麻醉深度對老年患者術后認知功能的影響*

張杰張玉平游春枝鐘聲宏黃瓊

麻醉深度對老年患者術后認知功能的影響*

張杰①張玉平①游春枝①鐘聲宏①黃瓊①

目的：研究不同的麻醉深度的靜吸復合麻醉對老年患者術后認知功能（POCD）的影響。方法：選取采用靜吸復合麻醉的65歲以上老年患者150例，隨機將患者分為L組（術中BIS值維持50～60）、M組（術中BIS值維持40～50）和D組（術中BIS值維持30～40），每組50例。分別在術前1 d、術后3、5 d對患者進行精神狀態量表（MMSE）評分，在術前1 d和術后3 d進行痕跡連線測試（TMT）和數字廣度測驗。對比分析不同時間點的評分差異。結果：L組和D組患者術后三項評分與術前比較差異均有統計學意義（P<0.05），兩組術后評分與M組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：靜吸復合全麻麻醉深度對老年患者術后認知功能有影響，術中BIS值維持在40～50時對老年患者術后認知功能影響較小。

麻醉深度； 老年患者； 術后認知功能障礙； 靜吸復合麻醉

First-author’s address：The First People’s Hospital of Jiujiang，Jiujiang 332000，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.23.011

術后認知功能障礙（Postoperative Cognitive Dysfunction，POCD）是指在麻醉和手術后出現定向力、思維能力、記憶力、注意力、自知力等認知能力的改變。它是老年患者麻醉手術后經常出現的中樞神經系統并發癥之一。POCD可造成住院時間延長，嚴重時將影響患者出院后的生活質量。POCD的產生是多因素協同作用的結果[1-2]，麻醉深度對于老年患者術后認知功能的影響是臨床上需要研究的問題。本研究探討靜吸復合麻醉時不同麻醉深度對老年患者術后認知功能的影響，為臨床制定麻醉方案提供依據。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取擇期進行手術的老年患者150例，均采用靜吸復合麻醉，其中男92例，女58例，年齡65～80歲，體重49～85 kg，ASA 分級Ⅰ～Ⅲ級。手術過程中采用腦電雙頻指數（BIS）測定麻醉深度，根據麻醉深度不同，將患者分為淺麻醉組（L組，術中BIS值維持50～60）、中等麻醉組（M組，術中BIS值維持40～50）和深麻醉組（D組，術中BIS值維持30～40），每組50例。三組患者的年齡、體重、麻醉時間、術中出血量等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。本項目研究已經過本院醫學倫理委員會審核批準，并與患者及其家屬簽署了知情同意書。

表1　三組患者一般資料比較（±s）

表1　三組患者一般資料比較（±s）

出血量（mL）L組（n=50）　73.2±5.2　54.5±8.4　183.5±17.1　264±55.6 M組（n=50） 74.3±5.3　56.2±6.8　178.9±17.4　278±80.2 D組（n=50） 73.6±4.9　55.6±7.5　176.3±19.4　284±60.8組別　年齡（歲）體重（kg）麻醉時間（min）

1.2納入標準 術前無嚴重心肺疾患，無嚴重肝腎功能損傷，術前簡易精神狀態量表評分大于24分。

1.3排除標準 近期有服用苯二氮卓類或其他精神類藥物史；或存在精神類疾病等；或有嗜煙酒史、吸毒史；或術前簡易精神狀態量表評分小于24分，或手術中出現大出血、血壓劇烈波動者。

1.4麻醉方法 患者進入手術室后常規監測血壓、心電圖、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓等生命體征，飛利浦麻醉監護儀（Philips公司.美國）監測BIS值。麻醉誘導采用芬太尼5 μg/kg、丙泊酚1.0 mg/kg、羅庫溴胺0.8 mg/kg靜脈注射，利多卡因噴喉，2 min后行氣管插管接呼吸機通氣。麻醉維持采用持續吸入1.5%～3%七氟醚，靶控輸注瑞芬太尼、右美托咪定，間斷追加羅庫溴胺，并根據BIS值調節麻醉深度，根據循環情況使用血管活性藥物。手術結束后，患者恢復自主呼吸和肌力，血氧飽和度≥95%時拔除氣管導管，送麻醉蘇醒室觀察30 min平穩后送回病房。

