早產兒早期靜脈營養中氨基酸起始劑量的臨床研究

殷大歡，劉　俐，樊書娟，肖偉平

(1.西安交通大學醫學院第一附屬醫院新生兒科，陜西 西安 710061；2.湖北省婦幼保健院，湖北 武漢 430000)

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【臨床研究】

早產兒早期靜脈營養中氨基酸起始劑量的臨床研究

殷大歡1,2，劉俐1，樊書娟1，肖偉平1

(1.西安交通大學醫學院第一附屬醫院新生兒科，陜西 西安 710061；2.湖北省婦幼保健院，湖北 武漢 430000)

目的評價靜脈營養中不同起始劑量氨基酸對早產兒住院期間生長發育的影響。方法2013年4月1日至2014年4月1日西安交通大學醫學院第一附屬醫院新生兒重癥監護病房(NICU)中收治的81例早產兒據氨基酸不同起始劑量隨機分為A、B、C組，分別于生后24小時內靜脈給予氨基酸1.0、1.5、2.0g·kg-1·d-1，3組均按0.5～1.0g·kg-1·d-1遞增，1周內達到目標劑量3.5g·kg-1·d-1。收集早產兒生后第1、7、14、21、28天的臨床資料和實驗室數據。比較各組的最大體重下降、恢復出生體重時間、穩定生長期體重增長率、出院時宮外發育遲緩發生率等臨床有效性指標、臨床治療和早產兒并發癥。結果最大體重下降C組小于B、A組(F=0.590，P>0.05)，恢復出生體重時間C組短于B、A組(F=2.115，P>0.05)，穩定生長期體重增長率C組大于B、A組，但差異無統計學意義(F值分別為0.590、2.115、1.064，均P>0.05)；宮外遲緩發生率C組低于B、A組，差異亦無統計學意義(χ2=4.485，P>0.05)；A與B組合并為AB組后，恢復出生體重時間C組短于AB組，差異有統計學意義(F=3.988，P<0.05)；出院時宮外發育遲緩發生率C組低于AB組，差異有統計學意義(χ2=4.254，P<0.05)；臨床治療及早產兒并發癥比較，組間差異無統計學意義(均P>0.05)。結論生后24小時內輸注1.0～2.0g·kg-1·d-1的靜脈營養氨基酸并不能完全滿足早產兒生理需要和促進生長發育，在液體量允許的情況下，應增加氨基酸起始劑量及速度，當外周靜脈液體量及濃度限制氨基酸起始劑量時，可考慮至少從2.0g·kg-1·d-1開始。

早產低出生體重兒；靜脈營養；氨基酸；生長發育

[Abstract]ObjectiveToassesstheeffectsofdifferentinitialaminoacid(AA)dosesinparenteralnutritiononthedevelopmentofpreterminfantsduringhospitalization.MethodsEighty-onepreterminfantswererandomlydividedintogroupA,BandCaccordingtoinitialdoseofAA,andtheyweregiven1.0g/kgperday, 1.5g/kgperdayand2.0g/kgperday,respectivelywithin24hoursoflife.Foreachgroup0.5-1.0g/kgperdayAAincreasedandreachedtheplanneddoseof3.5g/kgperdaywithinoneweek.Thelaboratoryandclinicaldatawerecollectedonday1, 7, 14, 21and28.Themaximumweightloss,timetoregainbirthweight(BW),weightgrowthinstablegrowingstage,extrauterinegrowthretardation(EUGR)incidencewhendischarged,clinicaltreatmentsandcomplicationswerecomparedamonggroups.ResultsComparedwithgroupAandgroupB,maximumweightlossingroupCwaslower,timetoregainBWwasshorter,andweightgrowthrateinstablegrowingstagewasfasteringroupC,butthedifferenceswerenotsignificant(Fvaluewas0.590, 2.115and1.064,respectively,allP>0.05).TheincidenceofEUGRwhendischargedingroupCwaslowerthaningroupAandgroupB,andthedifferencewasnotstatisticallysignificant(χ2=4.485, P>0.05).WhenmerginggroupAwithgroupBintogroupAB,thetimetoregainBWingroupCwasstillshorterthaningroupABwithstatisticalsignificance(F=3.988,P<0.05).TheincidenceofEUGRwhendischargedingroupCwassignificantlylowerthaningroupAB(χ2=4.254, P<0.05).Thedifferencesincomplicationsandclinicaltreatmentsamongthreegroupswerenotstatisticallysignificant(bothP>0.05).ConclusionAninitialdoseof1.0-2.0g/kgperdayinparenteralnutritionwithin24hoursafterbirthcannotentirelymeettheneedsofphysiologicalneedandgrowthforpreterminfants,sotheinitialdoseandrateofincreasingAAshouldbeincreasedwhenfruidvolumeispermitted.ButiftheinitialdoseofAAislimitedbyperipheralvenousfluidandconcentration,atleast2.0g/kgperdayshouldbeconsideredtostart.

