腦外傷患者認知障礙的特點及康復療效分析

詹　燕　王珊珊　荀雅晶　翟宏宇　張　雪　劉佩軍(通訊作者)

湖北襄陽市中心醫院康復醫學科(湖北文理學院附屬醫院)　襄陽　441021

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腦外傷患者認知障礙的特點及康復療效分析

詹燕王珊珊荀雅晶翟宏宇張雪劉佩軍(通訊作者)

湖北襄陽市中心醫院康復醫學科(湖北文理學院附屬醫院)襄陽441021

目的探討腦外傷患者認知障礙的臨床特點及綜合康復治療效果。方法選取2013-08—2015-08我院收治的60例腦外傷認知障礙患者，回顧性分析其臨床資料，觀察患者的臨床特點，均接受顱腦損傷常規治療，同時聯合高壓氧、康復療法進行治療，采用認知評定測驗量表(LOT-CA)評價患者治療前后的認知障礙程度。結果 60例患者的臨床特點主要包括應變及推理能力下降、注意力下降、記憶力下降、感覺能力下降、失語，分別占56.7%、46.7%、70.0%、31.7%、66.7%。雙半球、右半球、左半球損傷部位患者治療后的思維動作、視覺運動、定向、知覺等LOT-CA總分均高于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；其中右側半球腦損傷患者治療后的LOT-CA總分高于左側半球腦受損、雙側半球腦損傷患者，差異有統計學意義(P<0.05)。結論不同損傷部位腦外傷認知障礙患者的臨床特點不同，采用綜合康復治療的療效確切，改善患者認知功能。

腦外傷；認知障礙；臨床特點；康復療效

腦外傷為臨床較常見的急重癥，存活者均可能遺留永久性殘疾，患者病情越重則日后殘疾程度越重。認知障礙是腦外傷治療中出現的重要病癥，由于腦結構完整性遭到不同程度地破壞，導致大腦原有功能喪失或紊亂，損害認知功能，影響患者的社會交往、工作、日常生活[1]。目前臨床主要依靠病史資料、調查材料、精神檢查等判斷腦外傷后認知障礙程度，相對缺乏客觀手段[2]。待腦外傷病情基本穩定后，行康復訓練能夠使機體殘存腦細胞的潛力被激活，增加肢體靈活性，改善患者運動能力、腦部功能，提高生存質量[3]。筆者選取60例腦外傷認知障礙患者，通過分析其臨床特點，并行綜合康復治療，改善預后，效果良好。現報道如下。

1　資料與方法

1．1一般資料收集2013-08—2015-08我院收治的60例腦外傷認知障礙患者的臨床資料。男42例，女18例；年齡20～67歲，平均(39.5±3.4)歲；病程1～22個月，平均(13.6±1.7)個月；腦外傷原因：車禍30例，墜落15例，利器打擊9例，其他6例；經CT或MRI診斷損傷部位：雙側大腦半球損傷或彌漫性軸索損傷6例，大面積右側額顳葉損傷8例，右側額葉損傷12例，左側額顳葉損傷11例，左側額葉損傷23例；職業：學生10例，干部7例，工人25例，農民16例，其他2例。

1．2治療方法60例患者入院后，依臨床資料分析腦外傷認知障礙的特點，同時給予患者血流動力學穩定、維持內環境、止血、抗炎、降壓、護腦等治療，并靜滴奧美拉唑40 g，防止發生應激性潰瘍。患者傷后24 h，使用胃腸營養液持續泵入，以600 mL為開始泵入量，根據患者不同情況每日泵入量300～400 mL 基礎上逐漸遞增至全量。在前3 d，采用能全力腸內營養液(Nutricia公司生產)、維沃腸內營養液(美國諾華公司生產)。觀察發現患者病情穩定后，進行康復治療，主要針對運動功能障礙、認知功能障礙，包括水療、運動療法、物理療法、針灸、運動康復治療、語言治療等。

1．3觀察指標觀察患者的臨床特點(應變及推理能力下降、注意力下降、記憶力下降、感覺能力下降、失語)和不同損傷部位(雙半球、右半球、左半球，各20例)治療前、治療60 d后的認知功能(采用LOT-CA量表[4]，包括：思維動作、視覺運動、定向、知覺，共100分，分數越高則表示認知功能越好)等。

2　結果

2．1臨床特點分析腦外傷后認知障礙的臨床特點主要包括應變及推理能力下降34例(56.7%)，注意力下降28例(46.7%)，記憶力下降42例(70.0%)，感覺能力下降19例(31.7%，失語40例(66.7%)。

2．2不同損傷部位患者治療前后認知功能比較60例雙半球、右半球、左半球損傷部位患者治療后的思維動作、視覺運動、定向、知覺等LOT-CA總分均高于治療前，差異顯著(P<0.05)；其中右側半球腦損傷患者治療后的LOT-CA總分高于左側半球腦受損、雙側半球腦損傷患者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　不同損傷部位患者治療前后的認知功能比較±s)

注：雙半球、右半球、左半球損傷部位治療前與治療后的LOT-CA總分比較，※P<0.05

3　討論

腦外傷以損害認知功能為主，可能是因腦挫裂傷引起的腦水腫、壓迫等阻礙腦血液循環，減少腦供血，造成腦神經細胞缺氧缺血所致[5]。通常患者發生中、重度腦外傷后，易出現認知障礙，包括應變及推理能力下降、注意力下降、記憶力下降、感覺能力下降、失語，會影響患者終生，增加家庭經濟負擔，降低日常生活水平[6]。輕度腦外傷出現的認知障礙經治療后，在一定時間內能夠慢慢恢復。