1.5認知功能評估 分別在麻醉前1 d、手術后3、5 d對三組患者進行簡易精神狀態量表（MMSE）評分，記錄得分情況；在術前1 d和術后3 d進行進行痕跡連線測試（TMT）和數字廣度測驗。

1.6統計學處理 應用SPSS 15.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗進行比較，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1三組患者MMSE評分的比較 M組患者術后3、5 d得分有所下降，但與術前評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）；L組和D組患者術后3 d MMSE得分較術前明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05），術后5 d評分有所上升，但與術前比較，差異仍有統計學意義（P<0.05）；兩組術后評分與M組同時間點比較，差異亦有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2　三組患者MMSE評分的比較（±s） 分

表2　三組患者MMSE評分的比較（±s） 分

*與同組術前1 d比較，P<0.05；△與M組比較，P<0.05

組別　術前1 d　術后3 d　術后5 d L組（n=50）　29.5±0.7　23.1±0.8*△　25.2±0.6*△M組（n=50）　29.3±1.1　29.1±1.0　29.3±1.2 D組（n=50）　29.5±1.0　22.6±0.6*△　24.6±1.8*△

2.2三組患者TMT完成時間比較 L組患者術后3 d的完成時間比術前1 d增加了（1.9±5.3）s，D組患者術后3 d完成時間比術前增加了（1.7±6.4）s，而M組患者術后3 d的完成時間則較術前縮短了（2.2±4.6）s。D組、L組與M組比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3　三組患者TMT完成時間比較（±s） s

表3　三組患者TMT完成時間比較（±s） s

組別　術前1 d　術后3 d L組（n=50）　39.2±13.2　41.7±12.5*△M組（n=50）　39.8±14.8　35.1±13.3 D組（n=50）　40.1±13.4　42.2±10.5*△

2.3三組患者數字廣度測試結果 三組患者術后的數字廣度測試得分均較術前有所減少，L組患者術后3 d得分減少（2.8±1.2）分，M組患者的得分較術前減少了（0.8±0.6）分，D組患者的術后得分較術前減少了（2.7±1.4）分。但與麻醉前1 d相比，M組患者的得分差異無統計學意義（P>0.05），而L組和D組得分明顯下降，與M組比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4　三組患者數字廣度測試得分的比較（±s） 分

表4　三組患者數字廣度測試得分的比較（±s） 分

術后3 d組別　術前1 d順答　逆答　順答　逆答L組（n=50）　7.6±2.1　6.3±2.2　4.5±1.8*△　4.0±1.7*△M組（n=50）　7.4±2.6　6.2±1.8　6.6±1.9　5.7±1.8 D組（n=50）　7.5±2.4　6.1±1.9　4.6±1.7*△　4.1±2.1*△

3　討論

隨著我國社會老齡化的到來，老年人的醫療質量越來越受到全社會的廣泛重視，老年人的神經系統呈退行性改變，對麻醉及各種手術的耐受程度降低，由此引起的神經系統并發癥也隨著年齡的增長逐漸增多，特別是術后認知功能障礙（Postoperative Cognitive Dysfunction，POCD）。POCD嚴重者可發展為老年癡呆癥（Alzheimer’s disease，AD），將造成嚴重的醫學問題和社會問題。老年患者術后POCD的發生與多種因素有關，包括年齡、文化水平、麻醉方法、術中失血量，長時間低血壓造成的腦灌注降低等都與POCD的發生有關[3-4]。本研究排除了這些因素的影響。

目前國際上進行POCD評估的工具比較多， 有簡易精神量表測試（MMSE）、連線實驗（TMT）、韋氏記憶量表（WMS）、數字廣度測試等等[5]，但是各種評估工具之間的有效度和可信度各不相同。其中MMSE、TMT和數字廣度測試是評估認知功能較為可靠、有效的方法且操作比較簡單[6-7]，本研究采用了這三種方法進行認知功能的評估。

