單中心血液透析患者血管通路的調查分析

崔寧，歐陽凌霞，范汪洋，施翎，呂敏，唐莉，姜繼光，陳其軍

·論 著·

單中心血液透析患者血管通路的調查分析

崔寧，歐陽凌霞，范汪洋，施翎，呂敏，唐莉，姜繼光，陳其軍

目的分析血液透析患者血管通路使用情況。方法回顧性分析765例血液透析患者的人口學和臨床資料、透析方案、血管通路使用概況，分析首次血液透析及維持性血液透析（MHD）患者中不同類型血管通路的分布情況，并按性別、年齡、透齡對各種血管通路的選擇進行分層分析，隨訪動靜脈內瘺及導管使用功能和并發癥。結果新入首次透析患者187例（24.44%），首次使用各種血管通路的比例為自體動靜脈內瘺（AVF）56.15%，帶卡夫的深靜脈透析導管（TCC）28.88%，臨時透析導管14.97%。578例MHD患者血管通路的比例分別為AVF 88.41%，TCC 10.55%，移植物內瘺（AVG）1.04%。AVF患者糖尿病腎病、高血壓腎病、慢性腎小球腎炎三大原發病的比例與TCC患者差異均有統計學意義（均＜0.05）。留治的422例MHD患者年齡＜30歲、30～60歲、61～80歲和＞80歲的患者中AVF的使用率分別為91.67%、89.95%、78.57%、65.00%，TCC的使用率分別為8.33%、9.13%、20.13%、35.00%。本組患者全年AVF并發癥的發生率為16.40%，導管相關并發癥的發生率54.10%。結論AVF是透析患者的主要血管通路類型，TCC是第二位的通路類型，AVG使用比例最低。如何積極有效的預防并發癥，建立穩定可靠的血管通路，提高患者的生存時間和生活質量依然是臨床工作者的研究目標和努力方向。

血液透析；自體動靜脈內瘺；帶卡夫的深靜脈透析導管；臨時導管

血管通路是維持性血液透析（MHD）患者的生命線，血管通路的類型對患者的生活質量和透析質量均有重要的影響。K/DOQI指南建議永久性通路首選自體動靜脈內瘺（AVF），帶卡夫的深靜脈透析導管（TCC）的使用率應小于10%［1］，臨床應用情況國內外報道不一。本研究對寧波市泌尿腎病醫院2015年經治的血液透析患者血管通路使用情況進行回顧性調查分析，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集本院2015年1—12月血液透析患者765例：首次透析患者187例（24.44%），其中男 125例，女 62例；年齡 23～ 90歲，平均（58.9±16.39）歲。MHD患者578例（75.56%），其中422例患者長期在本院：男242例，女180例；年齡20～91歲，平均（57.61±15.44）歲。156例是外院MHD來本院解決復雜通路或臨床問題的患者：男85例，女71例；年齡24～88歲，平均（58.78±14.25）歲。

1.2研究方法從血液透析管理系統中統計血液透析患者的人口學和臨床資料、透析方案、血管通路使用概況，分析首次血液透析及MHD患者中不同類型血管通路的分布情況，并按性別、年齡、透齡對各種血管通路的選擇進行分層分析，隨訪動靜脈內瘺及導管使用功能和并發癥。

1.3統計方法應用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用 檢驗；計數資料比較采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1臨床資料765例患者中男452例，女313例，男女比例1.44︰1；平均年齡：男（58.41±16.30）歲、女（58.19±15.16）歲，男女年齡差異無統計學意義（＞0.05）；平均透齡（37.51±42.34）個月。原發?。郝阅I小球腎炎（CGN）392例，糖尿病腎?。―N）133例，高血壓腎病（HN）86例，多囊腎57例，梗阻性腎病13例，痛風性腎病10例，系統性紅斑狼瘡8例，血管炎5例，其他或診斷不明61例。MHD患者64.45%每周透析3次，13.74%患者每2周透析5次，19.19%患者每周透析2次，其他透析頻率2.62%。

2.2首次血液透析及MHD患者中的血管通路分布首次透析患者使用AVF 105例（56.15%），TCC54例（28.88%），使用臨時透析導管28例（14.97%）；MHD患者中使用AVF 511例（88.41%），TCC 61例（10.55%），使用移植物內瘺（AVG）6例（1.04%）。

2.3不同血管通路的部位選擇選擇 AVF 616例（80.52%），其中選擇左前臂AVF455例，右前臂AVF 161例；TCC 115例（15.03%），其中選擇右頸內靜脈置管患者112例，左頸內靜脈1例，右鎖骨下靜脈1例，右股靜脈1例；AVG患者6例（0.78%），其中選擇左前臂AVG 4例，右前臂2例；臨時透析導管28例（3.66%），其中選擇右頸內靜脈置管23例，左頸內靜脈1例，右股靜脈3例，左股靜脈1例。

