全憑靜脈麻醉與靜-吸復合麻醉下對腦干腫瘤手術中神經電生理監測的影響

夏　莉　楊鵬舉　馬祥云　耿曉騰　牛光明　尹先印　陶勝忠　宋　樂　張鵬遠

鄭州大學第二附屬醫院　1)麻醉科　2)神經外科　鄭州　450014

?

全憑靜脈麻醉與靜-吸復合麻醉下對腦干腫瘤手術中神經電生理監測的影響

夏莉1)楊鵬舉1)馬祥云1)耿曉騰2)牛光明2)尹先印2)陶勝忠2)宋樂2)張鵬遠2)

鄭州大學第二附屬醫院1)麻醉科2)神經外科鄭州450014

目的對比全憑靜脈麻醉與靜-吸復合麻醉對軀體感覺誘發電位、腦干聽覺誘發電位和肌電圖的影響，為腦干腫瘤手術中神經電生理監測的麻醉處理提供依據。方法擇期行腦干腫瘤手術62 例，隨機均分為2組各31例。 P組麻醉維持時泵注丙泊酚4～12 mg/(kg·h)，右美托咪定0.5 μg/(kg·h)。I 組吸入1.5%七氟醚復合丙泊酚及右美托咪定泵注，2組BIS均維持在40～50。記錄麻醉前(T0)、插管后15 min(T1)、手術開始時(T2)、切開腦干(T3)、切除腫瘤(T4)和術畢(T5)6 個時間點的軀體感覺誘發電位、腦干聽覺誘發電位和肌電圖波形變化參數，并記錄運動誘發電位未引出情況。結果麻醉后2組患者軀體感覺誘發電位的N20 潛伏期延長、波幅降低，腦干聽覺誘發電位的Ⅴ波波幅降低，潛伏期以及波間潛伏期延長；但上述指標均未達到異常標準，也未出現波形消失的情況;肌電圖監測均可獲得良好的肌電傳導。結論與全憑靜脈麻醉比較，復合1.5%七氟醚麻醉可用于行神經電生理監測的腦干腫瘤切除手術。

腦干聽覺誘發電位; 軀體感覺誘發電位; 肌電圖; 靜-吸復合麻醉；全憑靜脈麻醉; 腦干手術

臨床手術中神經電生理監測(intraoperative neurophysiological monitoring，IOM)，是運用各種神經電生理技術了解神經傳遞過程中電生理信號的變化，從而協助術者實施、全面地監測麻醉狀態下神經系統功能。對于中腦手術常用監測包括：體感誘發電位(SEP)一主要反映脊髓后索(薄楔束)及腦干等部位深感覺傳導功能；腦干聽覺誘發電位(BAEPs)一反映聽覺傳導通路的完整性，尤其用于評價腦干功能； 肌電圖(EMG)監測支配肌肉活動的外周神經功能。多模式監測方法可大幅度提升術后神經預后[1-2]。全身麻醉包括三個因素：鎮靜鎮痛和肌松，不管是靜脈麻醉還是吸入麻醉都會影響到電生理[3-7]，所以我們需要積極尋找麻醉藥物與IOM的平衡點。本研究比較了丙泊酚、右美托咪定復合七氟醚與全憑靜脈麻醉對IOM的影響，為合理進行IOM提供參考。

1　資料與方法

1．1一般資料2014-12 —2016-02 擇期全麻下行腦干腫瘤切除術62 例，ASA Ⅰ或Ⅱ級，男女不限，年齡25～75 歲。腫瘤位于中腦15 例，腦橋30 例，延髓17 例。術中均進行BAEP、SEP 和EMG 聯合監測，術后病理：膠質瘤35 例，星形細胞瘤5例，膽脂瘤1例，轉移癌1例，室管膜瘤3例，海綿狀血管瘤17例。患者隨機分為2組，每組31 例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。見表1。I組丙泊酚用量明顯少于P組(P<0.01) 。

