雙下肢CTA和增強MRA在雙下肢動脈硬化閉塞癥中的對比研究*

華中科技大學同濟醫學院附屬梨園醫院放射科(武漢 430077)

黃德珍　 徐向陽▲　周紅梅　李　 瑩　張慧娟　丁　蓓　柳湘潔△

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雙下肢CTA和增強MRA在雙下肢動脈硬化閉塞癥中的對比研究*

華中科技大學同濟醫學院附屬梨園醫院放射科(武漢 430077)

黃德珍 徐向陽▲周紅梅李 瑩張慧娟丁蓓柳湘潔△

目的：探討CT 動脈血管成像(CTA)和增強磁共振血管成像(CE-MRA)在雙下肢動脈硬化閉塞癥(LEASO)診斷中的價值和優勢。方法：對本院經DSA和臨床確診為LEASO的40例患者的下肢CTA和CE-MRA的圖像進行分析，并用統計學方法分析兩種檢查方法對閉塞部位診斷及評估狹窄程度的準確性。結果：經DSA診斷狹窄程度大于50%的共有305段血管，其中髂動脈段有63段，股腘動脈段有128段，經脛腓動脈段有114段；CTA和CE-MRA對病變血管的定位診斷符合率分別為90.82%和84.59%，對各個分段血管的診斷和DSA的一致性均較高，但不具有顯著性差異(P均>0.05)。CTA對血管狹窄程度的評估和DSA的符合率為90.51%，高于CE-MRA(P<0.01)，但是兩者均具有一定的高估率。結論：CTA和CE-MRA對LEASO的診斷均具有重要價值，兩者對病變血管的定位診斷基本一致；CTA對血管狹窄程度的評估更加準確。

主題詞 動脈硬化，閉塞性/診斷磁共振血管造影術腿

下肢動脈硬化閉塞癥(Lower extremity arteriosclerosis obliterans syndrome, LEASO)是一種較常見的外周血管疾病，嚴重影響患者的生活質量，早期明確主要動脈狹窄、閉塞情況及周圍側枝循環形成等情況可明顯提高該病的預后[1]。影像學檢查對該病的早期診斷具有一定的價值，DSA是明確血管具體情況的金標準；CT 動脈血管成像(CT angiography, CTA)及磁共振血管成像(MRA)均是較常用的檢查手段，CTA掃描速度快，分辨率高；MRA無輻射危害，且目前增強MRA(CE-MRA)利用較少量的對比劑優化了血管的顯影[2]。

資料與方法

1一般資料選擇2011年1月至2015年12月雙下肢動脈閉塞癥的患者40例，其中男29例，女11例，年齡41～78歲，平均58±7.2歲，所有患者均行雙下肢CTA掃描和CE-MRA掃描，且最后行DSA進行確診并治療。所有患者均有一定的下肢間歇性跛行、下肢疼痛、肌肉腫脹、皮溫涼、行走時感覺麻木，足背動脈搏動難以扣及或者搏動在一定程度上消失。

2檢查方法

2.1雙下肢CTA：采用128層螺旋CT機，選取雙下肢序列，掃描定位相后在腰3椎體平面上的腹主動脈血管腔內置入監測點，觸發閾值定為120HU，避開腹主動脈鈣化斑塊，掃描范圍為腰3椎體至足尖平面，掃描時對患者的非檢測部位進行適當的輻射防護。經肘靜脈先后團注非離子型對比劑碘普羅胺(370mgI/ml)60～90ml和生理鹽水40ml，注射速度為4～5ml/s。

2.2 雙下肢CE-MRA：采用德國Siemens MAGNETOM Verio 3.0T全身MR掃描儀，采用下肢陣列專用線圈，患者仰臥位；使用對比劑釓噴酸葡胺20～28ml,經高壓注射器按照2.5ml/s速度經肘部靜脈團注，當監測平面內的腹主動脈變亮開始分三段進行冠狀位掃描采集數據，第一段顯示下段腹主動脈和盆腔動脈；第二段顯示大腿部動脈，第三段顯示小腿動脈及雙足動脈。