2.4TCC置管首次透析患者的年齡和原發病54例患者年齡23～93歲，平均（65.57±15.51）歲。原發病的類型：DN 20例，HN 11例，CGN 10例，腎病綜合征2例，多囊腎6例，系統性紅斑狼瘡2例，痛風1例，其他2例。

2.5不同血管通路MHD患者的性別、年齡、透齡和主要原發病比較與AVF患者相比，TCC患者女性患者偏多，但差異無統計學意義（2=2.016，＞0.05）；年齡較大（=4.052，＜0.05）；透齡較短（=6.124，＜0.05）；原發病中DN、HN的比例大（2=9.329、4.135，均＜0.05），CGN病例數較少（2=13.930，＜0.05）。見表1。

2.6不同年齡段血管通路分布情況本院 422例MHD患者中，年齡＜30歲、30～60歲、61～80歲、＞80歲4組患者中，AVF使用率分別為91.67%、89.95%、78.57%、65.00%；TCC使用率分別為8.33%、9.13%、20.13%、35.00%。

2.7MHD患者內瘺的穿刺方式和AVF血流量分布2015年12月31日仍在本中心透析的AVF患者373例，患者的穿刺方式：繩梯法穿刺58例，扣眼法穿刺40例，區域法穿刺262例，其他13例。在AVF患者中血流量主要集中在250～270 ml/min，其比例為83.37%；血流量在200～249ml/min的比例為10.99%；血流量＜200ml/min的比例為3.22%；血流量＞270 ml/min的比例為2.42%。

表1　不同血管通路患者性別、年齡、透齡和主要原發病的比較

2.8動靜脈內瘺的并發癥本組患者全年發生自體動靜脈內瘺并發癥101例，發生率16.40%，其中49例是外院MHD來本院解決復雜通路問題的患者。有內瘺血栓形成30例，內瘺血管狹窄24例，感染7例，假性動脈瘤5例、明顯腫脹手綜合征4例，嚴重竊血綜合征3例，內瘺血腫28例。經臨床處理后8例患者因內瘺閉塞無法再次行內瘺手術，AVF變更為TCC。6例AVG患者2例發生血栓形成，3例發生感染，及時處理均好轉。

2.9MHD患者TCC的并發癥使用TCC患者中有33例發生導管相關并發癥，共42例次，發生率54.10%。導管相關感染16例（占并發癥總例數的38.10%），其中導管相關性菌血癥8例、隧道感染2例、皮膚出口感染6例；導管功能不良14例；導管連接頭破裂9例；導管體破裂3例。5例導管體破裂和2例治療效果不佳的導管相關性菌血癥患者更換TCC，連接頭破裂者均更換連接頭，其余并發癥均給予相應處理，TCC繼續正常使用。

2.10死亡相關因素分析本組患者全年共死亡45例，其中男28例，女17例；年齡45～92歲，平均（72±12.34）歲；透齡2d至11年，平均（48.68±38.48）個月。其中死于心血管事件20例，占首位（44.44%），全身衰竭重度營養不良7例，重度感染6例，腫瘤性疾病5例，腦出血4例，肝功能衰竭2例，呼吸暫停綜合征1例。45例死亡患者中AVF 22例，TCC 19例，臨時4例。TCC的使用是患者死亡的獨立的危險因素。

3　討論

血管通路是患者接受血液凈化的基本保證，AVF 是MHD患者首選的血管通路，比例大于80%；移植物內瘺比例大于10%；TCC應作為最后的選擇［1-2］。透析預后與實踐模式研究（DOPPS）顯示在MHD患者中美國AVF使用率為47%，AVG為28%，TCC為25%［3］。本研究顯示AVF使用率達88.41%，是本院MHD患者的主要血管通路類型，但TCC使用率為10.55%，AVG為1.04%。AVG使用率較低的原因一方面由于移植物費用昂貴，另一方面手術醫生是非血管外科的腎內科醫生，手術技巧需要提高，再者患者周圍血管衰竭或心功能差不能或不耐受手術。而TCC置管方便，已廣泛應用于糖尿病、高血壓、高齡等動靜脈內瘺建立困難的患者。本研究顯示：MHD患者隨著年齡的增長，AVF的使用減少，TCC的使用增多。TCC的患者DN和HN的比例大。

指南規定預計半年內需行血液透析治療的患者應建立AVF［1-2］。本研究首次透析患者56.15%使用AVF，28.88%使用TCC，14.97%使用臨時透析導管。首次血管通路中的內瘺比例已達標，這和本院重視慢性腎臟病患者的前期管理，有專職的血管通路醫生密切相關。但TCC使用比例仍較高，與透析患者的老齡化、DN及HN等周圍血管條件較差患者的增多相關。本研究顯示2015年首次透析新置管54例患者的年齡明顯高于內瘺患者，且DN是首位的原發病，占37.04%，HN位居第二。

