阿司匹林對高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后再出血的影響及血小板治療的療效

許　磊　田少輝　孫　強(qiáng)　趙　瑜

河北大學(xué)附屬醫(yī)院　保定　071000

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阿司匹林對高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后再出血的影響及血小板治療的療效

許磊田少輝△孫強(qiáng)趙瑜

河北大學(xué)附屬醫(yī)院保定071000

目的分析阿司匹林對高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后再出血的影響及血小板治療的療效。方法選取我科2013-01—2015-01收治的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)患者110例，隨機(jī)分為阿司匹林組和血小板制劑組。對比2組患者術(shù)后再出血情況。結(jié)果血小板制劑組的術(shù)后再出血量、術(shù)后1 d收縮壓、舒張壓及平均動脈壓顯著低于阿司匹林組(P<0.05)。血小板制劑組術(shù)后再出血率和病死率分別為7.27%和5.45%，顯著低于阿司匹林組的32.73%和29.09%(P<0.05)。血小板制劑組術(shù)后半年的GCS評分和ADL評分顯著高于阿司匹林組，ADL分級顯著低于阿司匹林組(P<0.05)。結(jié)論高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者術(shù)后應(yīng)用阿司匹林可增加再出血風(fēng)險(xiǎn)，血小板治療可降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。

阿司匹林；高血壓；基底節(jié)區(qū)腦出血；術(shù)后再出血；血小板制劑

高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血是嚴(yán)重的急性腦血管疾病。患者由于長期高血壓引發(fā)腦動脈異常，在血壓突然升高的情況下，腦血管破裂導(dǎo)致顱內(nèi)血腫。該病發(fā)病急驟，預(yù)后差，患者病死率高。實(shí)施開顱手術(shù)清除血腫，是治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的有效手段，但部分患者可發(fā)生術(shù)后再出血，嚴(yán)重影響治療的效果。目前臨床上對開顱手術(shù)的腦出血患者，常在術(shù)后使用阿司匹林(aspirin，Asp)等藥物抑制血小板聚集[1]。但已有研究表明，阿司匹林可明顯增加出血性卒中患者術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)[2]。本研究以高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者為研究對象，探討阿司匹林對患者術(shù)后再出血的影響及應(yīng)用血小板制劑的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1　資料和方法

1．1一般資料我科2013-01—2015-01收治的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)患者110例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1995 年全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或磁共振檢查，確診為基底節(jié)區(qū)出血，出血量>40 mL，同時(shí)具有明確高血壓史[3]；(2)發(fā)病至送診時(shí)間<24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出血原因?yàn)檠翰　⒅刖W(wǎng)膜下腔出血、動脈瘤、外傷、腫瘤、長期服用抗凝藥物、動靜脈畸形等；(2)既往合并腦卒中病史；(3)合并嚴(yán)重心血管疾病、肝腎功能不全等；(4)合并腦疝、丘腦出血、破入腦室的基底節(jié)腦出血、神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病。隨機(jī)分為阿司匹林組和血小板制劑組。阿司匹林組55例，男29例，女26例；年齡52～76歲，平均(64.31±3.56)歲；入院GCS評分(8.67±1.21)分。血小板制劑組55例，男30例，女25例；年齡50～75歲，平均(65.57±2.42)歲；入院GCS評分(8.79±1.03)分。2組性別構(gòu)成、年齡和入院GCS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2治療方法所有患者均行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)治療，術(shù)后應(yīng)用控制血壓、降低顱內(nèi)壓、維持電解質(zhì)平衡、抗感染等常規(guī)治療方法。阿司匹林組患者加服阿司匹林(沈陽奧吉娜藥業(yè)公司；國藥準(zhǔn)字H20065051；規(guī)格：100 mg×24片)，80～300 mg/d。血小板制劑組于術(shù)前及術(shù)后1 d分別各輸注2.5×1011個復(fù)溫的冰凍血小板。

1．3觀察指標(biāo)

1．3．1再出血量、術(shù)后1 d血壓：術(shù)后第1、3天2組患者復(fù)查頭顱CT，再出血量根據(jù)多田公式計(jì)算：CT血腫量=[π/6×L(長軸)×S(短軸)×層面厚度(cm)]。測定2組患者術(shù)后 1 d的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓水平。

