早產兒早期靜脈營養(yǎng)中氨基酸起始劑量的臨床研究

殷大歡，劉　俐，樊書娟，肖偉平

(1.西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院新生兒科，陜西 西安 710061；2.湖北省婦幼保健院，湖北 武漢 430000)

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【臨床研究】

早產兒早期靜脈營養(yǎng)中氨基酸起始劑量的臨床研究

殷大歡1,2，劉俐1，樊書娟1，肖偉平1

(1.西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院新生兒科，陜西 西安 710061；2.湖北省婦幼保健院，湖北 武漢 430000)

目的評價靜脈營養(yǎng)中不同起始劑量氨基酸對早產兒住院期間生長發(fā)育的影響。方法2013年4月1日至2014年4月1日西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)中收治的81例早產兒據氨基酸不同起始劑量隨機分為A、B、C組，分別于生后24小時內靜脈給予氨基酸1.0、1.5、2.0g·kg-1·d-1，3組均按0.5～1.0g·kg-1·d-1遞增，1周內達到目標劑量3.5g·kg-1·d-1。收集早產兒生后第1、7、14、21、28天的臨床資料和實驗室數據。比較各組的最大體重下降、恢復出生體重時間、穩(wěn)定生長期體重增長率、出院時宮外發(fā)育遲緩發(fā)生率等臨床有效性指標、臨床治療和早產兒并發(fā)癥。結果最大體重下降C組小于B、A組(F=0.590，P>0.05)，恢復出生體重時間C組短于B、A組(F=2.115，P>0.05)，穩(wěn)定生長期體重增長率C組大于B、A組，但差異無統(tǒng)計學意義(F值分別為0.590、2.115、1.064，均P>0.05)；宮外遲緩發(fā)生率C組低于B、A組，差異亦無統(tǒng)計學意義(χ2=4.485，P>0.05)；A與B組合并為AB組后，恢復出生體重時間C組短于AB組，差異有統(tǒng)計學意義(F=3.988，P<0.05)；出院時宮外發(fā)育遲緩發(fā)生率C組低于AB組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.254，P<0.05)；臨床治療及早產兒并發(fā)癥比較，組間差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。結論生后24小時內輸注1.0～2.0g·kg-1·d-1的靜脈營養(yǎng)氨基酸并不能完全滿足早產兒生理需要和促進生長發(fā)育，在液體量允許的情況下，應增加氨基酸起始劑量及速度，當外周靜脈液體量及濃度限制氨基酸起始劑量時，可考慮至少從2.0g·kg-1·d-1開始。

早產低出生體重兒；靜脈營養(yǎng)；氨基酸；生長發(fā)育

[Abstract]ObjectiveToassesstheeffectsofdifferentinitialaminoacid(AA)dosesinparenteralnutritiononthedevelopmentofpreterminfantsduringhospitalization.MethodsEighty-onepreterminfantswererandomlydividedintogroupA,BandCaccordingtoinitialdoseofAA,andtheyweregiven1.0g/kgperday, 1.5g/kgperdayand2.0g/kgperday,respectivelywithin24hoursoflife.Foreachgroup0.5-1.0g/kgperdayAAincreasedandreachedtheplanneddoseof3.5g/kgperdaywithinoneweek.Thelaboratoryandclinicaldatawerecollectedonday1, 7, 14, 21and28.Themaximumweightloss,timetoregainbirthweight(BW),weightgrowthinstablegrowingstage,extrauterinegrowthretardation(EUGR)incidencewhendischarged,clinicaltreatmentsandcomplicationswerecomparedamonggroups.ResultsComparedwithgroupAandgroupB,maximumweightlossingroupCwaslower,timetoregainBWwasshorter,andweightgrowthrateinstablegrowingstagewasfasteringroupC,butthedifferenceswerenotsignificant(Fvaluewas0.590, 2.115and1.064,respectively,allP>0.05).TheincidenceofEUGRwhendischargedingroupCwaslowerthaningroupAandgroupB,andthedifferencewasnotstatisticallysignificant(χ2=4.485, P>0.05).WhenmerginggroupAwithgroupBintogroupAB,thetimetoregainBWingroupCwasstillshorterthaningroupABwithstatisticalsignificance(F=3.988,P<0.05).TheincidenceofEUGRwhendischargedingroupCwassignificantlylowerthaningroupAB(χ2=4.254, P<0.05).Thedifferencesincomplicationsandclinicaltreatmentsamongthreegroupswerenotstatisticallysignificant(bothP>0.05).ConclusionAninitialdoseof1.0-2.0g/kgperdayinparenteralnutritionwithin24hoursafterbirthcannotentirelymeettheneedsofphysiologicalneedandgrowthforpreterminfants,sotheinitialdoseandrateofincreasingAAshouldbeincreasedwhenfruidvolumeispermitted.ButiftheinitialdoseofAAislimitedbyperipheralvenousfluidandconcentration,atleast2.0g/kgperdayshouldbeconsideredtostart.