3圖像處理將所有CTA圖像傳至GE后處理工作站，利用多種重建方法如最大密度投影(Maximum intensityprojection,MIP)、容積再現(Volume rendering，VR) ，多層面重建組(Multiple -planar reformation,MPR)等多種重建方式對雙下肢血管進行重建。將CE-MRA掃描所得的原始圖像均采用減影技術，并將雙下肢血管自動拼接為一幅完整動脈MIP圖像和類似DSA的全程負像。將下肢動脈分為3大段：①髂動脈段(髂總動脈、髂外動脈)；②股、腘動脈段(股動脈、腘動脈)；③膝下動脈段(脛前動脈、腓動脈以及脛后動脈)，共14段。根據狹窄、閉塞性周圍血管病變分級方法，將下肢動脈血管狹窄程度分為 5 級：①閉塞(100%)；②重度狹窄(75%～99%)；③中度狹窄(50%～74%)；④輕度狹窄(1%～49%)；⑤正常(無狹窄)。將管腔狹窄中度以上定義為主病變血管。

4統計學方法以DSA結果為金標準，以CTA和CE-MRA對病變血管進行分析，繪制四格表，用SPSS17.0軟件進行卡方檢驗和一致性檢驗，以P<0.05為有顯著性差異。

結　果

40例患者共560段血管，其中DSA診斷出為狹窄程度大于50%的有305段。其中髂動脈段有63段，股腘動脈段有128段，經脛腓動脈段有114段；有95段血管閉塞，98段血管為重度狹窄，112段血管為中度狹窄。經CTA診斷出病變血管的有277段，與DSA診斷符合率約為90.82%，經CE-MRA診斷出的病變血管有258段，符合率為84.59%。以DSA結果作為對照，對比CTA、CE-MRA對病變血管檢出的一致性，其中，CTA對髂動脈段、脛腓動脈段的診斷一致性高于CE-MRA，但均不具有顯著性差異，僅在腘動脈的檢出一致性低于CE-MRA。在評估血管狹窄程度方面，CTA和CE-MRA對血管狹窄程度的診斷符合率分別為90.51%和84.14%，CTA對血管狹窄程度的評價準確性高于CE-MRA，且具有極顯著性差異(P=0.001)；兩者均具有較高的過估率，分別為8.20%和12.79%。結果見表1～3。

表1　 LEASO主病變血管的定位(段)

表2　 雙下肢動脈硬化閉塞程度的對比(段)

表3　CTA與CE-MRA對病變血管的診斷對比(Kappa值)

討　論

由于下肢血管承受的壓力較大，血管內膜易損傷，雙下肢動脈易發生動脈硬化閉塞癥，主要好發于股腘動脈、髂動脈及脛腓動脈，其中股動脈是最好發部位[3]。中老年人和糖尿病患者是LEASO好發人群，臨床癥狀主要是由于雙下肢缺血引起的一系列癥狀，主要包括皮膚溫度減低、顏色蒼白，隨著缺血癥狀的進展，可引起靜息痛、潰瘍甚至壞疽等。典型的臨床癥狀是診斷該病的前提，但是雙下肢血管的具體情況主要由影像學檢查提供[4]。超聲是雙下肢動脈病變篩查的首選方法，但是較局限；DSA是診斷該病的金標準，但是創傷大，輻射劑量大，所用碘對比劑劑量高，對人體的危害極大。近年來雙下肢CTA和CE-MRA在雙下肢病變中的應用越來越廣泛，且兩種檢查各有優勢。

CTA掃描技術隨著機器的更新換代在臨床應用越來越廣泛，其掃描速度快，僅需十幾秒就可完成雙下肢動脈的掃描，且圖像分辨率高，還具有多種后處理重建方法，如MIP，CPR等重建方式均可多方位觀察病變，從容提高血管疾病的診斷，目前臨床多用CTA代替DSA來診斷LEASO[5]。本研究中CTA對雙下肢各段血管的定位的診斷一致性均較高，但是腘動脈的診斷準確性較低，主要是因為，腘動脈的分界不清楚，且周圍骨質較多，骨質偽影可影響血管的評價。在評估血管狹窄程度方面，與DSA診斷的符合率高于CE-MRA，其中高估率低于CE-MRA，主要是CTA顯示的血管的對比度相對較高，管腔顯示更佳。但是CTA掃描范圍大，輻射劑量高，注射的碘對比劑的量較大，對腎功能具有一定的損害。