1．3．2術(shù)后再出血率和病死率：根據(jù)術(shù)后CT表現(xiàn)，比較2組患者術(shù)后再出血率和病死率。

1．3．3GCS評分和ADL評分：術(shù)后半年對2組存活患者進(jìn)行格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS)和日常生活能力評分(ADL)，同時(shí)進(jìn)行ADL分級。其中格拉斯哥評分包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、肢體運(yùn)動，分值越低提示昏迷越重，14分以上為正常[4]。ADL評分包括大小便、吃飯、修飾、穿衣、上樓梯、洗澡、步行、轉(zhuǎn)移、用廁的評價(jià)。滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，生活能力越強(qiáng)[5]。ADL分級：Ⅰ級，日常生活自理完全恢復(fù)；Ⅱ級，日常生活自理部分恢復(fù)；Ⅲ級，可在別人幫助下扶杖行走；Ⅳ級：臥床不起，意識存在；Ⅴ級：植物生存狀態(tài)[6]。

2　結(jié)果

2．12組再出血量、術(shù)后1 d血壓比較血小板制劑組術(shù)后再出血量、術(shù)后1 d收縮壓、舒張壓及平均動脈壓顯著低于阿司匹林組(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者再出血量、術(shù)后1 d血壓比較±s)

2．22組術(shù)后再出血率和病死率比較血小板制劑組術(shù)后再出血率和病死率顯著低于阿司匹林組(P<0.05)。見表2。

2．32組術(shù)后半年的GCS評分和ADL評分比較血小板制劑組術(shù)后半年的GCS評分和ADL評分顯著高于阿司匹林組，ADL分級顯著低于阿司匹林組(P<0.05)。見表3。

表2　2組術(shù)后再出血率和病死率比較　[n(%)]

表3　2組術(shù)后半年的GCS評分和ADL評分比較　[n(%)]

3　討論

腦出血是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。已有研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者發(fā)生腦出血時(shí)，其體內(nèi)血小板呈功能亢進(jìn)狀態(tài)，從而增強(qiáng)凝血作用，有利于迅速將出血止住，但另一方面，血小板功能亢進(jìn)，也導(dǎo)致患者發(fā)生血栓性疾病的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[7]。目前普遍認(rèn)為，高血壓患者血小板功能亢進(jìn)是其機(jī)體自身的一種有效保護(hù)機(jī)制，但其產(chǎn)生不良反應(yīng)不可輕視。阿司匹林是近年來臨床廣泛用于抑制血小板聚集的藥物，對于心腦血管疾病的防治具有良好治療效果。已有研究表明，無腦出血史的缺血性卒中患者規(guī)范應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行治療，能夠顯著改善預(yù)后[8]，但對于出血性腦卒中患者，在治療過程中是否可應(yīng)用阿司匹林，目前尚無明確的研究結(jié)論。

研究結(jié)果顯示，應(yīng)用阿司匹林患者再出血率及病死率明顯升高，術(shù)后半年GCS評分與ADL評分明顯降低。這與國外相關(guān)研究結(jié)論一致[9]。高艷華等[10]研究以老年高血壓腦出血患者為研究對象，所有患者行開顱血腫清除術(shù)，術(shù)后采用4種治療方案，A組應(yīng)用阿司匹林治療，B組應(yīng)用阿司匹林+冰凍血漿，C組給予阿司匹林+新鮮血小板，D組未進(jìn)行阿司匹林治療，結(jié)果表明，A組再出血率、病死率明顯高于其他各組，日常生活活動能力(ADL)明顯低于其他各組。各項(xiàng)研究的一致性證實(shí)，高血壓腦出血患者術(shù)后應(yīng)用阿司匹林，可增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)，影響治療預(yù)后。其作用機(jī)制：阿司匹林是一種環(huán)氧化酶抑制劑，在正常生理狀態(tài)下，能夠使同工酶COX-1及COX-2失去活性[11]。COX-1的主要功能是促進(jìn)血小板表面的花生四烯酸分泌血栓烷A2，血栓烷A2具有刺激血管收縮與激活血小板的作用，COX-2的主要功能則是促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的花生四烯酸分泌前列環(huán)素，前列環(huán)素具有擴(kuò)張血管與抑制血小板的作用[12]。由于治療劑量的阿司匹林使COX-1失活的效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于COX-2(170倍)，因此能夠發(fā)揮抑制血小板的作用而且其作用效果具有不可逆性。

