病理分型對胸腺腫瘤完全性切除患者預后的影響

南京醫科大學附屬南京醫院(南京市第一醫院)心胸外科(南京210006)

項　飛　孟　超　李　健　鄭　琳　張愛萍▲

?

·臨床病理·

病理分型對胸腺腫瘤完全性切除患者預后的影響

南京醫科大學附屬南京醫院(南京市第一醫院)心胸外科(南京210006)

項飛孟超李健鄭琳張愛萍▲

目的：探討接受完全性切除的C型胸腺腫瘤患者的術后生存期和其他類型的胸腺腫瘤是否存在差異。方法：對65例胸腺腫瘤患者進行完全性手術切除，隨訪患者術后生存狀態，比較C型胸腺腫瘤和其他類型胸腺腫瘤患者的術后生存期。結果：完全性切除胸腺腫瘤患者1、3、5、10年的生存率分別為98%(65例)、96%(56例)、93%(46例)、73%(37例)，生存曲線和Rank-Log分析顯示：C型與其他類型胸腺腫瘤的術后生存期無顯著性差異(P=0.191)。結論：完全性切除的C型胸腺腫瘤和其他類型胸腺腫瘤患者的術后生存期無顯著性差異。

主題詞 胸腺腫瘤/外科學胸腺腫瘤/病理學@病理分型@完全性切除預后

胸腺腫瘤是成人最常見的前縱隔腫瘤。胸腺腫瘤傾向于局部生長，很少發生遠處轉移[1]，所以瘤體能否完全切除是影響胸腺腫瘤患者預后的獨立因素[2]。我院于2003年8月至2013年7月對65例通過病理分型的胸腺瘤患者進行完全性切除，通過隨訪和分析C型和其他類型胸腺腫瘤兩組患者的術后生存情況，比較兩組患者的預后是否具有顯著性差異。

資料與方法

1一般資料本研究選擇胸腺腫瘤患者65例，其中男36例，女29例。年齡26～70歲，平均54±13歲，C組13例，平均年齡48±12歲；A～B組52例，平均年齡55±13歲。有9例患者并發重癥肌無力(改良Osseman分型：I型眼肌型7例，IIa輕度全身型1例，IIb中度全身型1例)。

2術前診斷和治療本組患者中III期胸腺瘤15例，通過術前評估胸部增強CT發現有5例患者腫瘤明顯侵犯大血管，包括肺動脈干和左肺動脈、主動脈弓部和上腔靜脈。對這些患者進行了術前輔助化療[A-B組使用CAP方案(順鉑+阿霉素+環磷酰胺)，C組使用卡鉑+紫杉醇方案]。對并發重癥肌無力患者根據臨床癥狀的輕重，在圍術期常規給予抗膽堿酯酶藥和糖皮質激素口服，待臨床癥狀控制后再行手術治療。

3手術方法采用胸骨正中切口手術45例，電視胸腔鏡下胸腺腫瘤切除手術20例，無病例術中改正中切口。術中發現胸腺腫瘤最常見侵犯的組織是縱隔胸膜和心包，其他常見受侵結構還包括：膈神經，肺，大血管(如無名靜脈，上腔靜脈，肺動脈和主動脈弓)和膈肌。為了盡可能達到完全性切除，我們對5例患者進行了肺楔形切除，1例患者進行了肺葉切除(胸腔鏡輔助)，4例患者進行了無名靜脈切除，1例患者行無名靜脈重建，1例患者行上腔靜脈部分切除成形。

4術后放化療除11例I期胸腺瘤(A～B2型)外，其他所有胸腺腫瘤患者均建議術后至腫瘤科行放療評估。

5 統計學方法本研究應用Kaplan-Meier方法描繪出患者的生存曲線，并對C組和A～B組兩組患者的生存期進行了Log-rank分析比較，以P<0.05為有顯著性差異，P<0.01為有極顯著性差異。

結　果

1手術結果65例胸腺瘤患者的完全性切除(R0)，R0率達86.6%(術后病理提示無腫瘤殘留)，其中I期和II期患者100%進行完全性切除，III期患者完全性切除率71.4%，沒有IV期行完全切除病例。

2 術后組織學分型65例胸腺腫瘤中A型胸腺瘤5例，AB型16例，B1型14例，B2型5例，B3型12例和C型13例，其中胸腺腫瘤如為多型混合，則歸為其中分化最差的一類。C型胸腺腫瘤中10例為胸腺鱗癌，淋巴上皮瘤樣癌2例，未分化癌各1例。

3術后并發癥術后并發重癥肌無力癥狀5例，藥物劑量調整后癥狀均緩解，肌無力危象1例，再次氣管插管，行呼吸機支持4d后正常脫機。術后切口愈合不良2例，無縱膈感染病例。術后延遲拔管(呼吸機支持>24h)2例，肺部感染3例，1例患者術后存在左上肢浮腫(為無名靜脈切除病例)。所有并發癥經術后處理患者均痊愈出院。

