小切口結合手法整復克氏針內固定對跟骨骨折的治療觀察

黃振盛

（深圳市龍崗區第三人民醫院骨科，廣東 深圳 518115）

小切口結合手法整復克氏針內固定對跟骨骨折的治療觀察

黃振盛

（深圳市龍崗區第三人民醫院骨科，廣東 深圳 518115）

目的觀察小切口結合手法整復克氏針內固定對跟骨骨折的治療效果。方法選取2014年8月至2016年2月收治的81例跟骨骨折患者根據入院診治順序分成觀察組41例和對照組40例。對照組實行常規治療，觀察組采用小切口結合手法整復克氏針內固定治療。對比兩組的療效、并發癥發生率、住院時間及治療后B?hler角和Gissane角。結果觀察組療效優良率明顯高于對照組（P＜0.05）；觀察組并發癥發生率明顯低于對照組（P＜0.05）；觀察組住院時間明顯較對照組短（P＜0.05）；兩組治療后B?hler角和Gissane角無明顯差別（P＞0.05）。結論小切口結合手法整復克氏針能有效的提高對跟骨骨折的治療效果，并降低患者并發癥發生率，且恢復時間短。

小切口；手法整復；克氏針內固；跟骨骨折

跟骨骨折常累及關節面，多屬關節內骨折，治療不當極易出現各種并發癥［1］。由于跟骨多由不規則骨組成，解剖毗鄰復雜，選擇合理的復位固定方式，對治療尤為關鍵。我們采用小切口結合手法整復克氏針內固定對跟骨骨折進行治療，獲得了滿意的臨床療效，現將有關情況報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選取2014年8月至2016年2月收治的81例跟骨骨折患者根據入院診治順序分成觀察組41例和對照組40例。觀察組中男性23例，女性18例；年齡38～64歲，平均（58.72±13.96）歲；左側跟骨21例，右側跟骨20例；骨折原因：高處墜落傷25例，車禍傷13例，砸傷3例；受傷至獲得救治時間1～15 h，平均（9.86±1.25）h。對照組中男性21例，女性19例；年齡35～65歲，平均（57.09±14.81）歲；左側跟骨22例，右側跟骨18例；骨折原因：高處墜落傷26例，車禍傷12例，砸傷2例；受傷至獲得救治時間1～13 h，平均（9.61±1.09）h。所有患者均為新鮮閉合性骨折，均完善X線和CT檢查，且均為Sanders Ⅳ型，排除既往足跟和小腿手術史、足跟部周圍皮膚疾病、陳舊性跟骨骨折、開放性跟骨骨折、合并心肝腎嚴重疾病者，兩組在年齡、性別等方面無明顯差異（P＞0.05）。

表1　兩組療效及并發癥比較　［n（%）］

1.2方法：兩組患者入院后均行常規處理，包括活血化瘀、消腫止痛、小夾板固定等，待腫脹明顯減輕后行手術治療。對照組為常規手術治療：患者體位為仰臥位，麻醉方式為蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合硬膜外麻醉，作足外側“L”型切口，以外踝上3～5 cm開始，經跟腱前緣與后緣連線的中點處，向下至足背與足底皮膚交界的位置，再折向前，直至第5跖骨基底近側約1 cm的位置，顯露跟骨和腓腸神經，注意對腓腸神經的保護。在腓腸肌腱鞘深面將跟骨外側面所有軟組織連同骨膜整塊向上掀起，以形成全厚皮瓣，皮瓣包括腓骨長、短肌腱和腓腸神經。皮瓣掀起后在無牽拉的情況下敞開切口，即使用3～5枚克氏針分別插入腓骨遠端、距骨和骰骨，將其彎曲牽開切口皮瓣，充分顯露骨折端和距下關節。使用克氏針鉆入跟骨結節，適當調整位置以利于跟骨復位，將外側壁骨片撬起，后使用骨剝離器將塌陷關節面頂起復位，臨時采用克氏針固定以便于關節面復位。關節面復位滿意后，塌陷處植入人工骨條，再撬起外側壁復位，根據情況選擇合適的AO鋼板進行固定。觀察組采用小切口結合手法整復克氏針內固定治療：患者體位仰臥位，麻醉方式為蛛網膜下腔阻滯麻醉，在外踝尖下方約2 cm的位置作一長2～3 cm的弧形切口，依次切開皮膚、皮下、筋膜，經腓骨長短肌腱上緣向下牽開，適量剝離骨膜后切開關節囊，當距下關節面及外側壁骨折塊前緣顯露后，向外輕微掀開外膨的跟骨外側壁，用骨膜剝離器插入距下關節及跟骨凹陷的骨折塊下緣，在X線的輔助下將塌陷壓縮的骨折塊及關節面撬撥復位。復位滿意后將2～3枚克氏針由距骨前內、外緣向跟骨結節方向鉆入，越過距下關節對關節面較大的骨折塊進行固定，后實行手法整復，即術者雙手交叉環抱，掌跟部握住跟骨體部，掌指關節握住跟骨后下部，助手握住足掌部，術者兩掌心相對用力擠壓，并向前下部推拉跟骨體部，助手慢慢屈伸跟部和內外翻踝關節，以恢復跟骨的長度和寬度。X線確認骨折復位滿意后，在塌陷處植入人工骨條，必要時可再使用1～2枚克氏針自跟骨外側向內側鉆入，固定較小的骨折塊后，克氏針折彎剪短埋于皮膚內。兩組術后均行預防感染治療，并根據恢復情況逐步進行功能鍛煉。

