血液透析充分性的評(píng)價(jià)

戴兵，梅長(zhǎng)林

血液透析充分性的評(píng)價(jià)

戴兵，梅長(zhǎng)林

自從開(kāi)展透析以來(lái)，尿毒癥患者長(zhǎng)期生存成為可能。為了提高維持性血液透析（HD）患者的生存質(zhì)量，必須做到透析充分。如何判斷HD充分與否，是近來(lái)研究的熱門課題。在20世紀(jì)六七十年代，判斷HD的充分性全憑臨床經(jīng)驗(yàn)，即若HD能夠保證患者體內(nèi)毒素的有效清除和水、電解質(zhì)平衡，并減少長(zhǎng)期并發(fā)癥，可判為充分透析。但在臨床實(shí)踐中很快發(fā)現(xiàn)這一觀念存在較大局限性，透析工作者對(duì)于透析充分性的臨床評(píng)價(jià)和患者轉(zhuǎn)歸之間的相關(guān)性較差，并且無(wú)法進(jìn)行透析質(zhì)量的評(píng)價(jià)及指導(dǎo)透析處方的調(diào)整。20世紀(jì)80年代初期，美國(guó)透析研究協(xié)作組（NCDS）提出尿素動(dòng)力學(xué)模型（UKM），并開(kāi)始用尿素清除指數(shù)（Kt/V）來(lái)量化透析劑量，制定HD治療方案。1993年美國(guó)腎臟醫(yī)師協(xié)會(huì)（RPA）制定了第一個(gè)血液透析充分性的臨床指南。隨著透析技術(shù)的發(fā)展和研究不斷深入，美國(guó)腎臟病基金會(huì)（K/DOQI）分別于1997年、2000年、2006年和2015年制定、修訂和補(bǔ)充了血液透析充分性的臨床實(shí)踐指南。歐洲和澳大利亞分別在2002年和2005年也推出血透充分性的臨床實(shí)踐指南。

近年來(lái)一項(xiàng)大型的國(guó)際性、多中心血液透析研究（HEMO study）的數(shù)據(jù)顯示：終末期腎臟病（ESRD）患者接受充分的血液透析治療可降低并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率，但臨床癥狀和體征并不是判斷血液透析充分性的可靠指標(biāo)。為了確保ESRD患者得到充分的血透治療和最佳的轉(zhuǎn)歸，應(yīng)該使用精確的透析充分性測(cè)定方法定期監(jiān)測(cè)并及時(shí)調(diào)整血液透析劑量。本文針對(duì)這一重要問(wèn)題進(jìn)行闡述。

1　概念

血液透析充分性是指與透析相關(guān)的發(fā)病率和死亡率降至最低水平所給予的透析量，稱為最理想透析或透析充分性。

2　尿毒癥毒素及測(cè)定的代表物

尿毒癥出現(xiàn)全身各系統(tǒng)癥狀與體內(nèi)一些代謝物質(zhì)的潴留密切相關(guān)，這種尿毒癥患者體內(nèi)異常升高的對(duì)機(jī)體正常生理功能有確定或潛在危害的物質(zhì)可定義為尿毒癥毒素。要合理制定透析量，必須了解尿毒癥的毒素組成。目前已知的尿毒癥毒素組成分類見(jiàn)表1、2。透析的目的就是清除體內(nèi)毒素，使其維持在一定水平，保持身體最佳狀態(tài)。那么清除多少才是最佳？由于不可能常規(guī)測(cè)定所有尿毒癥毒素，所以，目前公認(rèn)以測(cè)定尿素（UN）及2微球蛋白（2-MG）變化來(lái)反映體內(nèi)毒素清除情況。UN是一種小分子毒素，分子量60，占含氮產(chǎn)物90%，具有在體內(nèi)分布均勻、轉(zhuǎn)運(yùn)迅速、易于透析清除及測(cè)定方便等特點(diǎn)，故NCDS和DOQI指南均將其作為衡量透析充分與否的溶質(zhì)清除指標(biāo)；而2-MG是一種中分子毒素，分子量11818，測(cè)定方便，可以反映大、中分子清除情況。

3　血液透析充分性測(cè)定方法

3.1尿素清除率測(cè)定 （1）通過(guò)測(cè)定血液UN濃度變化計(jì)算尿素清除指數(shù)（Kt/V）和尿素下降率（URR）。目前已有一系列相對(duì)簡(jiǎn)單的公式來(lái)計(jì)算Kt/V。在所有這些公式中，由Daugirdas提供的方式是較為精確而廣泛使用，其公式如下。Kt/V=－ln（R －0.008t）+（4－3.5R）UF/W。式中l(wèi)n為自然對(duì)數(shù)；R為透析后BUN濃度/透析前BUN濃度；t為透析時(shí)間（h）；0.008t為透析過(guò)程中UN生成量對(duì)Kt/V的影響；UF為超濾量（L）；W為透析后體質(zhì)量（kg）。URR與Kt/V之間存在密切關(guān)系。URR計(jì)算公式：URR=100×（1－C1/C0）。式中C1為透析后BUN濃度，C0為透析前BUN濃度。（2）通過(guò)測(cè)定透析液尿素清除量計(jì)算Kt/V。測(cè)定透析液尿素清除量有兩種方法：一是收集透析液總量或部分透析液，測(cè)定UN含量；二是利用紫外光譜在線檢測(cè)透析液中的尿素清除量。