[Keywords]pretermlowbirthweightinfants;parenteralnutrition;aminoacid(AA);growthanddevelopment

腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition，PN)是指對長期不能接受經口喂養(yǎng)的患兒通過靜脈提供各種營養(yǎng)物質，使其達到正常的生長發(fā)育或追趕生長，是早產兒生后早期最主要的營養(yǎng)支持方式，也是在逐漸過渡到腸內營養(yǎng)時的最佳選擇。在靜脈營養(yǎng)中，氨基酸的合理供給對早產兒的生長發(fā)育是非常關鍵的。本研究旨在研究不同起始劑量氨基酸對早產兒早期生長發(fā)育的影響，以期得到大起始劑量氨基酸可被早產兒耐受。

1對象與方法

1.1研究對象

2013年4月1日至2014年4月1日西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)中收治的早產兒81例，納入標準如下：①生后24小時內入院；②胎齡小于37周；③出生體重1 000～2 000g；④在生后24小時內給予靜脈營養(yǎng)支持；⑤不能耐受全腸道營養(yǎng)，無先天性消化道畸形、心臟病、遺傳代謝病及嚴重肝腎疾病。按隨機數字表分組的方法分A組(氨基酸1.0g·kg-1·d-1)、B組(氨基酸1.5g·kg-1·d-1)和C組(氨基酸2.0g·kg-1·d-1)。

1.2方法

所有患兒入院后均給予保暖、補液等常規(guī)處理，酌情給予吸氧，抗感染治療。并根據日齡、全身及早期胃腸功能狀況適量腸內喂養(yǎng)，3組均在生后1～3天內開始胃腸喂養(yǎng)。

1.2.1靜脈營養(yǎng)

A組：生后24小時內靜脈營養(yǎng)給予1.0g·kg-1·d-1的氨基酸。B組：生后24小時內靜脈營養(yǎng)給予1.5g·kg-1·d-1的氨基酸。C組：生后24小時內靜脈營養(yǎng)給予2.0g·kg-1·d-1的氨基酸。3組均按0.5～1.0g·kg-1·d-1遞增，1周內達到目標劑量3.5·kg-1·d-1。3組患兒均于生后24小時內給予脂肪乳劑1.0g·kg-1·d-1，按0.5～1.0g·kg-1·d-1增加，一周內達到目標劑量3.0g·kg-1·d-1。3組均給予對癥支持治療，本研究取得了西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準，研究對象父母均已簽署知情同意書。

1.2.2觀察指標

①血氣分析、血常規(guī)、肝腎功能、電解質、血培養(yǎng)等生化值，以及頭顱影像學和心臟彩超等檢查結果；②最大體重下降程度、恢復出生體重(birthweight，BW)時間、穩(wěn)定生長期內體重增長率及出院時宮外生長發(fā)育遲緩(extrauterinegrowthretardation，EUGR)發(fā)生率等；③臨床治療情況：包括藥物(肺泡表面活性物質、抗生素、激素等)以及輔助支持治療(機械通氣、輸血等)；④早產兒并發(fā)癥，如呼吸窘迫綜合征(respiratorydistresssyndrome，RDS)、壞死性小腸結腸炎(necrotizingenterocolitis，NEC)、酸堿失衡、高膽紅素血癥、敗血癥、貧血、支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonarydysplasia，BPD)、動脈導管未閉(patentductusarteriosus，PDA)、院內感染、顱內出血等。穩(wěn)定生長期是指早產兒恢復出生體重后至出院前這段時期。EUGR是指出院時患兒體重低于校正胎齡體重的第10百分位(以1992年張寶林：中國15個城市不同胎齡新生兒出生體重百分位數標準為參考值)。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS21.0軟件，α值取0.05。計量資料以均數±標準差表示，若符合正態(tài)分布，采用單因素方差分析，兩組間比較采用LSD-t檢驗。若至少一組不符合正態(tài)分布，采用多組秩和檢驗，兩組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗；計量資料用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1各組患兒一般情況

