基于醫藥分開醫改新政的補償機制初探

方朝暉（首都醫科大學　附屬北京佑安醫院，北京　100069）

基于醫藥分開醫改新政的補償機制初探

方朝暉
（首都醫科大學附屬北京佑安醫院，北京100069）

基于目前推行的“醫藥分開”醫改新政，結合實際情況，運用大量財務數據，以傳染專科特色為出發點，探索醫藥分開新政下“醫療收費價格制定”、“傳染專科特色財政補償專項”、“醫護人員職業暴露”三方面符合傳染專科特色的多種補償機制，供政府相關部門參考。

醫藥分開；財政補償機制；醫療價格

目前北京市醫療改革進入攻堅階段，繼2012年9月1日，全市五家三甲醫院實行了“醫藥分開”，拉開了北京市“醫藥分開”試點工作的序幕，2014年延慶縣級三家二級醫院又進行了“醫藥分開”試點，2015年11月，北京市衛生和計劃生育委員會下發了《北京市醫藥分開推廣實施方案---征求意見稿》，要求各醫院相關部門按照文件要求，認真測算，擬在2016年全市推行，本人所在的醫院是一家市屬三級甲等傳染專科醫院，承擔著全市與醫療救治有關的傳染病防治工作和責任區域內的傳染病預防工作，本文就傳染專科醫院特點、傳染專科醫院運營面臨的行業困境、醫藥分開新政下傳染專科醫院的醫療收費價格制定、財政專項補償方案建議三部分做如下闡述。

一、傳染專科醫院三大特點

1、傳染專科醫院普遍存在門診量小，就診患者多為慢病患者且復診患者占比高的特點，資本積累缺少業務量支撐。

2、收入結構不利于資本積累：傳染專科醫院救治的患者群體特性，導致以下兩個特點：首先，收入結構普遍存在住院收入占比高于門診收入；其次，醫療收入中藥品收入占比達六成以上；藥品收入、衛生材料收入占醫藥收入的八成以上，“以高支出換取收入”特點極為突出。

3、一次性衛生材料、消毒材料支出大：傳染專科醫院對院內感染防控要求高，從病區環境清潔、醫用垃圾收集處理、醫護人員自身防護、傳染患者接觸追蹤等方面都有嚴格規范的防控流程，這一特性導致醫院日常運維的一次性衛生材料、消毒材料支出遠高于綜合醫院。

二、目前醫療收費價格及財政補償機制下傳染專科醫院運營面臨的行業困境，自身無力解決，亟需相關政策及財政資金支持

1、藥占比高，一旦實行“醫藥分開”，“醫事服務費”很難平移

傳染專科醫院接診患者多為慢病患者，需定期檢查，長期服藥，實際工作中存在大量初診患者持其他醫療機構的化驗單、檢查結果、影像學片子來專科醫院就診，導致專科醫院門診收入結構中藥品收入遠高于醫療收入；醫療設備、檢測設備使用率較綜合醫院低，在“醫藥分開”新政下，以一家800張床位編制、病床使用率近三年維持在100%--103%區間、日門急診2000-2500人次的三級甲等傳染專科醫院為例，“醫事服務費”平移缺口約為2000萬元/年。

2、傳染特色導致醫院日常用于傳染防控運維成本大，該類支出目前無經費補償渠道

（1）消毒清洗費、醫用垃圾處理費用。按傳染專科醫院院內感染防控要求，凡是需重復使用的器材、病房患者使用物品，滅菌前必須清洗干凈，分為手工清洗、機械清洗，滅菌則分別采用高壓蒸汽滅菌、環氧乙烷滅菌、低溫等離子滅菌三種方式，做到流程標準，一絲不茍，以手工清洗為例，分為七個步驟：初次手工清洗、酶液浸泡、二次清洗、戊二醛浸泡、三次清洗、干燥、儲存。年度支付各類消毒清洗費、醫用垃圾處理費高達近600萬元。

（2）院感防控下一次性不可收費耗材支出年均590萬元 。該類支出主要是醫院在為患者提供醫療服務時用于患者及醫護人員防護用一次衛生材料支出，成本支出無補償渠道。

3、承擔傳染防控應急職能所占用資源無補償渠道

（1）年度應急儲備物資支出占用一定的流動資金，主要儲備特殊防護用品、藥品、特定一次性衛生材料，用以應對突發“公共衛生事件”，并按效期定期補足。

（2）應對突發“公共衛生事業”，如應對SARA、艾博拉等疫情備戰騰空某一病區而減少的隱性住院收入無補償渠道。

4、應急設備、傳染患者專屬大型設備日常維修護費高無補償渠道

感染ICU、手術室、血液透析室等專門接待如乙肝患者、愛茲病患者的科室，所使用的器械及專用設備，為特定患者群體裝備，使用率低，且因傳染特色而加強消毒清洗，導致設備使用壽命較同級其他醫療機構短，而設備日常維修護成本卻較其他醫療機構高，由此在全成本核算口徑下，該類設備成本均無法回收。

5、醫護人員傳染津貼幾十年不變，職業暴露風險遠高于綜合醫院，傳染專科醫院薪資低，在行業內不具競爭力，難以留住專業人才；在社會化服務層面，因對傳染病的恐懼，導致服務大隊的保潔人員流動性大，有時甚至出現連培訓都未完成即辭職的現象。