在思維、定向運作方面，左側額葉損傷患者存在的障礙明顯，最常見為幾何推理、排序、范疇測驗、時間地點定向的障礙，并在視運動組織、知覺的個別項目降低繪鐘表和空間知覺能力[7]。患者左側額顳頂葉損傷相較于左側額葉損傷，同樣在思維、定向運作上的障礙明顯，但在視運動組織、知覺的測驗項目上均稍差。與右側半球損傷相比，在思維、定向障礙上的左側半球損傷更明顯，且多伴有失語，影響患者對問題的表達、理解。定向力檢查常采用問答方式，故腦損傷患者的表達能力、言語理解能力密切關系著檢查結果。根據相關研究表明[8]，無失語癥患者的地點、時間定向力檢查分值顯著高于合并失語癥患者，說明腦損傷合并失語癥能夠使思維障礙程度加重。因優勢半球頂葉損傷，特別是角回損傷能夠發生綜合征(Gerst-mann)，主要表現為失計算、手指失認、左右失認，故與單純左額葉腦外傷比較，左額顳頂損傷患者的失用、失認障礙更重。針對認知功能，右側額葉損傷的影響較小，只在注意力測驗及幾何推理(思維運作)分值較正常值低。目前臨床學者認為[9]，右側半球易影響視覺空間功能，在情感活動、警覺、注意方面占較大優勢，因此臨床最常見的是右半球病變導致的左側忽略。但少數學者認為[10]，臨床同樣常見左半球病變導致的右側忽略，因左側損傷常合并有失語癥，影響忽略癥檢出率，同時常并發利手癥，增加運動功能障礙測驗項目(繪畫、書寫)難度。

重型損傷患者包括彌漫性腦損傷或雙側大腦半球損傷，損害認知功能更為廣泛，在LOT-CA中的思維動作、視覺運動、定向、知覺等各測驗項目分值均較正常值低。認知障礙與損害大腦皮質有關，但基底節、小腦、腦干等單純皮層下結構損害造成認知障礙的較少。本研究中雙半球、右半球、左半球損傷部位患者均合并有基底節、小腦、腦干損傷，即注意力障礙。多數國家在腦外傷認知障礙中推廣應用LOT-CA評判療效，其具有檢查內容全面的優點，全套測試完成后，利于了解患者在注意力、思維運作、失寫、顏色失認、視空間組織推理、單側忽略、失用、空間失認、命名障礙、視失認、定向等方面的能力。文中腦外傷認知障礙患者接受綜合康復治療后，患者的LOT-CA總分明顯提高，其中右側半球腦損傷患者治療后的LOT-CA總分高于左側半球腦受損、雙側半球腦損傷患者，可能與左側半球腦受損、雙側半球腦損傷患者常并發失語癥原因有關，導致LOT-CA總分較低。隨著患者失語癥的改善，顯著提高某些項目(LOT-CA測驗)的分值，促進醫患之間的相互配合。

綜上所述，腦外傷導致的病變復雜，目前難以發現亞臨床或許多微小的病變，因此文中分類缺乏一定的準確性，不同損傷部位可能會有重疊，影響研究結果。腦外傷認知障礙的臨床特點明顯，經綜合康復治療后，改善認知功能，利于患者恢復健康。

[1]徐春江，韓揚．高壓氧治療腦外傷認知障礙的臨床應用[J]．中國醫藥導報，2013，10(17)：28-30．

[2]黃芳，王曉紅，邵彬，等．頭針治療腦外傷后認知障礙的臨床效果[J]．中國康復理論與實踐，2015，32(1)：79-81．

[3]張雪麗，劉小平．早期康復訓練對腦外傷后認知障礙的療效觀察[J]．中國初級衛生保健，2013，27(8)：123-124．

[4]張玉淼，劉敏，曹慧芳，等．計算機輔助認知訓練在腦外傷后認知及獨立性功能障礙中的應用[J]．中國實用醫藥，2015，40(11)：281-282；283．

[5]任明霞．重復經顱磁刺激配合認知功能訓練在顱腦外傷后認知功能障礙患者中的應用[J]．吉林醫學，2013，34(5)：833-834．

[6]張一，柏慧華，祝曉娟，等．腦外傷并發吞咽障礙的相關因素分析[J]．中國康復理論與實踐，2015，18(5)：572-574．

[7]孫新亭，張小年，張皓，等．腦外傷與腦血管病所致認知障礙發生機制的研究進展[J]．中國康復醫學雜志，2014，29(2)：188-191．

[8]徐艷，謝文龍，徐曉紅，等．無錯性學習對腦外傷患者認知功能及日常生活活動能力的影響[J]．中華物理醫學與康復雜志，2012，34(7)：555-557．

[9]馬登磊，張蘭，李林，等．腦外傷動物模型認知障礙評價方法研究進展[J]．中國康復理論與實踐，2015，26(1)：65-68．

[10]劉高，孫木水．不同部位顱腦外傷受傷程度與認知障礙的關系特點分析[J]．黑龍江醫藥科學，2015，38(1)：58-59；61．

(收稿2015-09-23)

R651.1+5

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1673-5110(2016)18-0077-03