本組患者AVF并發癥的發生率為16.40%，內瘺血栓形成30例，采用局部尿激酶溶栓或手術取栓重建內瘺等處理，有8例患者因無法再次行內瘺手術，AVF變更為TCC。本組內瘺血腫28例發生率較高，和DN等血管條件差、外院來解決內瘺問題的患者較多有一定關系，但提高穿刺技術、個性化護理是努力的方向。6例 AVG患者4例出現并發癥，規范AVG的定期評估和提高患者自身管理是當務之急。

導管相關性菌血癥是威脅血透患者生命的重要因素［4］，導管內血栓形成是導管功能不良的常見原因，嚴重影響了導管的使用壽命。本組578例MHD患者中61例使用TCC，有33例患者發生導管相關并發癥，發生率達54.10%，其中導管相關性菌血癥8例占并發癥總例數的38.10%，2例抗感染效果不佳更換TCC，無一例患者因此死亡。經驗是經導管動靜脈端泵入敏感抗生素效果較佳。導管功能不良是本組TCC第二大并發癥，主要原因考慮是導管內血栓形成，全部給予尿激酶封管和溶栓，大部分患者給予“華法令”抗凝，治療效果尚可，2例因同時合并感染更換了導管，1例切換為AVG。本組導管連接頭破裂和導管體破裂的情況較突出，確切原因難定。國內見導管連接頭破裂更換導管的少數報道，本科室使用同一規格的臨時導管的連接頭，更換破裂的連接頭，從而減少患者再次插管的痛苦和經濟損失。導管體破裂者只有及時更換導管，嚴防出血和感染。

血管通路的研究是臨床上十分重要的問題，本研究為本中心2015年的透析患者血管通路的橫斷面調查分析，沒有分析血管通路對患者透析質量評價指標的影響，對于并發癥只做了初步的構成分析，后續將繼續前瞻性研究、隨訪和預防并發癥。

［1］ NKF-K/DOQI.Clinical Practice guidelines for vascular access，up date 2006［J］.AJKD，2007，43:S272-S286.

［2］ 中國醫院協會，中國醫院協會血液凈化中心管理分會血液凈化通路學組.中國血液透析用血管通路專家共識（第1版）［J］.中國血液凈化，2014，13（8）:549-558.

［3］Fissell RB，Fuller DS，Morgenstern H，et al.Hemodialysis patient preferencefortypeofvascularaccess:variationandpredictorsacross countries in the DOPPS［J］.J Vasc Access，2013，14（3）:264-272.

［4］Clinical Practice Guideline on Vascular Access for Haemodialysis［J］.Nephron Clin Pract，2011，118（suppl 1）:c225-c240.

Investigation on vascular access of single center hemodialysis patients

【Abstract】ObjectiveTo reviewtheapplication ofvascularaccess onhemodialysispatientsin ourhemodialysiscenter，and analyze existing problems to instruct clinical work.MethodsTo retrospectively analyze 765 hemodialysis patients'demographic and clinical data，dialysis solutions，andthe application ofvascular access；analyze thedistribution of different types of vascular access among patients who had hemodialysis for the first time and maintenance hemodialysis（MHD）patients；carry out hierarchical analysis of choices of vascular access according to gender，age，and the age of hemodialysis and follow up arteriovenous fistula and catheter functions and complications.Results One hundred and eighty-eight patients（24.44%）accepted hemodialysis for the first time，and the percentages of the application of different types of vascular access were 56.15%for arteriovenous fistula（AVF），28.88%for tunneled cuffed catheter（TCC），and 14.97%for provisional cateter.Among the 578 MHD patients，types of vascular access were 88.41%for AVF，10.55%for TCC，and 1.04%for arteriovenous graft（AVG）.There was statistical significant difference between the incidence rates of AVF patients and TCC patients of three primary diseases of diabetic nephropathy（DN），hypertensive nephropathy（HN）and chronic glomerulonephritis（CGN）（P＜0.05）.AVF utilization rateamong422MHDpatients aged＜30，30～60，61～80and＞80yearsoldpatientswas91.67%，89.95%，78.57% and 65.00%，respectively；TCC usage rate was 8.33%，9.13%，20.13%and 35.00%，respectively.The incidence of complications of patients with AVF was 16.40%，and the incidence of catheter-related complications was 54.10%. ConclusionsAVF is the most frequently used vascular access type fordialysis patients，followed by TCC，and AVG is the lowest proportion.How to effectively prevent the complications，build stable and reliable vascular access，and improve patients'survival time and quality of life is still the research target and direction of clinical workers.

Hemodialysis；Arteriovenous fistula；Tunneled cuffed catheter；Provisional catheter

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.04.004

R459.5

A

1671-0800（2016）04-0427-04

2016-01-15

（本文編輯：孫海兒）

315100寧波，寧波市泌尿腎病醫院

歐陽凌霞，Email:oylx122@aliyun.com