阿司匹林可增加高血壓腦出血患者術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)，但采用輸注血小板制劑的方法，能夠改善患者的預(yù)后[13]。阿司匹林在人體內(nèi)的作用時(shí)間為24 h，而人體血液循環(huán)系統(tǒng)每日代謝更新的血小板數(shù)目占其總量的10%，并且之前服用的藥物對于新輸注的血小板不能發(fā)揮影響作用。因此，從理論層面來看，輸注20%的血小板制劑可明顯改善患者凝血功能，使其不受服用阿司匹林不良反應(yīng)的影響[14]。而至術(shù)后第3天，患者循環(huán)系統(tǒng)的血小板更新已達(dá)20%，服用阿司匹林造成的影響已被完全緩沖，因此不需要再繼續(xù)輸注血制品。本研究中應(yīng)用的血小板制劑是冰凍血小板。目前臨床上主要使用的血小板制劑有新鮮血小板與冰凍血小板兩種，對于老年及伴房顫、短暫性腦缺血發(fā)作等多種基礎(chǔ)疾病的危重患者，可采用新鮮血小板，以降低其發(fā)生肝損害及溶血等各種不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，阿司匹林會增加高血壓基底區(qū)腦出血患者術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)，但輸注血小板制劑可有效降低再出血的風(fēng)險(xiǎn)，降低治療期間病死率，改善患者預(yù)后。

[1]Zhang HT，Xue S，Li PJ，et al．Treatment of huge hypertensive putaminal hemorrhage by surgery and cerebrospinal fluid drainage[J]．Clin Neurol Neurosurg，2013，115(9)：1 602-1 608．

[2]Nanba T，Ogasawara K，Nishimoto H，et al．Postoperative cerebral white matter damage associated with cerebral hyper-perfusion and cognitive impairment after carotid endarterectomy：a diffusion tensor magnetic resonance imaging study[J]．Cerebrovasc Dis，2012，34(5-6)：358-367．

[3]吳長鴻，劉斌．第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議[J]．中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)，1996，4(6)：4．

[4]王暖懿．基底節(jié)腦出血保守治療與手術(shù)治療的療效分析[D]．延吉：延邊大學(xué)，2014．

[5]蒙云．醒腦靜聯(lián)合依達(dá)拉奉治療重癥腦出血的療效觀察[J]．臨床合理用藥雜志，2013，12(5)：164．

[6]于林忠，張宏，沈衛(wèi)良，等．術(shù)前長期服用阿司匹林對腦出血術(shù)后再出血影響的回顧性隊(duì)列研究[J]．藥物流行病學(xué)雜志，2014，23(6)：365-367．

[7]呂新兵，王剛，尹連虎，等．高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血不同手術(shù)方式治療體會[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2012，28(8)：763．

[8]Nanbara S，Tsutsumi K，Takabata H，et al．Spontaneous dissection of the anterior cerebral artery that simultaneously presented with cerebral infarction and subarachnoid hemorrhage，successfully treated with conservative management：a case report[J]．No Shinkei Geka，2012，40(7)：635-642．

[9]Takeuchi S，Nawashiro H，Wada K，et al．Ventriculomegaly after decompressive craniectomy with hematoma evacuation for large hemispheric hypertensive intracerebral hemorrhage[J]．Clin Neurol Neurosurg，2013，115(3)：317-322．

[10]高艷華，于春玲，孔青，等．抗凝藥物結(jié)合不同血小板制劑對老年高血壓腦出血開顱術(shù)后預(yù)后的影響[J]．中國老年學(xué)雜志，2015，35(12)：3 353-3 354．

[11]Qureshi AI，Palesch YY，Martin R，et al．Systolic blood pressure reduction and risk of acute renal injury in patients with intracerebral hemorrhage[J]．Am J Med，2012，125(7)：718．

[12]Wang K，Xue Y，Chen X，et al．Transtentorial Herniation in patients with hypertensive putaminal haemorrhage is predictive of elevated intracranial pressure following haematoma removal[J]．J Clin Neurosci，2012，19(7)：975-979．

[13]曹英肖，王風(fēng)聚，劉振波，等．腦出血后小同時(shí)間血腫周圍病理及超微結(jié)構(gòu)變化的研究[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2013，29(8)：829-831．

[14]卓杰，閆華．不同血小板制劑及抗凝藥物對高血壓腦出血術(shù)后再出血的影響[J]．中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2014，34(13)：1 093-1 095．

(收稿2015-09-17)

田少輝，研究方向：腦血管病，腦腫瘤

R743.3

B

1673-5110(2016)18-0107-03