茂名地區基層醫院深靜脈置管護理難點及存在問題

陳建媚龔蘭娟羅桂平關雪紅張海

茂名地區基層醫院深靜脈置管護理難點及存在問題

陳建媚①龔蘭娟①羅桂平①關雪紅①張海①

目的：探討深靜脈置管（PICC）在茂名基層醫院開展的可行性及安全性。方法：通過對高州市人民醫院經外周靜脈行深靜脈置管的250例患者PICC維護情況作回顧性分析，發現PICC維護在基層醫院的護理難點及存在問題。結果：茂名基層醫院的PICC維護條件還不夠成熟，存在很多的問題，患者帶管出院期間護理不到位并導致并發癥較高，經過干預后，并發癥相對減少。結論：在有條件的基層醫院，通過有效的干預措施，并確保詢證實踐，開展外周靜脈置入中心靜脈導管是安全可行的。

PICC； 基層醫院； 護理

First-author's address：The People's Hospital of Gaozhou，Gaozhou 525200，China

經外周靜脈置入中心靜脈導管（Peripherally Inserted Central Catheters PICC）起源于20世紀70年代美國，并經40多年長期發展，目前是一個流行的長期靜脈血管通路設備［1］。不同大中城市臨床中心，已大量應用在需要長期、大量輸液的患者中［2］。隨著PICC置管的大量臨床應用及深入研究，其護理與維護存在不少問題，多中心研究表明，PICC相關性并發癥主要包括：導管相關性感染、血栓形成、靜脈炎、周圍組織損傷等［3］。為保證患者的安全，不同臨床中心，開展了一系列干預、預防措施，并取得一定成效。其中最重要的是，專業的護理人員，需具備解剖學和病理生理學基礎，并詢證實踐，最終減少并發癥發生和降低插管風險［4］。本文目的是根據高州市人民醫院實際情況，對250例行PICC置管的患者回顧分析，探討PICC置管在茂名基層醫院開展難點及存在問題，為更好地開展PICC的基層維護提供借鑒思路。

1　資料與方法

1.1一般資料 收集在高州市人民醫院2014年1月-2015年5月胸外科行中心靜脈置管的250例患者的一般臨床資料，男159例，女91例；其中既往高血壓病史17例，糖尿病史16例；平均年齡（63.10±17.22）歲；術后179例（71.60%），剩余60例（24%）為癌癥晚期患者，11例（4.4%）為術前患者；原發病為肺癌93例（37.20%），食管癌139例（55.60%），其他18例（7.20%）。所有患者均擬行化療治療，主要化療方案：EP方案36例（14.40%），PC方案67例（26.80%），CAP方案20例（8.00%），DDP-5-Fu 127例（50.8%）。穿刺方法：超聲引導下改良塞丁格PICC置管法198例（79.20%），盲穿法52例（20.80%）。

1.2方法 所有操作護士均經過上級醫院正規系統培訓，并取得PICC置管資格證書。超聲引導下改良塞丁格技術PICC置管方法均在超聲引導下選取肘正中靜脈置管，而普通盲穿法手法定位在肘正中靜脈，并采用盲穿方法。穿刺完畢后，均在X線下確定導管位置。

1.3觀察指標 記錄所有患者插管時間、方式、一次成功率，并通過門診及住院隨訪方式，詳細記錄患者并發癥發生情況。隨訪中樣本因死亡、或轉診等因素，丟失17例，隨訪率93.20%。

1.4統計學處理 使用SPSS 19.0統計軟件進行分析，患者出現并發癥為因變量，患者性別、年齡、插管方法、化療方法等作為變量，行二元Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

250例患者均順利行PICC置管，隨訪期間血栓形成11例，導管相關性靜脈炎8例，導管相關性感染24例。PICC深靜脈血栓發生率與插管次數、高血壓密切相關，插管次數越多，深靜脈血栓發生率相對越高，高血壓患者發生深靜脈血栓的機率也比一般人要高，見表1。PICC置管導管相關感染與插管次數、年齡密切相關，見表2。