4術后隨訪結果本研究納入并成功隨訪了本組中65例行R0切除的胸腺腫瘤患者，隨訪率91.5%，隨訪時間為1～10年，平均隨訪時間為37月，中位數隨訪時間為42月，其中中途非死亡因素失訪13例。應用Kaplan-Meier方法描繪出患者的生存曲線顯示(見圖1)，完全性切除的胸腺腫瘤患者1年、3年、5年和10年的生存率分別為98%(65例)、96%(56例)、93%(46例)、73%(37例)。胸腺腫瘤的總體術后生存曲線和C型及其他類型胸腺腫瘤的術后生存曲線見圖1和圖2，C型胸腺瘤的術后生存率略低于A-B組，但Rank-log分析結果顯示：C型和其他類型胸腺腫瘤的術后生存期并無顯著性差異(P=0.191)。

圖1　完全性切除胸腺瘤的生存曲線

圖2完全性切除的胸腺瘤C組和A-B組的術后生存曲線

討　論

近年來的研究提示：胸腺腫瘤能否完全手術切除是影響患者預后的關鍵因素[1,2]，但胸腺腫瘤的病理分型是否也是影響患者預后的獨立因素，目前尚存在爭議[3,4]。一方面，已有一系列的觀察性研究結果顯示C型胸腺腫瘤(即胸腺癌)術后生存期明顯低于WHO病理分型體系中其他類型的胸腺腫瘤，提示C型胸腺腫瘤預后較差[3，4]。但另一方面，由于C型胸腺腫瘤的侵襲性強，患者發現時的臨床分期明顯偏晚，完全性切除率低于其他類型腫瘤。因此，不能排除C型患者的總體預后差是由于完全切除率低導致的。事實上，目前尚無文獻明確報道，同樣接受完全性切除的C型胸腺腫瘤患者在術后生存期上與其他類型胸腺腫瘤存在顯著性差異。

本研究中，我們成功對65例接受完全性手術切除的胸腺腫瘤患者進行了術后的動態隨訪，隨訪率91.5%，失訪率控制在了可以接受的范圍內。研究應用Kaplan-Meier法描繪出了患者的生存曲線，完全性切除的胸腺腫瘤患者術后1年、3年、5年和10年的總體生存率分別為98%、96%、93%、73%，術后生存時間與國內外同期結果相仿[4]。生存曲線分析顯示：C組患者術后逐年生存率雖略低于A-B組，但Rank-log分析結果顯示兩組患者的術后生存期并無顯著性差異。

由此我們推測，目前觀察到的C型胸腺腫瘤的不良預后可能是由于完全切除率低所致的。首先，C型胸腺腫瘤因為侵襲性較強，其臨床分期晚于其他類型胸腺腫瘤。本研究中C組患者共13例，其中III期4例(30.8%)，A-B組患者52例，其中III期11例(21.2%)，提示C型胸腺腫瘤的臨床分期確實晚于其他類型。其次III、IV期胸腺腫瘤的完全切除率低[3]。由于III、IV期胸腺腫瘤瘤體常侵及周圍重要的組織和結構，手術切除時常遇到困難，而不能達到病理上的完全切除，這是目前中晚期胸腺腫瘤在外科治療上普遍存在的問題。本研究的結果顯示，我科總體的胸腺腫瘤的完全切除率達到86.6%(71/82)，但III期胸腺腫瘤的完全切除率僅為60%(15/25)。由此我們認為：C型胸腺腫瘤的臨床分期較晚，其完全性切除率顯著低于其他類型，這可能是導致C型胸腺腫瘤預后差的原因之一。

本研究結果提示：能進行完全性切除的C型胸腺腫瘤患者預后與其他類型胸腺腫瘤患者相似。臨床上處理胸腺腫瘤患者，應盡量做到早診斷早治療，充分利用術前放化療和目前的手術技術，以最大程度提高手術完全切除率，以期改善患者預后。

[1]Ahmad U, Yao X, Detterbeck F,etal. Thymic carcinoma outcomes and prognosis: results of an international analysis[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2015,149 (1):95-101.

[2]Falkson CB, Bezjak A, Darling G,etal. The management of thymoma: a systematic review and practice guideline[J]. J Thorac Oncol,2009,4(7):911-919.

[3]Yen YT, Lai WW, Chang KW,etal. Factors predicting recurrence and postrecurrence survival in completely resected thymic carcinoma[J]. Ann Thorac Surg,2014,97(4):1169-1175.

[4]Okereke IC, Kesler KA, Freeman RK,etal. Thymic carcinoma: outcomes after surgical resection[J]. Ann Thorac Surg[J],2012,93(5):1668-1673.

(收稿：2016-03-25)

R736.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.09.077