[Keywords]pretermlowbirthweightinfants;parenteralnutrition;aminoacid(AA);growthanddevelopment

腸外營養(parenteralnutrition，PN)是指對長期不能接受經口喂養的患兒通過靜脈提供各種營養物質，使其達到正常的生長發育或追趕生長，是早產兒生后早期最主要的營養支持方式，也是在逐漸過渡到腸內營養時的最佳選擇。在靜脈營養中，氨基酸的合理供給對早產兒的生長發育是非常關鍵的。本研究旨在研究不同起始劑量氨基酸對早產兒早期生長發育的影響，以期得到大起始劑量氨基酸可被早產兒耐受。

1對象與方法

1.1研究對象

2013年4月1日至2014年4月1日西安交通大學醫學院第一附屬醫院新生兒重癥監護病房(NICU)中收治的早產兒81例，納入標準如下：①生后24小時內入院；②胎齡小于37周；③出生體重1 000～2 000g；④在生后24小時內給予靜脈營養支持；⑤不能耐受全腸道營養，無先天性消化道畸形、心臟病、遺傳代謝病及嚴重肝腎疾病。按隨機數字表分組的方法分A組(氨基酸1.0g·kg-1·d-1)、B組(氨基酸1.5g·kg-1·d-1)和C組(氨基酸2.0g·kg-1·d-1)。

1.2方法

所有患兒入院后均給予保暖、補液等常規處理，酌情給予吸氧，抗感染治療。并根據日齡、全身及早期胃腸功能狀況適量腸內喂養，3組均在生后1～3天內開始胃腸喂養。

1.2.1靜脈營養

A組：生后24小時內靜脈營養給予1.0g·kg-1·d-1的氨基酸。B組：生后24小時內靜脈營養給予1.5g·kg-1·d-1的氨基酸。C組：生后24小時內靜脈營養給予2.0g·kg-1·d-1的氨基酸。3組均按0.5～1.0g·kg-1·d-1遞增，1周內達到目標劑量3.5·kg-1·d-1。3組患兒均于生后24小時內給予脂肪乳劑1.0g·kg-1·d-1，按0.5～1.0g·kg-1·d-1增加，一周內達到目標劑量3.0g·kg-1·d-1。3組均給予對癥支持治療，本研究取得了西安交通大學醫學院第一附屬醫院醫學倫理委員會的批準，研究對象父母均已簽署知情同意書。

1.2.2觀察指標

①血氣分析、血常規、肝腎功能、電解質、血培養等生化值，以及頭顱影像學和心臟彩超等檢查結果；②最大體重下降程度、恢復出生體重(birthweight，BW)時間、穩定生長期內體重增長率及出院時宮外生長發育遲緩(extrauterinegrowthretardation，EUGR)發生率等；③臨床治療情況：包括藥物(肺泡表面活性物質、抗生素、激素等)以及輔助支持治療(機械通氣、輸血等)；④早產兒并發癥，如呼吸窘迫綜合征(respiratorydistresssyndrome，RDS)、壞死性小腸結腸炎(necrotizingenterocolitis，NEC)、酸堿失衡、高膽紅素血癥、敗血癥、貧血、支氣管肺發育不良(bronchopulmonarydysplasia，BPD)、動脈導管未閉(patentductusarteriosus，PDA)、院內感染、顱內出血等。穩定生長期是指早產兒恢復出生體重后至出院前這段時期。EUGR是指出院時患兒體重低于校正胎齡體重的第10百分位(以1992年張寶林：中國15個城市不同胎齡新生兒出生體重百分位數標準為參考值)。

1.3統計學方法

采用SPSS21.0軟件，α值取0.05。計量資料以均數±標準差表示，若符合正態分布，采用單因素方差分析，兩組間比較采用LSD-t檢驗。若至少一組不符合正態分布，采用多組秩和檢驗，兩組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗；計量資料用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1各組患兒一般情況

3組患兒的性別、胎齡、出生體重、生后5分鐘Apgar評分、宮內生長發育遲緩(intrauterinegrowthretardation，IUGR)等基本情況差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　一般資料比較

2.2各組臨床有效性指標

最大體重下降C組小于B、A組，恢復出生體重時間C組短于B、A組，穩定生長期體重增長率C組大于B、A組，EUGR發生率C組低于B、A組，但差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

臨床指標A組(n=35)B組(n=29)C組(n=17)F/χ2P最大體重下降(g)55.0±53.047.6±42.540.0±44.6F=0.5900.557恢復BW時間(d)4.9±3.25.5±3.33.5±3.2F=2.1150.128穩定生長期體重增長率(g·kg-1·d-1)19.3±4.719.0±4.020.9±5.1F=1.0640.350EUGR發生率19(54.29)14(48.28)4(23.53)χ2=4.4850.106