3.22-MG下降率測(cè)定2-MG流清除大于彌散清除，2-MG下降率測(cè)定反映中、大分子物質(zhì)的清除效率。

4　影響血液透析充分性的因素

4.1蛋白分解率（PCR） HD患者nPCR變化依賴于Kt/V的變化，Kt/V的增加將有效地清除尿毒癥毒素，從而改善食欲，提高DPI和nPCR，減少并發(fā)癥及死亡率，并提高患者的生存質(zhì)量。

4.2殘余腎功能（RKF） 幾乎所有慢性腎衰竭（CRF）患者，開(kāi)始透析時(shí)都存在一定的RKF。近年研究發(fā)現(xiàn)RKF對(duì)于HD患者具有重要意義，通過(guò)合理的預(yù)防和干預(yù)可保護(hù)HD患者RKF，見(jiàn)表3。

4.3透析頻率每周透析次數(shù)直接影響Kt/V，見(jiàn)表4。2015年K/DOQI推薦每周3次透析患者單次血液透析單室Kt/V（spKt/V）目標(biāo)值為1.4，最小spKt/V值為1.2。對(duì)于不是每周3次透析患者，建議其每周總Kt/V目標(biāo)值為2.3，最小值應(yīng)為2.1。

4.4透析器復(fù)用透析器總血室容積（TCV）少于基礎(chǔ)值80%時(shí)，尿素清除率會(huì)下降10%，應(yīng)不再?gòu)?fù)用。

4.5血管通路再循環(huán)（AR） AR是指靜脈端已透析過(guò)的血液沿血管通路逆流至動(dòng)脈端，再次進(jìn)入體外循環(huán)的過(guò)程。由于存在AR，已透析過(guò)的血液未經(jīng)體循環(huán)而進(jìn)入透析器，造成無(wú)效透析，降低HD效果。高效短時(shí)透析20%患者會(huì)出現(xiàn)AR，降低透析效率。

表1　腎衰竭時(shí)在體內(nèi)積蓄的物質(zhì)

表2　尿毒癥毒素的分類及其理化特性

4.6透析后尿素反跳（PDUR）及雙室模型效應(yīng)Kt/V和R值的計(jì)算均是根據(jù)透析前后的BUN濃度比值求得的，特別是透析后的BUN值應(yīng)力求準(zhǔn)確，否則會(huì)使Kt/V和R值明顯偏離實(shí)際值，導(dǎo)致錯(cuò)誤的判斷。近年來(lái)，持續(xù)監(jiān)測(cè)HD過(guò)程中UN濃度的變化發(fā)現(xiàn)，透析結(jié)束前30min與結(jié)束后30min采血所測(cè)的BUN濃度密切相關(guān)（=0.996），其分別計(jì)算的Kt/V值也高度相關(guān)（=0.93），因此，應(yīng)在透析結(jié)束前30min采血測(cè)定血尿素氮濃度。

4.7透析處方包括：（1）血流量及透析液流量：血流量不足將影響充分性，一般要求每分鐘血流量至少達(dá)體質(zhì)量的4倍。透析液流量一般常規(guī)為500ml/min，透析液流量增加，清除率也相應(yīng)升高，高通量透析時(shí)將透析液流量增加至 800 ml/min，清除率可增加10%。（2）透析器的效率。（3）透析器的生物相容性。（4）透析方式。（5）超濾量。（6）透析時(shí)間。（7）透析頻率等。

4.8容量及血壓控制血液透析充分性臨床實(shí)踐指南要求采取以下措施控制容量負(fù)荷和血壓達(dá)標(biāo)：（1）優(yōu)化超濾，尋找合適的干體質(zhì)量。（2）限制水鈉攝入：每天鈉鹽攝入量應(yīng)限制氯化鈉≤5.0 g（鈉≤2.0 g或85mmol）。（3）使用利尿劑：當(dāng)RKF存在，每天尿量超過(guò)100 ml，可使用大劑量袢利尿劑促進(jìn)透析患者水鈉排泄。使用時(shí)應(yīng)注意利尿劑的耳毒性。（4）調(diào)整透析處方：如傳統(tǒng)每周3次，每次4 h透析超濾仍不能達(dá)到理想的容量和血壓水平，應(yīng)增加透析時(shí)間和頻率，改為延長(zhǎng)每次透析時(shí)間、每日短時(shí)透析、夜間透析，這些治療都可以很好地控制血壓。

