非結(jié)核分枝桿菌肺病與肺結(jié)核臨床特征對比分析

董波，王冕

非結(jié)核分枝桿菌肺病與肺結(jié)核臨床特征對比分析

董波，王冕

目的分析非結(jié)核分枝桿菌（NTM）肺病和肺結(jié)核病患者在臨床上的特點。方法回顧性分析90例確診的NTM肺病（觀察組）和180例肺結(jié)核病（對照組）的臨床特征，對其進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果兩組中老年發(fā)病（＞45歲）、有肺部基礎(chǔ)疾病、咳嗽、不同程度咯血明顯多于對照組（均＜0.05）；觀察組空洞和纖維增殖灶明顯多于對照組，干酪壞死灶、胸腔積液均明顯少于對照組（均＜0.05）；觀察組PPD試驗陰性和弱陽性明顯多于對照組，陽性、強(qiáng)陽性明顯少于對照組，觀察組痰涂片陽性率明顯高于對照組，觀察組耐一線抗結(jié)核藥物一種或以上者、耐多藥（至少HR耐藥）者明顯多于對照組（均＜0.05）。結(jié)論NTM肺病與肺結(jié)核患者的臨床特征有一定差異，作為感染科醫(yī)師應(yīng)在該病的診斷和鑒別診斷上有更高認(rèn)識，以減少誤診。

肺結(jié)核；非結(jié)核分支桿菌；肺疾病；特征

隨著細(xì)菌分離技術(shù)的不斷提高和普及，免疫受損宿主感染菌群的變遷及少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒制度不嚴(yán)格等情況的發(fā)生，非結(jié)核分枝桿菌（NTM）感染率和發(fā)病率近年來呈現(xiàn)上升趨勢。NTM肺病的臨床特征與肺結(jié)核極為相似，臨床醫(yī)師極易誤診、誤治，國內(nèi)文獻(xiàn)中兩者的對照研究較少報道。本文通過對NTM肺病與肺結(jié)核患者臨床特征的對照分析，以提高對本病的認(rèn)識和診斷水平。現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2008年1月至2014年6月寧波市鄞州第二醫(yī)院結(jié)核門診接診并經(jīng)對硝基苯甲酸（PNB）及噻吩-2-羧酸肼（TCH）培養(yǎng)基鑒定確診的NTM肺病患者90例為觀察組，并收集同期門診收治的肺結(jié)核患者180例為對照組，其中菌陰肺結(jié)核125例（69.45%）。所有NTM患者均符合中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會制定的NTM肺病的診斷指南［1］，所有菌陰、菌陽肺結(jié)核病例均符合中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會制定的肺結(jié)核診斷指南［2］。

1.2方法對兩組病例的臨床癥狀、胸部CT影像學(xué)特征及PPD試驗與藥敏試驗結(jié)果進(jìn)行回顧性比較研究。

1.3統(tǒng)計方法采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組一般資料和臨床癥狀比較兩組中老年發(fā)病（＞45歲）、有肺部基礎(chǔ)疾病、咳嗽、不同程度咯血明顯多于對照組（均＜0.05）。見表1。

2.2兩組胸部CT影像學(xué)特征比較觀察組空洞和纖維增殖灶明顯多于對照組，干酪壞死灶、胸腔積液均明顯少于對照組（均＜0.05）。見表2。

2.3兩組PPD試驗、痰涂片陽性率和藥物敏感試驗比較觀察組 PPD試驗陰性和弱陽性明顯多于對照組，陽性、強(qiáng)陽性明顯少于對照組，觀察組痰涂片陽性率明顯高于對照組，觀察組耐一線抗結(jié)核藥物一種或以上者、耐多藥（至少HR耐藥）者明顯多于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05）。見表3。

表1　兩組一般資料和臨床癥狀比較　例（%）

3　討論

本研究顯示NTM肺病多為中老年患病，多合并有肺部基礎(chǔ)疾病，考慮與NTM本身的生物學(xué)特性有關(guān)。NTM的毒力較結(jié)核分枝桿菌低，屬于機(jī)會致病菌，多繼發(fā)于如慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、矽肺、肺囊性纖維化及肺部腫瘤等。此外器官移植、腎透析、使用腎上腺皮質(zhì)激素、惡性腫瘤放化療、HIV感染免疫低下的患者易發(fā)病。本文結(jié)果提示除咯血和咳嗽癥狀多于肺結(jié)核患者外，其余癥狀差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），此種情況考慮與NTM肺病患者更多的合并有支氣管擴(kuò)張及肺內(nèi)多有空洞性病變有關(guān)。影像特征與肺結(jié)核相比亦有一定差異，國內(nèi)外學(xué)者報道空洞是NTM肺病的影像特征之一，占37.6%～77.78%［3-5］，與本組資料相符。本研究顯示NTM肺病有空洞者明顯多于肺結(jié)核組，尤其是薄壁小空洞明顯比肺結(jié)核組多。NTM肺病的病理與肺結(jié)核非常相似，但病灶內(nèi)干酪化、鈣化少，多以類上皮細(xì)胞、郎格罕細(xì)胞性肉芽腫形成的增殖性反應(yīng)為主。本研究提示干酪壞死灶病灶明顯少于肺結(jié)核組，但纖維增殖灶明顯多于肺結(jié)核組。有報道稱在一些明顯免疫功能抑制或合并HIV的NTM肺病患者中可見到縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大，并偶可見到粟粒性結(jié)節(jié)影［6］，本組資料中有12例患者發(fā)現(xiàn)肺門淋巴結(jié)腫大，發(fā)現(xiàn)有1例粟粒性結(jié)節(jié)影的患者。NTM肺病患者胸腔積液少見（5%～20%），且?guī)缀醪粏为毘霈F(xiàn)［7］，本組資料無胸腔積液患者。

本研究結(jié)果顯示NTM肺病患者PPD試驗多呈弱陽性，可見此為NTM肺病特點之一。藥物敏感試驗兩者差異明顯，受試的90例患者均對一線抗結(jié)核藥物有不同程度耐藥，其中70例耐多藥。NTM耐藥機(jī)制復(fù)雜，包括：天然的細(xì)胞壁屏障、藥物泵出系統(tǒng)、對藥物的滅活、藥物作用的靶位點變異或缺失及質(zhì)粒等，且其耐藥性很可能是上述多種因素共同作用的結(jié)果［8］。本研究提示，一線抗結(jié)核藥物中，約5.6%的患者對H敏感，21.2%的患者對R敏感，32.3%的患者對E敏感，11.2%的患者對S敏感，考慮可能為部分鳥分枝桿菌對E敏感，部分堪薩斯分枝桿菌對R、E敏感［9］。

綜上所述，NTM肺病與肺結(jié)核患者的臨床特征有一定差異。對于一些反復(fù)長期咳嗽、咯血，PPD試驗弱陽性，肺內(nèi)病灶有薄壁空洞且空洞較小或為纖維增殖灶，抗結(jié)核效果差，長期痰抗酸桿菌涂陽或培陽的有肺部基礎(chǔ)疾病的中老年患者，應(yīng)特別警惕NTM肺病的可能，及時行菌種鑒定及藥物敏感試驗，避免誤診、誤治。

表2　兩組胸部CT影像學(xué)特征比較　　例（%）

表3　兩組PPD試驗與藥敏試驗結(jié)果比較　　例（%）

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.04.070

R563

A

1671-0800（2016）04-0546-02

2015-02-15

（本文編輯：陳志翔）

315192寧波，寧波市鄞州第二醫(yī)院

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