MRA較DSA和CTA所共有的優勢是無輻射危害，且常規MRA在不利用對比劑情況下較好顯示血管，但是對比度達不到臨床診斷需要。CE-MRA通過注射少量的對比劑，使雙下肢血管顯影更佳，能顯示周圍動脈的解剖形態[6]，3.0 T 可以自動將三段血管進行無縫拼接，并結合原始圖像分析，避免重組圖像顯示欠佳或診斷有爭議。本研究中CE-MRA對病變血管的定位和DSA的一致性較高，均滿足診斷要求。但是在對血管狹窄程度的評估方面具有一定的高估率，且假陽性率較高[7]，可能主要是因為主、髂動脈和遠側腘動脈分支的圖像較為粗糙，有時不夠清晰，且脛腓動脈的顯影相對較纖細。但是CE-MRA的應用具有一定的限制性，對于支架置入術后或骨折固定術后的患者不可進行掃描，且對鈣化斑塊的顯影欠佳，這也是CTA的優勢所在。

[1]成津,羅濤.生存質量量表在下肢動脈硬化閉塞癥療效評價中的應用進展[J].中華老年心腦血管病雜志, 2016,18(4): 428-430.

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[3]俞志強, 龔亦群, 洪 彪,等. 下肢動脈硬化閉塞癥介入治療的臨床療效及其影響因素研究[J]. 現代生物醫學進展, 2015，(32):6275-6278.

[4]馮飛, 劉曉怡, 戚玉龍,等. 非增強MRA診斷下肢動脈病變的應用研究[J]. 放射學實踐, 2012, 27(11):1267-1270.

[5]Inada S, Masuda T, Maruyama N,etal. Study of CT automatic exposure control system (CT-AEC) optimization in CT angiography of lower extremity artery by considering contrast-to-noise ratio[J]. Nippon Hoshasen Gijutsu Gakkai Zasshi, 2016, 72(1):21-30.

[6]孫紅梅, 劉新愛, 史志勇. MR三維動態增強成像在下肢動脈血管的臨床應用[J]. 磁共振成像, 2012, 3(4):278-281.

[7]Zhang N, Fan Z, Luo N,etal. Noncontrast MR angiography (MRA) of infragenual arteries using flow-sensitive dephasing (FSD)-prepared steady-state free precession (SSFP) at 3.0 Tesla: Comparison with contrast-enhanced MRA[J]. Journal of Magnetic Resonance Imaging, 2016, 43(2):364-372.

(收稿：2016-04-28)

Comparative study of lower extremity CTA and enhanced MRA in patients with arterial occlusive disease of lower extremity

Liyuan Hospital Attached to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and

Technology(Wuhan 430077) Huang DezhenXu XiangyangZhou Hongmeiet al

Objective: To comparatively study the value and advantage of CT angiography (CTA) and Contrast-enhanced magnetic resonance angiography (CE-MRA) in diagnosing the lower extremity arteriosclerosis obliterans syndrome (LEASO), compared with digital subtraction angiography (DSA) as a gold standard. Methods: The images of CTA and CE-MRA of 40 cases proven LEASO by DSA and clinical symptoms were analyzed, and the diagnosis accuracy of obliteration sites and stenosis degree checked by CTA and CE-MRA were analyzed by statistical methods. Results: The stenosis degree of 305 arteries diagnosed by DSA were more than 50%, including 63 iliac arteries, 128 femoral and popliteal arteries and 114 tibiofibular arteries. The consistent rate of CTA and CE-MRA in the diagnosis of vascular lesions was 90.82% and 84.59% respectively, and the consistency of CTA and CE-MRA compared with DSA in diagnosing each segment of artery was higher, and there was no significant difference(P>0.05). The coincidence rate of assessment of stenosis degree by CTA compared with DSA was 90.51%, which was higher than that by CE-MRA, and the difference was significant (P<0.01). Conclusion:It is valuable o f both CTA and CE-MRA in diagnosing the LEASO, and both them has the same value in the location diagnosis. But the assessment accuracy of stenosis degree by CTA is higher, which can be as a reliable diagnostic method of LEASO.

Arteriosclerosis obliterans/diagnosisMagnetic resonance angiographyLeg

R543.5

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.09.033

*湖北省自然科學基金資助項目(2014CFB478)

△華中科技大學同濟醫學院附屬梨園醫院康復醫學科