4.9其他因素包括透析時(shí)機(jī)、患者依從性差及透析質(zhì)量等，可采取下列措施：（1）適時(shí)透析；（2）提高患者依從性；（3）嚴(yán)格控制透析質(zhì)量；（4）對(duì)特殊人群實(shí)行個(gè)體化透析治療。

表3　殘余腎功能的損害因素和保護(hù)措施

表4　透析頻率所對(duì)應(yīng)最低Kt/V值

5　血標(biāo)本采集方法

分別在血透前后采集血樣本，所有標(biāo)本一起送檢，同批測(cè)定。

6　血液透析充分性評(píng)價(jià)頻率

至少每月評(píng)價(jià)1次。出現(xiàn)下列情況，應(yīng)增加評(píng)價(jià)次數(shù)。（1）患者對(duì)血液透析治療順應(yīng)性差（遲到、早退或中斷透析）；（2）透析中不斷出現(xiàn)問(wèn)題（如血流量不足或低血壓、心絞痛發(fā)作提前中斷透析），而原血液透析劑量未改變；（3）透析方案未變時(shí)，尿素動(dòng)力學(xué)模型的結(jié)果出現(xiàn)較大變化；（4）調(diào)整了血液透析方案。

7　血液透析充分性的標(biāo)準(zhǔn)

（1）患者自我感覺(jué)良好；（2）適當(dāng)?shù)募∪饨M織（肌酐產(chǎn)生率至少125 mmol·kg－1·d－1）；（3）血壓得到良好控制 ［＜140/90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）］；（4）沒(méi)有明顯的液體負(fù)荷（＜3%體質(zhì)量）；（5）輕微酸中毒（血HCO3－≥22 mmol/L）；（6）血清白蛋白≥40 g/L；（7）血紅蛋白＞110 g/L，但＜130 g/L；（8）輕微腎性骨病；（9）周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度和腦電圖正常；（10）Kt/V≥1.4，URR≥70%，nPCR＞1.0g· kg－1·d－1。

8　現(xiàn)有血透充分性評(píng)價(jià)方法的不足

首先，血透充分性的評(píng)價(jià)均選擇小分子毒素尿素氮Kt/V作為主要衡量指標(biāo)，事實(shí)上中、大分子毒素，血磷水平及水分清除對(duì)于評(píng)價(jià)透析充分性和提高長(zhǎng)期生存率同樣非常重要。盡管臨床實(shí)踐指南已開(kāi)始重視非小分子毒素在透析充分性評(píng)價(jià)的地位，但目前尚未找到可以量化的理想指標(biāo)。其次，傳統(tǒng)血液透析充分性評(píng)價(jià)都是建立在穩(wěn)態(tài)的尿素動(dòng)力學(xué)模型上，即尿素氮的產(chǎn)生和清除相平衡。但是對(duì)于急性腎衰竭和出現(xiàn)合并癥（感染、高分解代謝、消化道出血）的患者，這一穩(wěn)態(tài)尿素動(dòng)力學(xué)模型被打破，需要更為復(fù)雜的動(dòng)力學(xué)模型加以計(jì)算評(píng)估。此外，雖然一些新的透析技術(shù)如高通量透析、每天短時(shí)透析和夜間透析已被證明可改善患者的臨床預(yù)后，但受經(jīng)濟(jì)和技術(shù)條件所限并未得到廣泛開(kāi)展，其長(zhǎng)期療效和安全性尚需要大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）加以證明。最后，一些新的簡(jiǎn)便的透析充分性評(píng)價(jià)方法如在線測(cè)定法已經(jīng)開(kāi)始應(yīng)用，廣大透析工作者還需要更多簡(jiǎn)便易行的新技術(shù)、新方法，比如干體質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，以使得他們對(duì)血透充分性的評(píng)價(jià)更為科學(xué)全面。

9　結(jié)束語(yǔ)

我國(guó)血液透析質(zhì)量有待提高，除了社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素外，醫(yī)護(hù)人員透析實(shí)際水平也是影響透析充分性和患者生活質(zhì)量的重要因素，我們必須重視血液透析充分性的評(píng)價(jià)，掌握新技術(shù)，新方法，提高血液透析質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)最佳預(yù)后。

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.04.002

R459.5

C

1671-0800（2016）04-0422-04

2016-03-07

（本文編輯：孫海兒）

200003上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院

梅長(zhǎng)林，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。現(xiàn)任上海市醫(yī)師協(xié)會(huì)腎內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)，上海市腎臟病臨床質(zhì)量控制中心主任，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，中國(guó)非公醫(yī)協(xié)腎臟病透析專業(yè)委員會(huì)主任委員，曾任中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)副主任委員。享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼。Email：chlmei1954@126.com