靜脈聯合超選擇動脈溶栓治療急性大腦中動脈主干閉塞臨床分析

2016-09-23 06:24:33曹黎明蔡曉彬

中國實用神經疾病雜志 2016年16期

李　鋼　曹黎明　蔡曉彬

廣東深圳市羅湖區人民醫院神經內科　深圳　518002

李鋼曹黎明蔡曉彬

廣東深圳市羅湖區人民醫院神經內科深圳518002

靜脈聯合超選擇動脈溶栓；急性大腦中動脈主干閉塞

1　臨床資料

患者為58歲男性，急性起病，因“右側肢體麻木無力伴言語不清1h”于2015-07—09 16：24入院。患者于入院前1h如廁時突然出現右側肢體麻木無力，表現為上肢不能持物、下肢不能站立，伴言語不清及頭昏，無發熱、頭痛、惡心、嘔吐、視物旋轉及雙影、飲水嗆咳、吞咽困難、肢體抽搐、意識障礙、大小便失禁，由120送至我院急診行頭顱CT示“顱腦CT平掃未見明顯異常”，為了進一步治療，急診擬“腦梗死、糖尿病”收住我科。患者自起病以來，無發熱、咳嗽，無心悸、胸悶等，精神可。既往：糖尿病7～8a，口服二甲雙胍及格列齊特降糖治療；否認高血壓及心臟病；否認外傷及手術史；否認食物及藥物過敏史；否認吸煙及酗酒史。體格檢驗：T36.2℃，P77次/min，呼吸20次/min，血壓153/92mmHg，體質量75kg。神志清楚，言語含糊，雙側瞳孔等大同圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏，雙眼各向活動不受限，右側鼻唇溝變淺，口角左歪，雙側軟腭抬舉對稱有力，伸舌居中。頸軟、無抵抗。右側肢體肌力0級，左側肢體肌力5級，四肢肌張力正常，四肢腱反射正常，右側病理征(+)。雙側肢體痛溫覺、觸覺、關節位置覺、震動覺正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，心率77次/min，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾未及，雙下肢無水腫。輔助檢查：頭顱CT示“顱腦CT平掃未見明顯異常，必要時MRI檢查。心電圖：竇性心律，下壁心肌梗死。患者發病1h，未超過溶栓時間窗，與家屬溝通后予靜脈溶栓處理。于16：35分別予阿替普酶7mg靜脈注射，及63mg阿替普酶溶于100mL生理鹽水中1h內靜滴。溶栓后檢查：患者神清，言語稍含糊，右側中樞性面癱、右側肢體肌力3級，右側病理征陽性，右側偏身麻木，右側病理征(+)，余檢查同前。患者癥狀較前好轉，與家屬溝通全腦血管造影并動脈溶栓。患者于19：30送介入室局麻下行腦血管造影術+腦動脈溶栓術，術前完善檢查及備皮、導尿等術前準備，術中心電監護、吸氧，右側股動脈穿刺成功后行腦血管造影術，見左側大腦中動脈M1段外側血栓，遠端前向血流尚好，微導絲、微導管置入右側大腦中動脈M1段起始部，微導管內予阿替普酶1mg/min靜滴，間隔5min造影觀察，于21：30阿替普酶動脈溶栓4mg后造影見右側大腦中動脈M1段血栓消失，前向血流好，未見造影劑外滲，行CT檢查未見出血，患者神志清，對答切題，仍言語含糊，右側肢體肌力近端3-級，遠端0級，生命體征平穩，無頭痛等不適，留置動脈鞘，22：30安返病房，予心電監護，吸氧，尼莫同靜滴防止血管痙攣等治療。同時給予依達拉奉清除自由基，疏血通改善腦循環，腦苷肌肽營養腦神經，尤瑞克林改善腦側支循環，發病24h后加波立維抗血小板，腦血管造影術中見左側大腦中動脈M1段外側血栓，溶栓后未見右側大腦中動脈M1段血栓。查頭MRI示左側基底節區急性腦梗死。入院第5天患者右側肢體肌力近端4級、遠端0級，左側肢體肌力5級，四肢肌張力對稱正常，四肢腱反射正常，右側病理征(+)。入院第8天患者右上肢體肌力近端4+級、遠端2級，右下肢近端肌力4+級、遠端3級，左側肢體肌力5級。

2　討論

超選擇性動脈溶栓與靜脈溶栓均具有療效好、見效快和并發癥少等優點，但前者臨床療效優于后者[1]。該患者經靜脈溶栓后在DSA造影檢查，發現大腦中動脈M1段仍未完全通暢，故把導管置入到大腦中動脈M1段處注射阿替普酶溶栓治療，再次經過DSA檢查，發現左側大腦中動脈M1段恢復暢通。

臨床常見急性腦梗死溶栓再通未完全血管，可見部分顱內大血管閉塞或栓塞，大血管閉塞常癥狀較重，尤其是后循環。后循環梗死患者靜脈溶栓治療后，如效果差，病情重，再行動脈溶栓治療效果可比較滿意[2]。本患者是中腦動脈主干的閉塞，肢體偏癱完全，一般單純的靜脈溶栓很難完全溶開血栓，盡管患者已使用足量阿替普酶溶栓，但DSA造影檢查發現并未完全溶開大腦中動脈的血栓，立即再次給予阿替普酶經動脈溶栓，然后再DSA檢查，發現患者大腦中動脈M1段恢復暢通。有研究[3]證明，采用超選擇動脈溶栓梗死側血管內藥物濃度為靜脈給藥的9 倍，且其再通率及預后優于靜脈溶栓。

動脈溶栓對于偏癱較重或意識障礙患者，考慮顱內動脈主干(大腦前、中及椎基底動脈閉塞)行靜脈溶栓完全溶通的幾率較低，及時行DSA檢查，發現患者大動脈未再通，給予動脈下溶栓治療，能夠提高血管再通，改善預后。若動脈溶栓還未使血管再通，則可采取動脈內機械取栓。早期應用動脈內機械碎栓聯合動脈溶栓治療急性腦梗死的療效優于單純動脈溶栓[4]。