不同劑量異煙肼與地塞米松鞘內注射治療結核性腦膜炎的臨床轉歸分析

杜　立　梁顯泉　趙　萍　葛　美　李紅平　楊克萍

貴陽市第二人民醫院神經內科　貴陽　550000

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不同劑量異煙肼與地塞米松鞘內注射治療結核性腦膜炎的臨床轉歸分析

杜立梁顯泉趙萍葛美李紅平楊克萍

貴陽市第二人民醫院神經內科貴陽550000

目的觀察不同劑量異煙肼加地塞米松鞘內注射治療結核性腦膜炎(結腦)患者的病程，腦壓，腦脊液的動態變化，并探索更多的治療途徑。方法 將確診結腦的患者隨機分為A、B 2組，均常規四聯治療(HRZE)及鞘內注射不同劑量(INR+DXM)，A組(INH 0.2 g，DXM 10 mg)，B組(INH 0.1 g，DXM 5 mg)，間隔(4±1)d進行鞘內注射，分析數據。結果A組的癥狀改善明顯，治療時間縮短；A組腦脊液各項指標的恢復較B組快。結論A組較B組病程短(P<0.05)；A組降低高顱壓效果優于B組(P<0.05)；A組腦脊液恢復正常的時間較B組短(P<0.05)。

異煙肼；地塞米松；結核性腦膜炎；腦脊液

結核性腦膜炎是常見的中樞神經系統感染性疾病，目前對于結核性腦膜炎行鞘內注射的療效及安全性已得到一致肯定，但就劑量及療程尚無統一的認識及規范化的建議，本文對不同劑量治療比較，以期待提高對結腦治療的認識及改善預后。

1　資料與方法

1．1一般資料收集2008-03—2015-07在我科住院的結腦患者68例，剔除不合格6例，共納入62例，其中來自農村外出打工57例，70%未接種卡介苗(無卡痕)，隨機收入一病區為加量治療組(A)和二病區為常規治療組(B)，經醫院倫理委員會通過，患者或家屬簽署知情同意書，A組31例，男14例，女17例，平均年齡(34.16±11.23)歲，平均病程(15.2±2.3)d。B組31例，男15例，女16例，平均年齡(32.25±12.18)歲，平均病程(13.2±3.7)d。2組年齡、性別及病程差異無統計學意義(P>0.05)。62例中合并活動性肺結核17例，其中粟粒性肺結核9例，腎結核2例，生殖系統結核2例；臨床表現：頭痛62例，發熱59例，嘔吐31例，精神異常8例，意識障礙8例，抽搐5例，頸亢60例，腦神經損害14例，癱瘓9例，失語2例。所有病例均符合診斷標準[1]，入選標準：(1)符合結核性腦膜炎的診斷，如頭痛、發熱、腦膜刺激征，CSF呈非化膿性炎癥改變；(2)CSF隱球菌墨汁染色和(或)隱球菌抗原乳膠凝集試驗陰性，除外隱球菌性腦膜炎和其他病因者；(3)合并活動性肺結核或肺外結核；(4)抗結核治療有效。若符合上述(1)+(2)+(3)、(1)+(2)+(4)或全部、涂片找到抗酸桿菌均為確診病例。排除標準：極重度結核，治療中斷或停藥病情反復，惡病質，肝功能損害，合并脊髓損害，糖尿病，HIV及其他腫瘤疾病。影像學資料：62例患者頭顱CT檢查30例，陽性16例；頭顱DWI檢查15例，陽性9例；頭顱MRI平掃加增強17例；陽性13例，結核球14例，腦梗死(血管炎性)9例，腦積水5例。

1．2治療方法均采用四聯抗結核(HRZE)及鞘內注射，劑量：A組異煙肼0.2 g+地塞米松10 mg，B組異煙肼0.1 g+地塞米松5 mg，間隔(4±1)d一次(均在未輸液時進行)。

1．3療效判斷標準參照《現代醫院診療常規))療效標準：治愈：癥狀、體征完全消失，腦脊液檢查連續2次正常；好轉：癥狀、體征減輕或消失，無并發癥，腦脊液檢查有一定改善；無效：癥狀、體征無明顯好轉，腦脊液檢查改善不明顯或病情惡化。

2　結果

2．12組治愈率比較A組在30 d內治愈率達67.7%，B組為45.0%；A組60 d內治愈率達87.1%，B組達67.7%，A組的改善明顯優于B組，P<0.05。見表1。