3組患兒的性別、胎齡、出生體重、生后5分鐘Apgar評分、宮內生長發(fā)育遲緩(intrauterinegrowthretardation，IUGR)等基本情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　一般資料比較

2.2各組臨床有效性指標

最大體重下降C組小于B、A組，恢復出生體重時間C組短于B、A組，穩(wěn)定生長期體重增長率C組大于B、A組，EUGR發(fā)生率C組低于B、A組，但差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

臨床指標A組(n=35)B組(n=29)C組(n=17)F/χ2P最大體重下降(g)55.0±53.047.6±42.540.0±44.6F=0.5900.557恢復BW時間(d)4.9±3.25.5±3.33.5±3.2F=2.1150.128穩(wěn)定生長期體重增長率(g·kg-1·d-1)19.3±4.719.0±4.020.9±5.1F=1.0640.350EUGR發(fā)生率19(54.29)14(48.28)4(23.53)χ2=4.4850.106

2.3并組后各組臨床有效性指標

本研究顯示，3組早產兒最大體重下降、恢復BW時間、出院時EUGR發(fā)生率等臨床有效性指標比較，差異無統(tǒng)計學意義，但可以看到劑量稍大組(C組)患兒生后體重下降程度較劑量稍小組(A、B組)減少，恢復BW時間縮短，同時EUGR發(fā)生率低，因此，為減少因納入例數和組間劑量差異過小所造成的影響，將A、B劑量組合并稱為AB組，再與C組在臨床有效性指標上進行統(tǒng)計分析。

恢復出生體重時間C組短于AB組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；出院時EUGR發(fā)生率C組低于AB組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

項目AB組(n=64)C組(n=17)F/χ2P最大體重下降(g)51.7±48.340.0±44.6F=0.8040.373恢復BW時間(d)5.2±3.23.5±3.2F=3.9880.048穩(wěn)定生長期體重增長率(g·kg-1·d-1)19.3±4.720.9±5.1F=0.5020.811EUGR發(fā)生率33(51.56)4(23.53)χ2=4.2540.039

2.4各組患兒臨床治療和早產兒并發(fā)癥

3組患兒在臨床治療及早產兒并發(fā)癥比較，P<0.05，差異均無統(tǒng)計學意義。見表4和表5。

項目A組B組C組χ2/FP有創(chuàng)通氣使用率5(14.3)7(24.1)1(5.9)χ2=2.7930.247無創(chuàng)通氣使用率20(57.1)19(65.5)14(82.3)χ2=3.1250.200PS使用率8(22.9)8(27.6)7(41.2)χ2=1.9030.386呼吸興奮劑使用率12(34.3)13(44.8)7(41.2)χ2=0.7630.683抗生素使用率28(80.0)23(79.3)17(100.0)χ2=4.1190.128輸血液制品使用率31(88.6)20(70.0)14(82.3)χ2=3.9060.142激素使用率9(25.7)4(13.8)5(29.4)χ2=1.9470.378呼吸支持時間(d)7.7±11.26.1±7.411.5±10.7F=1.5160.140呼吸興奮劑使用時間(d)4.7±8.25.1±7.65.0±10.1F=0.5160.773

表5各組早產兒并發(fā)癥情況[n(%)]

Table5Complicationsamongthreegroups[n(%)]

項目A組B組C組χ2P敗血癥03(10.3)2(11.8)4.0920.129呼吸暫停4(11.4)005.5300.063NRDS13(37.1)15(51.7)7(41.2)1.4100.494BPD8(22.8)3(10.3)3(17.6)1.7390.419高膽紅素血癥1(2.9)2(6.9)1(5.9)0.5920.744貧血16(45.7)17(58.6)9(52.9)1.0680.586院內感染2(5.71)2(6.9)3(17.6)2.2380.327顱內出血4(11.4)01(5.9)1.5460.462缺氧缺血性腦病(HIE)2(5.71)003.5800.167電解質紊亂6(17.1)4(13.8)00.0190.991酸堿失衡10(28.6)8(27.6)5(29.4)5.1170.077血糖異常6(17.1)8(27.6)2(11.8)1.9570.376

