兩種肺復張方式對急性呼吸窘迫綜合征患者呼吸力學及血管外肺水指數的影響*

武漢市東西湖區人民醫院急診科(武漢430040)

周　波　李東繁▲

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兩種肺復張方式對急性呼吸窘迫綜合征患者呼吸力學及血管外肺水指數的影響*

武漢市東西湖區人民醫院急診科(武漢430040)

周波李東繁▲

目的：探討控制性肺膨脹以及壓力控制兩種肺復張方式對急性呼吸窘迫綜合征患者呼吸力學以及血管外肺水指數的影響。方法：將收入ICU的急性呼吸窘迫癥患者120例按照患者就診順序均分為控制性肺膨脹組(SI組)以及壓力控制法組(PCV組)，監測兩組患者動脈血氣、呼吸力學變化情況以及患者血管外肺水指數(EVLWI)，比較兩組患者治療前后以上指標的變化。結果：在治療前兩組患者在氧合指數(PaO2/FiO2)、氣道分壓(PIP)、肺靜態順應性(CST)以及平臺壓(Pplat)均無顯著性差異(P>0.05)，在治療后兩組患者氧合指數(PaO2/FiO2)、肺靜態順應性(CST)均呈上升趨勢，氣道分壓(PIP)、平臺壓(Pplat)均呈下降趨勢，與治療前(0h)相比具有顯著性差異(P<0.05，P<0.01)，但是兩組治療后12、24、48、72h同時間點比較無顯著性差異(P>0.05)；兩組患者治療前血管外肺水指數(EVLWI)相比無顯著性差異(P>0.05)，治療后兩組患者EVLWI均下降，且與治療前相比有顯著性差異(P<0.01)；但治療后兩組患者各時間點無顯著性差異(P>0.05)。結論：控制性肺膨脹以及壓力控制兩種肺復張方式能夠改善急性呼吸窘迫綜合征患者的肺氧合、降低患者EVLWI指數、降低氣道壓、增加患者肺順應性，并且控制性肺膨脹對血液動力學影響低于壓力控制法，提示控制性肺膨脹法應用更為安全。

主題詞呼吸窘迫綜合征/治療呼吸窘迫綜合征/病理生理學血管外肺水/代謝呼吸力學@控制性肺膨脹@壓力控制肺復張

急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome, ARDS)是因肺內或者肺外原因所導致的頑固性低氧血癥為特征的臨床綜合征，有著較高的致死率[1]。控制性肺膨脹以及壓力控制法是目前治療該病最為常用的方法，主要通過促進擴張急性呼吸窘迫綜合征患者肺泡，使患者通氣/血流比例改善從而提高患者動脈氧分壓。血管外肺水(EVLW)的增加會引起嚴重的通氣血流比例，其已經成為臨床檢測血流動力學的重要參數之一，是評價肺水腫以及急性呼吸窘迫綜合征患者預后的敏感指標[2]。我院ICU于2012年8月至 2014年8月收治急性呼吸窘迫癥患者120例，分為兩組，分別采用控制性肺膨脹劑壓力控制兩種肺復張手法給予治療，比較兩組患者呼吸力學以及血管外肺水指數從而比較兩種治療方法的優劣，現將結果分析報告如下。

資料與方法

1一般資料本研究選擇急性呼吸窘迫癥患者120例，其中男64例，女56例。年齡18 ～55歲，平均30.8±5.1歲。急性重癥胰腺炎35例，急性腹膜炎34例，膿毒癥休克患者25例，彌漫性血管凝血26例。所有患者均符合1992年歐美ARDS聯合協會回憶所制定的診斷標準：有發病高危因素、起病急(呼吸窘迫及呼吸頻數)、氧合指數 (PaO2/FiO2)≤200mmHg、肺毛細血管鍥壓≤18mmHg、正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影、無左心房壓力增高。也排除有以下病理特征患者：①血流動力學不穩定(擴張壓>100mmHg以及收縮壓<90mmHg；心率<60次/min或者>140次/min；②具有慢性阻塞性肺部；③具有氣胸或者支氣管胸膜瘺或者肺葉切除術；④具有嚴重顱內高壓；⑤慢性疾病終末期患者；⑥有行心臟或者胸部手術患者；⑦無自主呼吸的患者；⑧肺復張過程中有出現血氧飽和度下降到10%的患者。將120例患者按照就診時間順序隨機分為控制性肺膨脹組(SI組)以及壓力控制法組(PCV組)，每組60例。兩組患者在年齡、性別、急性呼吸窘迫綜合征起病原因以及疾病評分等方面無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