2.3并組后各組臨床有效性指標

本研究顯示，3組早產兒最大體重下降、恢復BW時間、出院時EUGR發生率等臨床有效性指標比較，差異無統計學意義，但可以看到劑量稍大組(C組)患兒生后體重下降程度較劑量稍小組(A、B組)減少，恢復BW時間縮短，同時EUGR發生率低，因此，為減少因納入例數和組間劑量差異過小所造成的影響，將A、B劑量組合并稱為AB組，再與C組在臨床有效性指標上進行統計分析。

恢復出生體重時間C組短于AB組，差異有統計學意義(P<0.05)；出院時EUGR發生率C組低于AB組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

項目AB組(n=64)C組(n=17)F/χ2P最大體重下降(g)51.7±48.340.0±44.6F=0.8040.373恢復BW時間(d)5.2±3.23.5±3.2F=3.9880.048穩定生長期體重增長率(g·kg-1·d-1)19.3±4.720.9±5.1F=0.5020.811EUGR發生率33(51.56)4(23.53)χ2=4.2540.039

2.4各組患兒臨床治療和早產兒并發癥

3組患兒在臨床治療及早產兒并發癥比較，P<0.05，差異均無統計學意義。見表4和表5。

項目A組B組C組χ2/FP有創通氣使用率5(14.3)7(24.1)1(5.9)χ2=2.7930.247無創通氣使用率20(57.1)19(65.5)14(82.3)χ2=3.1250.200PS使用率8(22.9)8(27.6)7(41.2)χ2=1.9030.386呼吸興奮劑使用率12(34.3)13(44.8)7(41.2)χ2=0.7630.683抗生素使用率28(80.0)23(79.3)17(100.0)χ2=4.1190.128輸血液制品使用率31(88.6)20(70.0)14(82.3)χ2=3.9060.142激素使用率9(25.7)4(13.8)5(29.4)χ2=1.9470.378呼吸支持時間(d)7.7±11.26.1±7.411.5±10.7F=1.5160.140呼吸興奮劑使用時間(d)4.7±8.25.1±7.65.0±10.1F=0.5160.773

表5各組早產兒并發癥情況[n(%)]

Table5Complicationsamongthreegroups[n(%)]

項目A組B組C組χ2P敗血癥03(10.3)2(11.8)4.0920.129呼吸暫停4(11.4)005.5300.063NRDS13(37.1)15(51.7)7(41.2)1.4100.494BPD8(22.8)3(10.3)3(17.6)1.7390.419高膽紅素血癥1(2.9)2(6.9)1(5.9)0.5920.744貧血16(45.7)17(58.6)9(52.9)1.0680.586院內感染2(5.71)2(6.9)3(17.6)2.2380.327顱內出血4(11.4)01(5.9)1.5460.462缺氧缺血性腦病(HIE)2(5.71)003.5800.167電解質紊亂6(17.1)4(13.8)00.0190.991酸堿失衡10(28.6)8(27.6)5(29.4)5.1170.077血糖異常6(17.1)8(27.6)2(11.8)1.9570.376

2.5第1周內各組患兒每天液體量與體重關系

本研究中，第3～5天液體增加速度較液體供給原則增速稍快，體重的變化在第1周隨日齡有生理性下降，但幅度不大，最大體重下降百分比為12.6%，體重最低值在生后2.2～3.5天，于生后3.5～5.5天恢復出生體重，之后體重逐漸增加。見圖1。

圖1第1周平均每天液體攝入量與體重變化

Fig.1Averagedailyfluidintakeandbodyweightchangeinthefirstweek

3討論

靜脈營養中氨基酸的合理供給對早產兒的生長發育非常重要。生后數小時內應用氨基酸可避免早期的營養不良，是防止宮外生長發育遲緩發生、促進神經系統發育的關鍵[1]，目前，早產兒在生后24小時內即供給氨基酸已被廣泛提倡，但在氨基酸起始劑量上國內外差異較大。我國2006年《新生兒營養支持臨床應用指南》推薦早產兒氨基酸靜脈營養輸注，初始時間生后12～24小時，初始劑量1.0g·kg-1·d-1，按0.5g·kg-1·d-1增加，目標劑量為3.5g·kg-1·d-1，而國外對早產低出生體重兒生后數小時內氨基酸的供給較為積極[2]，美國低出生體重兒早期營養方案中推薦，生后立即給予靜脈營養氨基酸3.0g·kg-1·d-1，每天增加0.5～1.0g·kg-1·d-1，最終目標劑量為4.0g·kg-1·d-1[3]，2010年歐洲兒科胃腸病、肝病和營養學會營養委員會針對早產兒的營養方案中提出氨基酸建議攝入量為3.5～4.5g·kg-1·d-1[4]。近年，國內對大起始劑量氨基酸應用仍非常謹慎，使得EUGR發生率較高[5]。