在手術中如何對麻醉進行精細化管理，調控適宜的麻醉深度是研究的核心問題之一。腦電雙頻指數（BIS）是臨床上常用的監測鎮靜深度和麻醉深度的指標，它是在功率譜的基礎上加上腦電相干函數譜（位相和諧波）分析，包含了EEG信號的全部信息。BIS是唯一進行過預防術中知曉大樣本研究并證明有效的麻醉深度監測指標[8-9]。

有研究認為麻醉深度維持在BIS值30～45的水平能降低老年患者胃腸道剖腹手術后POCD發生率[10-11]，也有研究者認為不同麻醉深度對全身麻醉患者早期POCD發生率和譫妄發生率無明顯影響[12]。本研究結果表明在靜吸復合麻醉中，三組患者術中的BIS不同，M組術后3 d的MMSE評分較術前有所下降，但差異無統計學意義（P>0.05）。而L組和D組的術后3、5 d的MMSE評分較手術前1 d明顯下降，也明顯低于同期M組得分（P<0.05）。L組和D組在術后3 d的TMT完成時間和數字廣度測試得分與M組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。這表明患者在接受不同深度的麻醉后均出現了不同程度的認知功能的下降，維持40～50的BIS值水平的麻醉深度下，患者術后認知功能受到的影響最小。

手術刺激是引起患者產生應激反應的強烈因素，從而導致患者的內環境發生劇烈變化，主要包括糖皮質激素、兒茶酚胺等物質的分泌增加和由此引起的一系列代謝變化[13]。過淺的麻醉使患者產生強烈而持續的應激，這可能造成與認知功能有密切聯系的大腦海馬區的損害并影響記憶和學習能力，進而導致認知功能的損害[14-16]。老年患者隨著年齡的增長，血管硬化程度增加，動脈的彈性喪失以及心臟功能的退行性改變，使得他們只能耐受較窄范圍內的血流動力學改變。麻醉過淺還可能造成患者手術中循環功能的劇烈波動以及術中知曉等嚴重并發癥的出現。隨著麻醉深度的增加，逐漸降低了患者應激反應的程度，從而降低了血液中各種皮質激素、去甲腎上腺素和腎上腺素的水平，進而減弱了對海馬區的損傷，減少了對認知功能的損害。

老年患者神經系統呈退行性改變，儲備功能降低，腦組織的減少，腦細胞對葡萄糖的利用能力下降，蛋白合成能力下降，神經遞質減少，而且神經系統的可塑性緩慢且不完全[17]。這些變化都對老年患者的神經功能產生不利的影響。麻醉過深則將明顯使腦血流量減少，從而導致腦灌注降低，影響中樞神經系統遞質的生成、貯存、釋放和滅活，影響受體的功能，造成神經突觸可塑性改變，而且促進炎癥因子的釋放，致使術后認知功能產生變化[18]。不同濃度的麻醉藥物對血腦屏障的通透性有著不同的影響[19]。過深的麻醉還導致血腦屏障通透性增加，使得更多的炎性因子進入中樞神經系統。炎性細胞因子的受體集中分布在與學習記憶相關的大腦區域中，包括在海馬等。過多的炎性因子導致抑制長時程增強，并且引發海馬介導的認知功能出現障礙，因而在測試中得分較低，表現較差[20]。

綜上所述，老年患者腦功能減退，特別是脆弱腦功能老年患者的增加，使得老年患者術中對于麻醉深度的敏感性顯著增高，因此有必要加強麻醉深度的監測。靜吸復合麻醉中維持BIS值在40～50對老年患者術后認知功能影響最小。

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Effect of Depth of Anesthesia on Postoperative Cognitive Dysfunction in Elderly Patients

ZHANG Jie，ZHANG Yu-ping，YOU Chun-zhi，et al.

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Objective：To explore the effect of different depth of anesthesia postoperative cognitive dysfunction in elderly patients.Method：The 150 patients who were over the age of 65，were randomly divided into three groups，each group had 50 cases，group L：50

Depth of anesthesia； Elderly patients； Postoperative cognitive dysfunction； Combined intravenous-inhalational anesthesia

2016年江西省衛計委科研計劃（20167100）；2015年九江市科技局社會發展攻關項目（20150104）

①江西省九江市第一人民醫院 江西 九江 332000

張杰

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2016-03-22） （本文編輯：蔡元元）