1.3觀察指標及判定標準：觀察指標為兩組的療效、并發癥發生率、住院時間及治療6個月后B?hler角和Gissane角。療效采用AOFAS評分系統［2］進行評價，90～100為優；80～89分為良；70～79分為可；70分以下為差。

1.4統計學處理：所有數據均由SPSS13.0軟件處理，計量資料用（± s）表示，差異性比較采用t檢驗，計數資料采用（n，%）表示，比較用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2　結 果

2.1療效及并發癥：兩組相比較，以觀察組優良率更高，并發癥發生率更低，見表1。

2.2住院時間及B?hler角和Gissane角：觀察組住院時間較對照組短，兩組術后B?hler角和Gissane角無明顯差別，見表2。

表2　兩組住院時間及B?hler角和Gissane角比較　（±s）

表2　兩組住院時間及B?hler角和Gissane角比較　（±s）

組別　　住院時間（d）　B?hler角（°）　Gissane角（°）觀察組（n=41）　15.89±1.87　3.26±1.25　2.68±1.32對照組（n=40）　17.52±2.14　3.18±1.34　2.73±1.28 t 3.6529　0.27792　0.17300 P ＜0.05　　＞0.05　　＞0.05

3　討 論

跟骨骨折約占全身骨折的2%，其中60%以上的患者常會累及跟距關節面［3］。骨折后跟骨的幾何形態會產生較大變化，給足弓整體外形和力學穩定性造成嚴重影響，嚴重者甚至足部功能喪失［4］。因此，手術切開復位以恢復足部的正常結構成為目前的主要治療目的。“L”型切口內固定是治療跟部骨折患者常用的措施，能使骨折端清晰的顯露術者的視野下，且有充足的空間放置鋼板，臨床療效也得到普遍的認可，但該方式術后并發癥較多，患者需較長的時間恢復才能痊愈［5］。本組資料中兩組跟骨骨折患者，對照組采用常規“L”型切口內固定治療，觀察組則采用小切口結合手法整復克氏針內固定治療，經比較發現，觀察組不但療效優良率更高，且并發癥發生率更低，住院時間也更短，而兩組B?hler角和Gissane角則無差別。小切口結合手法整復克氏針內固定治療跟骨骨折時，切口通常位于外踝尖前下方2cm的位置，此處正好位于脛前肌腱和腓骨長短肌腱之間，較好的避開了神經、血管及肌腱，故損傷性并發癥發生較小，且該處解剖層次簡單，有利于骨折端及其周圍的顯露，術中借助手法有效的推頂跟骨結節，使其旋轉從而恢復跟骨的B?hler角和Gissane角，同時屈伸跟部和內外翻踝關節，目的在于依靠逆轉損傷機制過程中關節囊、韌帶的制動整復后關節面，以提高臨床療效。

總之，小切口結合手法整復克氏針內固定治療跟骨骨折療效好，并發癥少，住院時間短，且不會造成B?hler角和Gissane角的丟失，是更加理想的治療方式。但由于克氏針的穩定性較鋼板更差，患者術后早期功能鍛煉存在一定的難度，這也是我們目前治療工作中有待解決的問題。

［1］祝海濱，徐明雄，馮左基，等.手法復位、克氏針內固定配合中藥治療跟骨骨折42例［J］.中國實用醫刊，2014，41（4）：23-24.

［2］王春秋，王俊，王新國，等.小切口聯合經皮撬撥復位交叉克氏針固定治療跟骨關節內骨折［J］.中華骨與關節外科雜志，2015，8（4）：300-302.

［3］任錕，孫永強，和艷紅，等.跟骨解剖支持板治療跟骨骨折48例［J］.中醫正骨，2011，23（1）：43-44.

［4］譚新歡，畢宏政，聶偉志，等.Sanders Ⅱ型跟骨骨折手法復位克氏針內固定術中植骨的臨床研究［J］.中醫正骨，2015，27（6）：6-11.

［5］方偉.小切口克氏針固定治療合并關節面骨折的跟骨骨折療效分析［J］.安徽醫藥，2015，19（8）：42-44.

R683.42

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1671-8194（2016）24-0184-02