1．2麻醉方法入室常規連接心電圖、指脈搏氧飽和度、BIS 和體溫、麻醉達成后動脈穿刺置管測壓。麻醉誘導：咪達唑侖0.075 mg/kg，丙泊酚2mg/kg，舒芬太尼0.3μg/kg，順阿0.10 ～0.15 mg /kg。維持時P組泵注丙泊酚4～12 mg/(kg·h)，右美托咪定0.5 μg/(kg·h)。I 組吸入1.5%七氟醚復合丙泊酚及右美托咪定泵注，2組BIS均維持 在40～50，給予瑞芬太尼10～30 μg/kg-1·h-1及間斷順阿靜注，在肌電圖誘發前30 min停用肌松劑。并備好甲氧明、阿托品、佩爾等血管活性藥物進行調控。

表1　2組一般情況及丙泊酚用量比較

1．3IOM監測 儀器為美國Nicolet 公司ENDEAVOR CR術中監測系統NicVue 5.71。BAEP監測:雙側外耳道放置內置式耳機，雙側耳垂放置針狀記錄電極，Cz為參考電極，患側三角肌放置地線。采取單一短聲刺激，刺激強度為103 dB，刺激頻率20 Hz，疊加500次。全麻后手術開始前，在靜息狀態下描記定位基線。術中根據操作情況給予刺激，觀察圖形變化。主要觀測指標為Ⅲ波、Ⅴ波波幅、潛伏期變化，以波幅下降50%或潛伏期延長超過10%作為預警指標。

SEP監測:對側上肢腕橫紋上3～5 cm放置刺激電極，按腦電圖國際10～20系統放置針狀電極，C3'、C4'(C3、C4向后2 cm)為記錄電極，Fz為參考電極，患側三角肌為地線，采用脈沖電流刺激，強度為10～30 mA，疊加500次。全麻后手術開始前，在靜息狀態下描記定位基線。術中根據操作情況給予刺激，觀察圖形變化。主要觀測指標為P15、N20、P25，觀測波幅、潛伏期、波間期變化，以波幅下降50%或潛伏期、波間期延長超過10%作為預警指標。

EMG監測:患側三叉神經(咀嚼肌)、面神經(眼輪匝肌、口輪匝肌)、副神經(胸鎖乳突肌)放置記錄電極，同側三角肌放置地線，術中手持刺激器刺激定位，記錄自發連續肌電圖和間斷刺激誘發肌電圖。誘發肌電監測時，手持同心圓單極刺激器，刺激強度為0.5～2 mA，最大不超過6 mA，頻率為2 Hz。

1．4觀察指標記錄麻醉前為T0、插管后15 min為T1、切開頭皮時為T2、切開腦干暴露腫瘤為T3、切除腫瘤為T4和術畢為T5的BIS和MAP，及SEP、BAEP與EMG 等各項指標，并記錄丙泊酚用量。

2　結果

2．12組患者不同時間點MAP和BIS比較與T0時比較，T1～T5時2組BIS 均明顯降低(P<0.01)，T1時MAP 明顯下降，2組差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　 2組患者不同時間點MAP和BIS比較

注：與T0比較，*P<0.05，#P<0.05

2．22組患者不同時點BAEP和SEP波幅及潛伏期比較 2組無波形消失病例。與T0時比較，T1～T5時2組波幅降低、波潛伏期明顯延長，但各觀察指標的抑制程度均未達到臨床判斷為異常的標準，組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3　2組患者不同時點BAEP和SEP波幅及潛伏期比較±s)