2.5第1周內各組患兒每天液體量與體重關系

本研究中，第3～5天液體增加速度較液體供給原則增速稍快，體重的變化在第1周隨日齡有生理性下降，但幅度不大，最大體重下降百分比為12.6%，體重最低值在生后2.2～3.5天，于生后3.5～5.5天恢復出生體重，之后體重逐漸增加。見圖1。

圖1第1周平均每天液體攝入量與體重變化

Fig.1Averagedailyfluidintakeandbodyweightchangeinthefirstweek

3討論

靜脈營養(yǎng)中氨基酸的合理供給對早產兒的生長發(fā)育非常重要。生后數小時內應用氨基酸可避免早期的營養(yǎng)不良，是防止宮外生長發(fā)育遲緩發(fā)生、促進神經系統(tǒng)發(fā)育的關鍵[1]，目前，早產兒在生后24小時內即供給氨基酸已被廣泛提倡，但在氨基酸起始劑量上國內外差異較大。我國2006年《新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南》推薦早產兒氨基酸靜脈營養(yǎng)輸注，初始時間生后12～24小時，初始劑量1.0g·kg-1·d-1，按0.5g·kg-1·d-1增加，目標劑量為3.5g·kg-1·d-1，而國外對早產低出生體重兒生后數小時內氨基酸的供給較為積極[2]，美國低出生體重兒早期營養(yǎng)方案中推薦，生后立即給予靜脈營養(yǎng)氨基酸3.0g·kg-1·d-1，每天增加0.5～1.0g·kg-1·d-1，最終目標劑量為4.0g·kg-1·d-1[3]，2010年歐洲兒科胃腸病、肝病和營養(yǎng)學會營養(yǎng)委員會針對早產兒的營養(yǎng)方案中提出氨基酸建議攝入量為3.5～4.5g·kg-1·d-1[4]。近年，國內對大起始劑量氨基酸應用仍非常謹慎，使得EUGR發(fā)生率較高[5]。

3.1恢復出生體重時間

并組后發(fā)現(xiàn)，C組患兒恢復BW時間較AB劑量組明顯縮短，C組約為3.5天，AB組平均為5.2天，提示生后24小時內輸注2.0g·kg-1·d-1氨基酸，并在1周內達到3.5g·kg-1·d-1，較輸注1.0～1.5g·kg-1·d-1氨基酸能縮短過渡期、更快恢復BW。

3組患兒恢復BW時間為3.5～5.5天，較目前大多數文獻報道時間縮短，由于早產兒體液量占體重的比例較足月兒更高，早期體重的改變受液體量變化影響較大，考慮早期體重增長不能除外液體因素，因此本研究將第1周內每天用液情況與早產兒液體運用原則比較(圖1)，發(fā)現(xiàn)在第3～5天存在靜脈液體增加速度較快現(xiàn)象，大部分患兒3～5天的液體均高于120mL/kg，提示早產兒體重增長過快時，需注意液體量供給情況，及時調整液體增加速度。同時，第5天后液體供給基本穩(wěn)定情況下，體重逐漸上升，提示液體量多少短期內可影響早產兒體重的增長，但穩(wěn)定的體重增長最終取決于機體攝入的氨基酸、脂肪乳等營養(yǎng)物質的劑量。

本研究中早產兒最大體重下降百分比為12.6%，高于足月兒生理性體重下降范圍(9%)[6]，提示早產兒生理性體重下降程度大于足月兒。本研究中3～5天液體增速過快，也從側面反映，在本研究靜脈營養(yǎng)下，若液體供給正常情況下，生理性體重下降可能還會有所增加。