三、綜上所述，立足公立醫院辦院方針，從傳染專科特點出發，結合實際情況，總結出“醫療收費價格傳染加收”、“傳染專科特色財政補償專項”、“醫護人員職業暴露””三方面符合傳染專科特色的醫療收費價格制定、財政專項補償方案建議，供政府相關部門參考：

表1：艾滋病患者每臺手術所需防護用品統計表

1、在醫療收費價格定價層面應考慮“傳染加收”，并納入醫保報銷范圍

（1）發改委在醫療收費標準定價層面應參照其他專科，如兒童專科、精神專科加價標準，增加“傳染加收”，綜合考慮設備專用性、傳染特性，在同級別普通收費標準上加收30%為宜。

（2）傳染專科醫院“住院醫事服務費”應在綜合醫院收費標準上加收10%，并納入醫保報銷范圍。現行物價政策傳染專科醫院床位費為22元/床/日，較普通綜合醫院的20元/床/日標準，每床日加收2元，床位加收率為10%，醫藥分開后，對于“藥事服務費中床日補貼”建議比照床位費收費標準同比例增加。

（3）增加傳染專科醫院“每床單元消毒費”20元/ 人/天，納入醫保報銷范疇。傳染病專科醫院在院內感染防控上有特殊要求，住院病房中的基礎設施均有嚴格的日常清潔、洗護、消毒規范，為此年消毒清洗費材料支出近450萬元、購買社會化服務人力成本近300萬元，均無經費補償渠道，建議增加傳染病專科醫院“每床單元消毒費20元/床日”，用以補償醫療機構每日為患者直接提供的清洗、消毒費用。

以年度出院2.11萬人次，出院患者實際占用總床日27萬床日測算，年度收費金額為20元*27萬床日=540萬元/年。

2、增加“傳染專科特色財政補償專項”款

（1）“艾滋病患者術中一次性消耗衛生材料補償專項”1200元/例。我院救治的艾滋病患者日門診達400人次，艾滋病手術患者人數也逐年上升，在為該類患者實施手術過程中，用于患者及醫護人員的防護用品支出達1200元/人次（明細見表1），即每做一例手術，醫院僅就不可收費的一次性防護用品支出就達1200元，2015年前11個月實施艾滋病患者手術314例，較2014年上漲59%，當年該類虧損額即達37.68萬元。

（2）增設“特殊傳染病患者使用專業設備維修護費”專項補助，納入部門預算。我院年度設備維保費支出近2000萬元，其中部分手術室、血液透析室及感染科ICU為HIV感染、肝病合并結核等傳染患者專用，這部分設備使用效率低，而每年維保費確按行業規定的專業設備購置原值的5%支付，建議財政增設傳染專科醫院的“特殊傳染病患者使用專業設備維修護費”專項補助，對實施救治傳染性強患者的重點科室，如手術室、血液透析室、感染ICU所使用的專業設備的維修護費進行專項補償，年度補償金額標準可設定為：該類科室現用專業設備購置原值的5%。

（3）建立傳染專科醫院“應對突發公共衛生事件財政補償機制”。增設傳染專科醫院“應對突發公共衛生事件常規應急物資儲備基金”，可按傳染病防控區域/防控人口業務量進行測算，以我院為例，測算500萬元/年。

補貼因備戰應對突發公共衛生事件減少的隱性收入：可按“當年實際應對月數*科室住院次均收入*科室床位周轉率*科室床位應對騰空備戰數”為依據進行專項補助。

增加“傳染專科醫務人員職業暴露”專項補助2000萬元/年，納入部門預算。傳染專科醫院承擔著傳染病防控公共衛生職能，接診患者多為乙肝、丙肝、艾滋病、或合并結核傳染患者，為維護醫院醫務人員的職業安全及患者醫療安全，有效預防和處置醫務人員在提供醫療服務、醫療救治中發生職業損傷，建議新增“傳染專科醫務人員職業暴露”專項補助，補助標準可按醫護人員類別不同設三檔：①與患者密切接觸的臨床醫療、醫技、護理人員1500元/月/人；②半接觸患者的醫技、醫療輔助科室人員1000元/月/人；③行政管理及部分后勤服務人員500 元/月/人。

四、結束語

三級甲等傳染專科醫院承擔著“急難險重危”、疑難病癥救治、公共衛生防控工作，醫療服務成本逐年提高與醫療收費價格多年不變及藥事服務費無法彌補藥品進銷差價的雙重壓力，將使“傳染專科醫院”面臨資金鏈斷裂的風險，在醫改推動分級診療同時希望政府相關部門盡快出臺針對“傳染專科醫院”的分級補償、分級收費、財政專項補償機制以保證醫改政策的順利實施。

［1］ 蔡仁華.我國衛生發展面臨的挑戰和機遇［J］.衛生經濟研究，2004（12）∶10-14.

［2］ 于德志，石光，王明霞，田曉曉.取消“以藥補醫” 切斷醫藥經濟利益聯系建立防控醫藥購銷領域商業賄賂的長效機制.中國衛生經濟，2008（2）.

（責任編輯：李健）