3.1恢復出生體重時間

并組后發現，C組患兒恢復BW時間較AB劑量組明顯縮短，C組約為3.5天，AB組平均為5.2天，提示生后24小時內輸注2.0g·kg-1·d-1氨基酸，并在1周內達到3.5g·kg-1·d-1，較輸注1.0～1.5g·kg-1·d-1氨基酸能縮短過渡期、更快恢復BW。

3組患兒恢復BW時間為3.5～5.5天，較目前大多數文獻報道時間縮短，由于早產兒體液量占體重的比例較足月兒更高，早期體重的改變受液體量變化影響較大，考慮早期體重增長不能除外液體因素，因此本研究將第1周內每天用液情況與早產兒液體運用原則比較(圖1)，發現在第3～5天存在靜脈液體增加速度較快現象，大部分患兒3～5天的液體均高于120mL/kg，提示早產兒體重增長過快時，需注意液體量供給情況，及時調整液體增加速度。同時，第5天后液體供給基本穩定情況下，體重逐漸上升，提示液體量多少短期內可影響早產兒體重的增長，但穩定的體重增長最終取決于機體攝入的氨基酸、脂肪乳等營養物質的劑量。

本研究中早產兒最大體重下降百分比為12.6%，高于足月兒生理性體重下降范圍(9%)[6]，提示早產兒生理性體重下降程度大于足月兒。本研究中3～5天液體增速過快，也從側面反映，在本研究靜脈營養下，若液體供給正常情況下，生理性體重下降可能還會有所增加。

3.2宮內生長發育遲緩與宮外生長發育遲緩的發生率

身長、頭圍及體重均為生長發育計量指標，考慮到頭圍和身長在短期內增長不明顯，且存在人為測量誤差，本研究僅選取體重作為衡量指標。出生體重小于等于相應胎齡胎兒宮內生長速度的第10百分位定義為IUGR，出院時體重小于等于相應胎齡胎兒宮內生長速度的第10百分位定義為EUGR。本研究顯示，3組患兒出生時IUGR發生率為35.29%～40.00%，出院時EUGR發生率為23.53%～54.28%，A、B組EUGR發生率較IUGR發生率增高，C組EUGR率較IUGR率降低，且并組后C組EUGR率明顯低于AB組，提示生后輸注1.0～1.5g·kg-1·d-1氨基酸并在1周內達到目標劑量3.5g·kg-1·d-1，可增加EUGR發生率，而生后24小時內輸注2.0g·kg-1·d-1氨基酸，并在1周內達到目標劑量3.5g·kg-1·d-1，雖不能杜絕1 000～2 000g早產兒發生EUGR，但較起始輸注1.0～1.5g·kg-1·d-1氨基酸可降低出院時EUGR發生率。

3.3穩定生長期體重增長率

本研究中3組患兒穩定期體重增長率為19.0～20.9g·kg-1·d-1，按照我國目前推薦生長速度10～15g·kg-1·d-1，實驗組患兒基本已達到標準生長速度，但出院時EUGR發生率仍有23.53%～51.56%，且生后輸注氨基酸1.0g·kg-1·d-1和1.5g·kg-1·d-1氨基酸組患兒的EUGR發生率較IUGR發生率增高，故提示臨床上早產兒的氨基酸攝入量應有所提高，同時可酌情提高我國早產兒穩定生長期的體重增長率推薦范圍值，以降低EUGR發生率。

綜上所述，早產低出生體重兒生后立即輸注1.0～2.0g·kg-1·d-1的氨基酸靜脈營養仍不能完全滿足生理需要，應進一步增加氨基酸起始劑量。生后24小時內輸注2.0g·kg-1·d-1氨基酸未增加早產兒并發癥和臨床治療，較生后24小時內輸注1.0～1.5g·kg-1·d-1氨基酸組患兒縮短恢復BW時間、降低出院時EUGR發生率，當外周靜脈液體量及濃度限制氨基酸起始劑量時，可考慮至少從2.0g·kg-1·d-1開始。而其對于體格發育是否存在影響還需要大樣本、多中心的研究來證實。

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[專業責任編輯：艾婷]

Amino acid’s initial dose in early parenteral nutrition for preterm infants

YIN Da-huan1,2, LIU Li1, FAN Shu-juan1, XIAO Wei-ping1

(1.FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China;2.HubeiMaternalandChildHealthHospital,HubeiWuhan430000,China)

2015-05-22

殷大歡(1989-)，女，住院醫師，碩士，主要從事新生兒疾病的診治工作。

劉俐，主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.01.017

R722

A

1673-5293(2016)01-0049-03