表1　PICC置管靜脈血栓形成相關危險因素Logistic回歸分析

表2　PICC置管導管相關感染發生危險因素Logistic回歸分析

3　討論

3.1PICC置管并發深靜脈血栓發生率與插管次數、高血壓相關 深靜脈血栓形成是PICC置管中嚴重并發癥之一，血栓形成與導管內壁損傷、血流動力學改變、凝血成分增加相關。Maneval等［5］一項關于中心靜脈導管相關上肢深靜脈血栓形成患者相關危險因素前瞻性觀察性研究表明，在行PICC插管的患者中既往高血壓病史（P=0.022），肥胖（P=0.008），更容易并發上肢深靜脈血栓形成。本文250例患者，并發深靜脈血栓11例，并發率4.40%，對可能并發深靜脈危險因素進行Logistics回歸分析發現，患者既往高血壓病史與患者并發深靜脈血栓相關（P=0.027，OR=315.999），與國外研究中心研究結果大致相同。同時，本研究中把患者插管次數設為危險因素之一，結果發現，患者反復插管與并發深靜脈血栓相關（P=0.003，OR=102.834），說明患者插管次數越多，并發深靜脈血栓風險越高。筆者分析認為，這可能與反復靜脈插管，損傷血管內壁有關，血管內皮損傷引起炎癥水腫等一類反應，血管內皮釋放一系列炎性因子，最終增加深靜脈血栓形成風險［6-7］。但本文中對BMI也列入并發深靜脈血栓形成危險因素之一，未能得出其與深靜脈血栓形成相關性（P＞0.05），這與一些研究中心結論有所不同。

3.2 反復插管及年齡是導管相關性感染危險因素 導管相關血流性感染（Catheter-related bloodstream infections，CRBSI）是指與深靜脈插管及護理維護不當相關的血流感染，其所帶來的風險嚴重程度未知，目前多中心研究證實，導管接頭及穿刺部位周圍皮膚表面微生物定植是CRBSI病原體的主要來源［8］。Botella-Carretero等［9］一項長達5年關于中心靜脈導管與腸外營養的臨床試驗研究中證實，患者的年齡、性別、潛在疾病及導管類型，是增加CRBSI的相關危險因素（P=0.007，Nagelkerke R=0.246）。本文250例案例中，經確診發生CRBSI的有24例，對發生CRBSI患者資料進一步發現，其中年齡大于70歲有15例（P=0.004，OR=1.124），而插管次數大于1次的有18例（P=0.000，OR=9.873）。本研究中患者年齡及多次插管是增加患者CRBSI主要危險因素，由此增加非計劃性拔管的發生率。另本研究中筆者認為，高齡患者免疫力低下，是增加感染風險主要原因，同時反復插管無形增加了皮膚細菌進入血液系統的風險。

3.3基層醫院開展PICC置管，需循證實踐 2013年版PICC置管安全實用指南中指出，為確保患者的安全，最重要的從業人員保持最新知識插入這些設備，并確保以證據為基礎實踐，以此最終達到減少插入期間并發癥發生的風險［1］。同時指南更多強調了插管從業人員需具備一定資質，并且有良好的病理生理學及解剖學基礎。本院由2013年常規開展PICC置管，至今已有兩年實踐時間。實踐也證明PICC的應用對于廣大的腫瘤化療患者是十分受益的［10］。對于一個縣級基層醫院而言，筆者認為在開展PICC置管前期，必須嚴重經過系統的培訓及考核，達到從業標準的才有資質實行PICC置管。文章出現的靜脈血栓、導管相關性血流感染及機械性靜脈炎，都與反復插管相關。進一步研究發現，以上三種并發癥主要發生在開展PICC插管的早期，因從業者的經驗缺乏，步驟冗沉，為并發癥發生增加了不必要的可能性。因而筆者認為，在基礎醫院開展PICC置管需嚴格循證實踐。