3.2宮內生長發(fā)育遲緩與宮外生長發(fā)育遲緩的發(fā)生率

身長、頭圍及體重均為生長發(fā)育計量指標，考慮到頭圍和身長在短期內增長不明顯，且存在人為測量誤差，本研究僅選取體重作為衡量指標。出生體重小于等于相應胎齡胎兒宮內生長速度的第10百分位定義為IUGR，出院時體重小于等于相應胎齡胎兒宮內生長速度的第10百分位定義為EUGR。本研究顯示，3組患兒出生時IUGR發(fā)生率為35.29%～40.00%，出院時EUGR發(fā)生率為23.53%～54.28%，A、B組EUGR發(fā)生率較IUGR發(fā)生率增高，C組EUGR率較IUGR率降低，且并組后C組EUGR率明顯低于AB組，提示生后輸注1.0～1.5g·kg-1·d-1氨基酸并在1周內達到目標劑量3.5g·kg-1·d-1，可增加EUGR發(fā)生率，而生后24小時內輸注2.0g·kg-1·d-1氨基酸，并在1周內達到目標劑量3.5g·kg-1·d-1，雖不能杜絕1 000～2 000g早產兒發(fā)生EUGR，但較起始輸注1.0～1.5g·kg-1·d-1氨基酸可降低出院時EUGR發(fā)生率。

3.3穩(wěn)定生長期體重增長率

本研究中3組患兒穩(wěn)定期體重增長率為19.0～20.9g·kg-1·d-1，按照我國目前推薦生長速度10～15g·kg-1·d-1，實驗組患兒基本已達到標準生長速度，但出院時EUGR發(fā)生率仍有23.53%～51.56%，且生后輸注氨基酸1.0g·kg-1·d-1和1.5g·kg-1·d-1氨基酸組患兒的EUGR發(fā)生率較IUGR發(fā)生率增高，故提示臨床上早產兒的氨基酸攝入量應有所提高，同時可酌情提高我國早產兒穩(wěn)定生長期的體重增長率推薦范圍值，以降低EUGR發(fā)生率。

綜上所述，早產低出生體重兒生后立即輸注1.0～2.0g·kg-1·d-1的氨基酸靜脈營養(yǎng)仍不能完全滿足生理需要，應進一步增加氨基酸起始劑量。生后24小時內輸注2.0g·kg-1·d-1氨基酸未增加早產兒并發(fā)癥和臨床治療，較生后24小時內輸注1.0～1.5g·kg-1·d-1氨基酸組患兒縮短恢復BW時間、降低出院時EUGR發(fā)生率，當外周靜脈液體量及濃度限制氨基酸起始劑量時，可考慮至少從2.0g·kg-1·d-1開始。而其對于體格發(fā)育是否存在影響還需要大樣本、多中心的研究來證實。

[1]AdamkinDH.Earlytotalparenteralnutritioninverylowbirthweightinfants:isitsafe?isitworth?[J].JPediatr,2013,163(3):622-624.

[2]BurattiniI,BellagambaMP,SpagnoliC, et al.Targeting2.5versus4g/kg/dayofAminoAcidsforextremelylowbirthweightInfants:arandomizedclinicaltrial[J].JPediatr,2013,163(5):1278-1282.

[3]WorkingGroupOfPediatricsChineseSocietyOfParenteralAndEnteralNutrition1,WorkingGroupOfNeonatologyChineseSocietyOfPediatrics,WorkingGroupOfNeonatalSurgeryChineseSocietyOfPediatricSurgery.CSPENguidelinesfornutritionsupportinneonates[J].AsiaPacJClinNutr,2013,22(4):655-663.

[4]AgostoniC,BuonocoreG,CarnielliVP,et al.Enteralnutrientsupplyforpreterminfants:commentaryfromtheEuropeanSocietyofPaediatricGastroenterology,HepatologyandNutritionCommitteeonNutrition[J].JPediatrGastroenterolNutr,2010,50(1):85-91.

[5]趙麗平,張彥忠.早產兒宮外生長發(fā)育遲緩狀況的研究[J].中國藥物與臨床,2010,10(12):1390-1391.

[6]薛辛東,杜立中,毛萌.兒科學[M].2版; 北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:104.

[專業(yè)責任編輯：艾婷]

Amino acid’s initial dose in early parenteral nutrition for preterm infants

YIN Da-huan1,2, LIU Li1, FAN Shu-juan1, XIAO Wei-ping1

(1.FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China;2.HubeiMaternalandChildHealthHospital,HubeiWuhan430000,China)

2015-05-22

殷大歡(1989-)，女，住院醫(yī)師，碩士，主要從事新生兒疾病的診治工作。

劉俐，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.01.017

R722

A

1673-5293(2016)01-0049-03