2研究儀器材料Maquet Servoi呼吸機購于德國西門子公司，中心靜脈導管購于美國Arrow公司，Picco導管購于德國Pulsion公司，GEM Premier3000血氣分析儀購于美國實驗儀器公司，M60、M70監護儀購于美國飛利浦公司，1500型血流動力學監測儀購于美國Spacelab公司。

3研究方法

3.1基礎通氣設置： 患者取仰臥位，持續心電、無創心排、持續測定血壓、脈壓氧飽和度以及呼吸情況。患者Ramasay評分在4～5分，通過口鼻氣管插管或者氣管切開，通過呼吸機輔助呼吸。通氣模式采用同步間歇指令通氣；通過目測法確定患者壓力-容量曲線低拐點+2cmH2O為呼氣末正壓，若沒有壓力-容量曲線低拐點以及呼氣末正壓即設置為8～10cmH2O；患者潮氣量為 6mL/kg；呼吸頻率為15～30次/min；患者平臺時間設置為10%吸氣時間；患者PaO2/FiO2為40%～80%；患者呼吸比例為 1∶1,并且根據SaO2以調整呼吸機設置參數，使其>90%。

3.2控制性肺膨脹治療方法： 在給患者進行保護性通氣穩定后半小時即開始肺復張治療，使患者在在肺復張治療前充分鎮靜，并且將氧合指數調到約為1.0，5min后開始治療。將患者呼吸機模式調制CPAP模式，并且將呼氣末正壓值調至10s內勻速提高值3.92kPa，復原通氣模式的條件。每12h重復1次肺復張，連續進行3d。如果患者在設置肺復張后出現氣壓傷或者脈搏氧飽和度下降5%以上即終止肺復張。

3.3 壓力控制肺復張法：在給患者進行保護性通氣穩定后半小時即開始肺復張治療，使患者在在肺復張治療前充分鎮靜，并且將氧合指數調到約為1.0，5min后開始治療。將患者呼吸機調制PCV模式，呼氣末正壓值調至1.95kPa，吸氣呼氣比例調至1∶1，其他參數均與控制性肺膨脹組相同。

4觀察指標

4.1動脈血氣監測：分別在兩組患者治療前、治療后12、24、48、72h時間點采集患者動脈血，測定患者動脈血氧分壓(PaO2),并且同時測定吸氧濃度(FiO2)，并且計算患者氧合指數(PaO2/FiO2)。

4.2呼吸力學監測：通過呼吸機監測患者治療前、治療后12、24、48、72h時間點的氣道分壓(PIP)、肺靜態順應性(CST)以及平臺壓(Pplat)。

4.3患者血管外肺水指數的監測：通過患者右鎖骨置中心靜脈導管，用溫度探頭與PICC導管監護儀連接，在 采用右股動脈PICC動脈導管與PICCO儀連接，并且監測患者治療前(0h)、治療后12、24、48、72h時間點的血管外肺水指數(EVLWI)。

結　果

1肺復張對患者呼吸力學以及血氣分析的影響見表1。治療前兩組患者在氧合指數(PaO2/FiO2)、氣道分壓(PIP)、肺靜態順應性(CST)以及平臺壓(Pplat)均無顯著性差異(P>0.05)；治療后兩組患者氧合指數(PaO2/FiO2)、肺靜態順應性(CST)均呈上升趨勢，氣道分壓(PIP)、平臺壓(Pplat)均呈下降趨勢，和治療前(0h)相比具有極顯著性差異(P<0.05，P<0.01)，但治療后12、24、48、72h同時間點比較兩組無顯著性差異(P>0.05)。

2 兩組肺復張患者血管外肺水指數的影響見表2。兩組患者治療前血管外肺水指數(EVLWI)相比無顯著性差異(P>0.05)，治療后兩組患者EVLWI均下降，且與治療前相比有極顯著性差異(P<0.01)；但治療后兩組患者各時間點無顯著性差異(P>0.05)。

表1　兩組患者呼吸力學及血氣分析比較±s)

注：與治療前 (0h)相比，*P<0.05； **P<0.01

表2　兩組患者治療前、后各時間點EVLWI比較±s)