注：與T0比較，P<0.05

3　討論

P15-N20 和N20-P25 波幅的變化、SEP的N20 潛伏期、Ⅰ～Ⅴ和Ⅲ～Ⅴ波間潛伏期的變化[1，8]、BAEP 的Ⅴ波潛伏期和波幅是腦干腫瘤手術中敏感的電生理指標，所以本次研究重點觀察。結果顯示，P15-N20 和N20-P25 波幅顯著降低，SEP 的N20 潛伏期明顯延長、與全憑靜脈麻醉相比，1.5%七氟醚為主的靜-吸復合麻醉中BAEP 的Ⅴ波幅降低、Ⅴ波潛伏期以及Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波間潛伏期明顯延長，但均未達到臨床判斷為異常的標準。

麻醉藥到底如何影響IOM，推測可能是對神經元的直接抑制，另外還有對腦血流和腦代謝的影響進而影響到IOM[9]。吸入麻醉藥可擴張腦血管，增加腦血流，進而影響IOM 測定。本研究結果顯示，1.5%七氟醚并不足夠影響腦血流從而影響IOM；但靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥均具有抑制神經元的作用，所以2組間差異無統計學意義。

靜脈麻醉藥與吸入麻醉藥的鎮靜機制有所不同，丙泊酚作用于抑制性神經遞質GABA受體，產生全麻作用；而吸入麻醉藥對興奮性遞質NMDA 受體也有調節作用。這就為我們聯合用藥提供理論支持，即因協同作用而降低麻藥用量。

在本研究中，聯合使用右美托咪定，作為α受體的激動劑，它可抑制去甲腎上腺素的釋放從而抑制交感活性，產生鎮靜、催眠、抗焦慮作用，并可降低其他麻醉藥物的用量，且因其作用于皮層下不損害認知，不涉及GABA故對神經電生理監測無影響。另外，對術中EMG 監測唯一可能產生影響的是肌松劑的使用，因為有1.5%七氟醚吸入，允許我們術中大量減少肌松使用，我們小劑量間斷靜推肌松劑，間隔30 min后再進行電刺激。因此為術中EMG 監測提供了理想的監測環境。

總之，1.5%七氟醚為主的靜-吸復合麻醉可減少麻醉藥用量，麻醉效果滿意，又不影響IOM，所以推薦用于需要IOM的手術麻醉中。

[1]邵錦根，喬慧，劉淑玲．腦干聽覺和體感誘發電位在腦干腫瘤手術監護中的聯合應用[J]．浙江醫學，2006，28(1):72 -73．

[2]任天劍．顱神經運動核的定位及持續肌電圖監測在腦干手術中的應用[J]．中華神經外科雜志，2005，21(1):60-62．

[3]NoordeenMH，Taylor BA．Somatosensory evoked potentials[J]．J Bone Joint Surg Am，2000，82 A(10 ):1 517-1務518．

[4]AGE R．Intraoperative monitoring of evoked potentials: an update[M]∥Robert H，Wilkin S，Settik S，et al．Neurosurgeryupdate．New York: Elseriver Science Publishers，1990:169-176．

[5]Romst?ck J1，Strauss C，Fahlbusch R．Continuous electromyographymonitoring of motor cranial nerves during cerebellopontineangle surgery[J]．J Neurosurg，2000，93 (4):586-593．

[6]Lyonr，Feiner，LiebermanJA．Progressive suppression of monror evoked potentials during general anesthesia:the phenomenomof”anesthetic fade”[J]．J N eurosurg Anesthesiol，2005，17(1)：13-19．

[7]NakagawaI，HidakaS，OkadaH，et al．Effects of sevoflurane and propofol on evoked poten tials during neurosurgical anesthesia[J]．Masui，2006，55(6):692-698．

[8]李天棟，白紅民，林健，等．腦干聽覺誘發電位監護在腦干腫瘤手術中的應用研究[J]．中國微侵襲神經外科雜志2003，8(5):214-217．

[9]Bonhomme V，Boveroux P，Hans P，et al．Influence of anesthe soaon cerebral blood flow ，cersbral metabolic rate ，and brain functional connectivity[J]．Curropin Anaesthesial，2011，24(5):474-479．

(收稿2016-02-12)

R739.41

A

1673-5110(2016)18-0033-03