異位妊娠的保守治療與手術(shù)治療對(duì)比分析

馮艷玲

（呼倫貝爾市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021008）

異位妊娠的保守治療與手術(shù)治療對(duì)比分析

馮艷玲

（呼倫貝爾市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021008）

目的 對(duì)比分析異位妊娠的保守治療與手術(shù)治療利弊。方法2012年1月至2015年8月，醫(yī)院產(chǎn)科共收治異位妊娠患者106例，在告知患者保守或手術(shù)治療利弊后，其中選擇藥物保守治療57例納入保守組，選擇手術(shù)治療49例納入手術(shù)組，對(duì)比相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果保守組失敗率9.65%高于手術(shù)組0.0%，保守組輸卵管通暢66.0%（33/50）低于手術(shù)組94.1%（32/34），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；保守組5例轉(zhuǎn)輸卵管切除術(shù)，17例患者治療過(guò)程中出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛加劇，11例患者出現(xiàn)頭暈、惡心等不良反應(yīng)，手術(shù)組未見感染等嚴(yán)重并發(fā)癥；手術(shù)組治療后1周β-HCG、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間低于保守組，手術(shù)組治療費(fèi)用高于保守組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論兩種方法治療異位妊娠各有優(yōu)劣，保守治療價(jià)格低廉，但療程較長(zhǎng)，患者承受較大的心理壓力，藥物可能引發(fā)不良反應(yīng)，治療還存在失敗風(fēng)險(xiǎn)，一般失敗多行輸卵管切除術(shù)，手術(shù)治療療效確切，起效速度快，但價(jià)格昂貴，且具有創(chuàng)傷性。

異位妊娠；保守治療；手術(shù)治療

異位妊娠，又名“宮外孕”，是指受精卵著床與宮腔外的一種病理性妊娠，約占妊娠總數(shù)的1%，近年來(lái)因瘢痕子宮的增多、婦科疾病發(fā)病率上升、生育觀念的轉(zhuǎn)變，異位妊娠發(fā)病率逐年上升。異位妊娠危害極大，患者常以急腹癥就診，僅極少部分無(wú)自覺(jué)癥狀表現(xiàn)，約1/2患者就診時(shí)已出現(xiàn)孕囊破裂，若不及時(shí)救治，可能并發(fā)大出血、子宮破裂，甚至可致死亡，異位妊娠已成為孕早期最常見的死亡病因，占孕全程孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的10%～20%［2］。異位妊娠治療方法基本成熟，對(duì)于8周下孕囊未破裂者一般給予藥物保守治療，常用甲氨蝶呤（MTX）聯(lián)合米非司酮?dú)⑴咭a(chǎn)，對(duì)于已破裂并發(fā)大出血或休克、無(wú)生育需求患者，而對(duì)于孕8周以上但未破裂患者采用何種治療方法尚無(wú)定論，采用保守治療存在失敗風(fēng)險(xiǎn)，埋下大出血風(fēng)險(xiǎn)，而采用輸卵管切開或切除術(shù)可能影響生育功能，埋下醫(yī)院糾紛風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)手術(shù)具有一定的創(chuàng)傷性，可能影響長(zhǎng)遠(yuǎn)預(yù)后，鑒于異位妊娠患者多仍處于育齡期，患者手術(shù)治療意愿并不強(qiáng)［3］。本次研究試探討孕8周以上但未破裂患者保守或手術(shù)治療療效。

1　資料與方法

1.1一般資料：2012年1月至2015年8月，醫(yī)院產(chǎn)科共收治異位妊娠患者106例，年齡19～41歲、平均（27.4±5.2）歲。已婚79例。已育55例。不良孕產(chǎn)史44例。孕次1～4次，平均（2.1±1.6）次。產(chǎn)次1～3次，平均（1.1±0.2）次。腹部手術(shù)史49例。停經(jīng)天數(shù)56～184 d、平均（88±21）d。最終診斷為輸卵管異位妊娠91例，其中左側(cè)46例、右側(cè)45例，宮角妊娠10例、瘢痕妊娠5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合保守治療指征，無(wú)腹腔大出血表現(xiàn)，B超聲未見盆腔積液，未發(fā)生輸卵管破裂，生命體征平穩(wěn)；②保守治療相對(duì)指征，HCG 4000～6000 IU/L，包括直徑4 cm以上；③無(wú)藥物禁忌證；④臨床確診，無(wú)誤漏診；⑤知情同意；⑥未合并其他類型可影響研究基本，如卵巢囊腫。在告知患者保守或手術(shù)治療利弊后，其中選擇藥物保守治療57例納入保守組，選擇手術(shù)治療49例納入手術(shù)組，兩組患者年齡、孕周、異位妊娠部位、病情等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1保守組：米非司酮片，200毫克/次，口服，用藥前禁食2 h，用藥后禁食2 h，連用3 d，第3日雙臀深部肌肉注射MTX，50 mg/m2，同時(shí)口服宮外孕方劑。陰道出血較長(zhǎng)者，輸注紅細(xì)胞懸液。1周后，復(fù)查血β-HCG水平，復(fù)查超聲，血β-HCG降幅＞20%，且包塊縮小，酌情延長(zhǎng)1個(gè)療程，若血β-HCG降幅＜20%，或包塊縮小效果不理想，需進(jìn)行第2個(gè)療程，最多不超過(guò)3個(gè)療程。

1.2.2手術(shù)組：據(jù)患者生育需求，給予腹腔鏡輸卵管切開術(shù)34例，給予腹腔鏡輸卵管切除術(shù)15例。膀胱截石、頭低足高位，標(biāo)準(zhǔn)三孔操作。若保留輸卵管，在突出部位縱行切開，或擴(kuò)大原破口，抓鉗取出妊娠物、血管，沖洗切口，電凝止血，在輸卵管系膜處注射甲氨蝶呤20 mg，若切除輸卵管，則電凝輸卵管峽部，離斷，術(shù)后隨訪。