注： 與治療前相比， *P<0.01

討　論

急性呼吸窘迫綜合征病因復雜且不同病因所導致的呼吸窘迫征發病機制也不同，目前臨床病死率達到40%～70%。由于患者肺泡上皮以及肺毛細血管的內皮細胞受損，從而造成患者彌漫性間質肺水腫，引起患者急性低氧性呼吸功能不全甚至衰竭[1]。

當今臨床醫學治療急性呼吸窘迫癥還沒有有效的治療方法，主要針對治療患者原發病，并且給予機械通氣從而改善患者通氣與氧合以防止肺損傷[3]。肺復張方法最初用于呼吸衰竭治療，通過限制機械通氣時的氣道壓力和潮氣量以減輕肺過度充氣，使患者二氧化碳分壓達到一個比較高的水平，同時給予呼氣末氣道正壓使患者肺順應性得到改善。該方法有利于 避免肺氣壓損傷的危險且有利于塌陷肺泡復張。控制性肺膨脹以及壓力控制肺復張通過將肺泡復張，在機械通氣的同時給予氣道壓力，使肺泡充分復張一段時間，增加肺泡穩定性[4]。

血管外肺水指數是惟一能夠定量測定肺毛細血管損害程度的參數，能預測危重患者的疾病預后危險因素。在急性呼吸窘迫綜合征患者疾病進展過程中隨著EVLWI指數的增加，氧合指數及靜態順應性都明顯下降[5]。

本研究通過對本院近兩年接受治療的急性呼吸窘迫綜合征患者120例，均分為控制性肺膨脹以及壓力控制兩組，比較兩組患者治療前后呼吸力學以及血管外肺水指數。研究結果顯示：在治療后不同時間點兩組患者氧合指數(PaO2/FiO2)、氣道分壓(PIP)、平臺壓(Pplat)均下降，且具有顯著性差異。這表明兩種肺復張方式均能夠增加患者肺的順應性，并且能夠改善患者的肺氧合指數，這與患者肺復張在吸氣末端能維持較高的氣道壓，使患者的不同順應性的肺泡均能達到平衡，從而使患者萎陷肺泡再次開放，改善了患者氣體分布以及肺內分流。本研究還發現：在治療后兩組患者EVLWI呈下降趨勢，并且從治療12h之后的各時間點均顯著低于治療前，這說明肺復張能增加患者的血管肺外水清除速率，可能是因為肺復張治療方法能夠改善肺內部的氣體分布，使患者肺水面積增加，使肺周圍壓力升高，肺血流減少。本研究還發現：壓力控制組患者測定各指標波動程度均低于控制性肺膨脹組，提示壓力控制法對血流動力學的影響低于控制性肺膨脹法。可能是因為控制性肺膨脹組患者存在呼吸周期、在呼氣末對胸腔內壓力降低能夠減少患者回心血量，從而使得血流動力學影響低于壓力控制組[6]。

[1]丁成志, 聶貞蘊, 錢克儉，等. 不同肺復張模式對急性呼吸窘迫綜合征患者呼吸功能及血管外肺水指數的影響[J]. 實用臨床醫學,2012,13(1): 1-4.

[2]汪洋, 劉曉偉, 劉志. 不同壓力控制性肺膨脹對內源性急性肺損傷療效分析[J]. 山東醫藥, 2011,51(52): 37-39.

[3]于湘友, 陳淑萍, 于朝霞. 兩種肺復張方法治療急性呼吸窘迫綜合征的效果比較[J]. 中華急診醫學雜志, 2010, 19(7): 749-753.

[4]孫麗曉, 高心晶, 李智伯,等. 血管外肺水指數對急性呼吸窘迫綜合征患者預后的評價[J]. 中華危重病急救醫學, 2014,26(2): 101-106.

[5]Rimensberger PC, Cheifetz IM. Ventilatory support in children with pediatric acute respiratory distress syndrome: proceedings from the pediatric acute lung injury consensus conference[J]. Pediatr Crit Care Med,2015,16(5): 51-60.

[6]張建國, 陳曉娟, 劉芬,等. 肺復張對急性呼吸窘迫綜合征患者呼吸力學及血管外肺水指數的影響[J]. 中華急診醫學雜志, 2010,19(12): 1308-1311.

(收稿：2016-03-26)

西安市中心醫院呼吸科

R563.8

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.09.007

* 西安市科技攻關項目[SF-1509(1)]