2]，熱凝時間控制在2～4min，三叉神經Ⅱ、Ⅲ支溫度一般65～80藏℃，逐漸升溫，時間45min，80 ℃僅作用30s；涉及三叉神經第1支的，溫度控制在75℃以下，總時間2～3min，術中觀察角膜反射若減弱或者出現復視，立即停止治療。術畢拔針。對照組采用藥物治療方法：(1)卡馬西平，首次口服劑量0.2g，其后每隔1d增加0.1～0.2g，3次/d，疼痛緩解后，每日分次口服0.4～0.8g維持，最高劑量為1.2g/d。(2)加巴噴丁，首次口服劑量0.3g，其后每隔2～4d增加0.1～0.2g，疼痛緩解后減至2次/d，維持4周。口服藥物治療期間配合局部神經阻滯治療。多數學者主張三叉神經痛患者首選卡馬西平單藥治療，可合用苯妥英鈉、丙戊酸鈉或非抗癲癇藥[3]。

1.3療效評價采用數字等級評分法(NRS)評分[4]：療效評定標準：(1)顯效：NRS下降>75%以上； (2)有效：NRS下降>50%～75%；(3)無效：NRS下降<50%以下。

2　結果

2.12組有效率比較觀察組臨床療效顯著優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組床臨床療效比較　[n(%)]

2.2不良反應 隨訪6～36個月(平均19個月)，觀察組未見復發，術后1例因并發腦脊液漏而切口延遲愈合，1例眩暈，對癥治療后緩解，2例術后有輕微面部麻木感，半年后自然緩解；對照組3例出現嗜睡、惡心、嘔吐、眩暈等癥，1例發生藥疹，2例齒齦增生，1例共濟失調。癥狀均不嚴重，減量或停藥消除。2組不良反應比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3　討論

三叉神經痛為面部三叉神經分布區易反復發作的陣發性劇烈疼痛性疾病，發病原因目前尚不清楚。血管(動脈和靜脈)壓縮的三叉神經根已成為大多數情況下的可能的原因，有證據支持“大腦松弛/動脈伸長假說”，導致大腦動脈和靜脈壓縮神經根[5]。也可能與三叉神經第一級神經元受累、腦干第二級神經元病變、間腦內第三級神經元功能障礙有關。venom-induced模型的可行性，證明離子的脫髓鞘改變，延髓是三叉神經痛的主要病理改變[6]。臨床常用藥物治療及手術、封閉治療。封閉治療難以根治，且對技術條件要求較高，難以普及推廣，手術治療受到諸多因素制約，特別是老齡患者，通常因各種顧慮而不愿接受手術。

傳統治療三叉神經痛常以卡馬西平為代表的藥物治療為主，起作用機制主要是降低丘腦中間核和三叉神經感覺根的動作電位幅度，通過抑制三叉神經脊束核-丘腦的病理反射來止疼。卡馬西平是目前治療三叉神經痛的首選藥物。但據報道只有70%～80%的病人有效，并有嗜睡、困惑、惡心、共濟失調、眼球震顫和超敏反應等不良反應，嚴重者可能需要停藥[7]。

射頻溫控熱凝術治療原理是在射頻電流，通過有一定阻抗的神經組織時，離子產生振動，與周圍質點發生摩擦，在組織內產熱，形成一定范圍蛋白質凝固的破壞，在選擇性的特定溫度下破壞半月神經節內傳導痛覺的纖維。術中精準定位，準確穿刺到靶點半月神經節對手術成功至關重要。不正確的穿刺方向和深度是造成并發癥的主要原因[8]。在卵圓孔上方有海綿竇、巖上裂及頸內動脈海綿竇段，在進入卵圓孔前，如穿刺方向過于朝前極易刺人眶下裂，造成視神經和相關腦神經的損傷；方向過于朝后，可損傷頸內動脈顱外段，甚至可刺至頸靜脈孔，致后組腦神經損傷；如刺入卵圓孔過深或太靠內側，可損傷頸內動脈和海綿竇及其側壁有關腦神經。因此，在行射頻溫控熱凝術時，如何避免對第1支的損傷尤為重要，對于有第1支痛者，我院尚無治療病例，目前有學者認為不宜作射頻治療，也有認為在熱凝時特別注意溫度<80℃，并于第—支的射頻控溫熱凝術后第2天檢查角膜反射，早發現、早治療是預防麻痹性角膜炎發生的關鍵。選擇性的特定溫度下破壞半月神經節內傳導痛覺的纖維，且相對能保留觸覺纖維[9]，故在解除疼痛的同時保存面部大部分的觸覺功能，且操作簡單，止痛效果好，可重復治療。據報道，增加脈沖應用時間6min即產生滿意效果[10]。射頻熱凝溫度范圍在55～75 ℃ ，熱凝時間在2～4min，并發癥較少，近期效果比較顯著。如熱凝溫度高于80 ℃ ，熱凝時間>90s，此時損毀神經分布區域觸覺消失完全，咀嚼無力及耳鳴等并發癥較多，但遠期復發率明顯降低。本組方法醫療費用低，適合我國國情，其主要優點是效果好、疼痛緩解率高、風險低。

綜上，采用射頻消融術進行治療治療三叉神經痛效果較為顯著，顯著優于藥物治療，值得臨床推廣應用。

[1]TamburinS，SchweigerV，MagrinelliF，etal.Effectof5%lidocainemedicatedplasteronpainintensityandparoxysmsinclassicaltrigeminalneuralgia[J].AnnalsPharmacother，2014，48(11)：1 521-1 524.

[2]TangYZ，JinD，BianJJ，etal.Long-termoutcomeofcomputedtomography-guidedpercutaneousradiofrequencythermocoagulationforclassictrigeminalneuralgiapatientsolderthan70years[J].JCraniofacSurg，2014，25(4)：1 292-1 295.

[3]馮保會，李世亭.原發性三叉神經痛治療研究進展[J].中華神經外科疾病研究雜志，2009，8(3)：280-282.

[4]郝雙林，趙俊 臨床疼痛的測定方法及其評價[D].中國協和醫科大學，1992.

[5]WangQP，BaiM.TopiramateversusCarbamazepinefortheTreatmentofClassicalTrigeminalNeuralgia[J].CnsDrugs，2011，25(10)：847-57.

[6]ThomasKL，VilenskyJA.Theanatomyofvascularcompressionintrigeminalneuralgia[J].CliniAnat，2013，27(1)：89-93.

[7]JhaAN.Trigeminalneuralgia：Therapeuticoptions[J].NeurolIndia，2015，63(6)：837-840.

[8]吳承遠，孟凡剛，劉玉光，等.選擇性射頻熱凝治療三叉神經痛1936例臨床分析與手術技巧[J].中國疼痛醫學雜志，2005，11(1)：15-18

[9]吳承遠，劉玉光，徐淑軍，等.選擇性射頻熱凝治療三叉神經痛1109例報告[J].立體定向和功能性神經外科雜志，2000，13(4)：218-219.

[10]ThapaD，AhujaV，DassC，etal.Managementofrefractorytrigeminalneuralgiausingextendeddurationpulsedradiofrequencyapplication[J].PainPhysician，2015，18(3)：E433-E435.

(收稿2016-03-04)

R745.1+1

A

1673-5110(2016)16-0088-02