1.3觀察指標(biāo)：治療前、1周后，血β-HCG水平，月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間，治療費(fèi)用。

1.4療效判定。①治愈：腹痛、陰道流血等癥狀表現(xiàn)消失，B超聲提示孕囊包塊消失，血β-HCG轉(zhuǎn)歸；②失?。宏幍懒餮龆啵?HCG上升，或B超聲提示孕囊增大或血流仍較豐富，或行子宮切除治療，若為保守治療轉(zhuǎn)手術(shù)治療則一律視為失敗。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：WINDOWS EXCEL收集錄入數(shù)據(jù)資料，以SPSS18.0軟件進(jìn)行計(jì)算處理，以（±s）表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)，以［n （%）］表示計(jì)數(shù)資料，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示檢驗(yàn)水平。

2　結(jié) 果

保守組成功52例，5例失敗，手術(shù)組均獲得成功，無(wú)中轉(zhuǎn)子宮切除術(shù)，保守組失敗率高于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。保守組輸卵管通暢66.0%（33/50），低于手術(shù)組94.1%（32/34），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

保守組：無(wú)效5例分別在治療第1、5、11、12、13天，腹痛加劇，陰道出血增多，1例見盆腔積液，懷疑為孕囊破裂轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，均為輸卵管切除術(shù)。有效52例中，1個(gè)療程11例、2個(gè)療程41例。34例患者出血β-HCG一過(guò)性升高，17例患者治療過(guò)程中出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛加劇，11例患者出現(xiàn)頭暈、惡心等不良反應(yīng)，但B超聲顯示未見孕囊破裂，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

手術(shù)組：所有患者治療后，2 d復(fù)查血β-HCG 均顯著下降，未見感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

手術(shù)組治療后1周β-HCG、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間低于保守組，手術(shù)組治療費(fèi)用高于保守組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　手術(shù)組與保守組治療前、后1周β-HCG水平與月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間對(duì)比（±s）

表1　手術(shù)組與保守組治療前、后1周β-HCG水平與月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間對(duì)比（±s）

注：與手術(shù)組相比，*P＜0.05

組別　　治療前β-HCG （U/L）治療后1周β-HCG月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間（d）治療費(fèi)用（元）手術(shù)組（n=49）5184±1172　271±75　33±8　12842±1581保守組（n=57）5361±1180　1217±84*　57±11*　3942±572

3　討 論

對(duì)于孕8周以上但未破裂患者保守或手術(shù)治療尚無(wú)明確定論，從此次研究來(lái)看，手術(shù)治療療效更確切，可有效避免孕囊破裂，降低輸卵管切除風(fēng)險(xiǎn)，這一點(diǎn)對(duì)于有生育需要患者非常重要，而保守治療成功率雖可達(dá)90.35%，但一旦失敗孕囊破裂多需行輸卵管切除術(shù)。此外，手術(shù)可有效疏通輸卵管，合并處理輸卵管堵塞、彎曲，有助于預(yù)防異位異位妊娠復(fù)發(fā)，研究中手術(shù)組術(shù)后輸卵管通暢率高達(dá)94.1% （32/34），高于保守組66.0%（33/50）。保守治療最大的優(yōu)勢(shì)在于價(jià)格低廉、可避免手術(shù)創(chuàng)傷。

西醫(yī)治療異位妊娠療較較好，妊娠終止率高，但更適用于無(wú)明顯下腹痛、無(wú)陰道出血、無(wú)孕囊破裂，以及生命體征平穩(wěn)、無(wú)大量宮腔出血者患者。臨床上，常用甲氨蝶呤、米非司酮聯(lián)合治療，部分醫(yī)院還以5-氟尿嘧啶（5-FU）、氯化鈉治療。甲氨蝶呤殺胚效果較強(qiáng)，米非司酮有助于軟化宮頸，助孕囊排除。近年來(lái)，有部分醫(yī)院以超聲引導(dǎo)下局部給藥治療異位妊娠，可有效縮短治療時(shí)間，降低治療過(guò)程中孕囊破裂風(fēng)險(xiǎn)［2］。保守治療還常采用中西醫(yī)聯(lián)合治療，常用宮外孕Ⅰ～Ⅱ號(hào)，常用藥物包括丹參、紅花、赤芍等活血化瘀藥物，黨參、黃芪等補(bǔ)氣血虛藥物，此外，有報(bào)道稱全蝎、蜈蚣也具有一定殺胚效果。但目前，許多醫(yī)院以中西醫(yī)聯(lián)合治療異位妊娠，運(yùn)用中醫(yī)方劑時(shí)不注重辯證。一項(xiàng)Meta分析研究顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療異位妊娠總有效率、血β-HCG降至正常水平所需時(shí)間、盆腔包塊消退時(shí)間較西藥組有比較優(yōu)勢(shì)［3］。

綜上所述，兩種方法治療異位妊娠各有優(yōu)劣，需據(jù)患者需要、孕囊破裂風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院應(yīng)急水平選擇合適的療法。

［1］李艷娟.宮外孕Ⅱ號(hào)聯(lián)合甲氨蝶呤、米非司酮治療異位妊娠隨機(jī)平行對(duì)照研究［J］.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2015，29（1）：109-110.

［2］董毅，黃子?jì)?急診腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療輸卵管異位妊娠療效觀察［J］.中國(guó)婦幼保健，2012，27（9）：1403-1405

［3］鐘海英，張燁.中西醫(yī)結(jié)合治療異位妊娠臨床療效的 Meta 分析［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2010，28（11）：2406-2408.

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1671-8194（2016）24-0178-02