2.22組腦壓比較A組在9 d頭痛緩解，20 d平均腦壓160 mmH2O，B組在14 d頭痛緩解，20 d平均腦壓230 mmH2O。A組優于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組腦壓變化情況及平均頭痛緩解時間比較

2.3腦脊液細胞數A組腦脊液細胞數恢復正常的平均時間為21 d；B組為10 d，P<0.05；蛋白質：A組腦脊液蛋白質恢復正常平均時間為25.7 d，B組為32.3 d；P<0.05；腦脊液糖：A組平均23 d腦脊液糖恢復正常，B組平均27 d恢復正常，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組腦脊液細胞數、蛋白質、糖的變化比較±s)

3　討論

結核性腦膜炎具有高病死率和高致殘率的特點，急性期治療不徹底易轉換為慢性腦膜腦炎，導致神經系統永久性并發癥，其發生率國內的報道不一，其特征性的病理改變是基底節滲出液、血管炎及腦積水，病灶易沉積于顱底。本組中36例病灶沉積于顱底，其中10例并發動眼及滑車神經損害，這與文獻[2-3]報道炎性滲出物主要存在于腳間窩、蝶鞍及腦室系統，導致蛛網膜炎和結核球的結果一致，另外結核桿菌密度是1.013，高于水的密度，故易沉積于顱底。在臨床表現方面，觀察最初治療有效的指標是頭痛、發熱的改善，頭痛與顱內壓的變化密切相關，從表2可以得知A組顱壓恢復時間明顯較B組短，顱高壓的恢復，是最早出現的治療好轉的客觀指標之一，眾所周知，在腦脊液的生化指標中，蛋白質增高，糖和氯化物降低不僅對疾病的診斷有重要價值，且能預示病情的嚴重程度，腦脊液的生化表達少數在早期可正常，需反復送檢[4]，本組中有3例患者初期腦脊液正常，之后才呈現這一變化趨勢。蛋白質與糖的變化稍遲于腦脊液常規的變化，其中5例患者，糖恢復正常，而蛋白質居高不下，結合其頭顱MRI提示：結核球形成，考慮與局部包裹有關。糖的變化，不僅間接提示結核桿菌的活動狀態，結核菌需要消耗能源來提供繁殖，還可以預示是否轉化為慢性結腦的可能，從表3得知，加大劑量后A組糖的恢復優于B組，異煙肼是一線藥物中的全殺菌藥，易透過血腦屏障，通過鞘內注射，提高局部的藥物濃度，更加有效的殺滅細菌有關，目前雖無更多報道，但最近有趣的新數據表明更高劑量的利福平靜脈注射可提高生存[5]。可能存在異曲同工之處，此外，鞘內注入激素可降低皿管通透性，降低腦膜的炎性滲出，抑制腦脊液分泌，促進腦膜和腦實質炎癥吸收或消散，從而減少腦水腫，激素抗纖維組織增生的作用可防止顱底及椎管粘連和阻塞。

總之，從本次研究來看，增加鞘內注射的劑量，從癥狀改善方面明顯優于常規治療組，對腦脊液的影響也有明顯的效果，能夠有效的縮短病程，可能形成局部高濃度的殺死結核菌的環境有關，提高治愈率[7-8]，減少后遺癥，治療中無1例發生不良事件，無脊髓膜炎，無腦脊液漏，無腦疝形成；目前正進行大樣本的臨床試驗，期待可以臨床推廣。

[1]范洪偉，王海云，王煥玲，等．結核性腦膜炎100例臨床分析[J]．中華內科雜志，2007，46(1):48-51．

[2]Cagatay AA，Ozsut H，Gulec L，et al．Tuberculous meningitis in adults-experience from Turkey[J]．Int J Clin Pract，2004，58(5)：469-473．

[3]Thwaites GE，Chau Tr，Stepniewska K，et al．Diagnosis of adults tuberculous meningitis by use of clinical and laboratory features[J]．Lancet，2002，360(3 942)：1 287-1 292．

[4]疏志華，劉衛國，尹俊雄．結核性腦膜炎87例臨床及腦脊液分析[J]．腦與神經疾病雜志，2011，19(4): 297-299．

[5]吳福蓉，唐神結，肖和平．高劑量異煙肼及延長強化期對結核性腦膜炎的療效研究[J]．中華醫院感染學雜志，2012，22(6)：1 259-1 261．

(收稿2016-02-12))

R529.3

B

1673-5110(2016)18-0122-02