3.4基層醫院開展PICC置管，更應積極隨訪 基層醫院所輻射的服務地區一般是經濟、文化水平相對落后的貧窮地區，尤其本市地取山區丘陵地帶，交通、經濟、文化相對落后，在一般醫療服務不能及時跟進的前提下，開展PICC置管，更應積極隨訪。根據指南要求，患者護理意識及PICC置管并發癥的嚴重性應詳細告知每一位患者，并且醫護人員積極隨訪跟進。本中心250例施行PICC置管的患者主要根據門診及住院兩種隨診方式，對患者PICC管定期檢測，其中因死亡、或轉診等因素樣本丟失17例，隨訪率93.20%。隨訪期間，及時發現可能或已經存在感染或深靜脈血栓形成累及47例，其中確診35（深靜脈血栓11例，導管血流相關性感染24例），但均經過積極治療，并未發生嚴重后果。因而筆者認為，在基礎醫院開展PICC置管，尤其是經濟及醫療相對欠發達地區，建議門診及住院隨訪，而不是單純的電話隨訪等。

綜上所述，基層醫院開展PICC置管，尤其是對有條件的醫院開展超聲引導下改良塞丁格技術PICC置管是安全可行的，但基于基層醫院本身定位及輻射服務范圍的地區實際情況，開展PICC置管必須嚴格指南操作規范、詢證實踐，并積極隨訪，由此減少插管并發癥發生，減免重大事故發生。

［1］ Kelly L.A practical guide to safe PICC placement［J］.Br J Nurs，2013，22（8）：S13-14，S16，S18-19.

［2］王秋鳳.PICC在靜脈輸液中的臨床應用研究［J］.中國醫學創新，2013，10（13）：8-9.

［3］馮志娟.基層醫院腫瘤科開展經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管術的常見問題及對策［J］.全科護理，2012，10（6）：1573-1574.

［4］周志婉，俞乃英.PICCO導管置入的配合和護理［J］.中國醫學創新，2012，9（1）：77-78.

［5］ Maneval R E，Clemence B J.Risk factors associated with catheter-related upper extremity deep vein thrombosis in patients with peripherally inserted central venous catheters： a prospective observational cohort study： part 2［J］.J Infus Nurs，2014，37（4）：260-268.

［6］ Li J，Fan Y Y，Xin M Z.A randomised， controlled trial comparing the long-term effects of peripherally inserted central catheter placement in chemotherapy patients using B-mode ultrasound with modified Seldinger technique versus blind puncture［J］.Eur J Oncol Nurs，2014，18（1）：94-103.

［7］ Kang J R，Long L H.Peripherally inserted central catheter-related vein thrombosis in patients with lung cancer［J］.Clin Appl Thromb Hemost，2015，21（22）：78-79.

［8］ Chopra V，O'Horo J C，Rogers M A.The risk of bloodstream infection associated with peripherally inserted central catheters compared with central venous catheters in adults： a systematic review and meta-analysis［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，2013，34（9）：908-918.

［9］ Botella-Carretero J I，Carrero C，Guerra E.Role of peripherally inserted central catheters in home parenteral nutrition： a 5-year prospective study［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2013，37 （4）：544-549.

［10］鄧秀云，石天利，黃子珍.腫瘤患者化療行PICC置管并發癥的護理［J］.中國醫學創新，2013，10（14）：59-60.

Nursing Difficulties and Problems of Peripherally Inserted Central Catheters in Maoming Primary Hospitals

CHEN J ian-mei，GONG Lan-juan，LUO Gui-ping，et al.

Medical Innovation of China，2016，13（19）：146-148

Objective：To explore the feasibility and safety of peripherally inserted central catheters（PICC）carried out in Maoming Primary Hospitals.Method：The PICC maintenance of 250 patients who had peripheral vein with PICC in the People’s Hospital of Gaozhou were analyzed retrospectively，the nursing difficulties and problems of PICC in primary hospitals were found.Result：PICC maintenance conditions in Maoming Primary Hospitals were not mature enough and there were lots of problems.When patients with tube discharged from hospitals，the percentage of complications was higher because their nursing didn't reach designated position，hower after intervention， complications decreased.Conclusion：So carrying out Peripherally Inserted Central Catheters is safe and feasible with effective intervention measures and ensuring the evidence-based practise in conditional primary hospitals.

PICC； Basic-level hospitals； Nursing

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.19.042

①廣東省高州市人民醫院 廣東 高州 525200

陳建媚

2015-11-12） （本文編輯：周亞杰）