腦出血康復的矛與盾

徐武華

假如我們把腦出血比作家里的自來水管爆了，那么出血后的康復就是收拾家里亂糟糟的局面了。

腦出血和爆水管之間最大的區別是前者發生在一個密閉而堅硬的腦殼里，還不能像換水管那樣換血管，也很難像清理積水那樣清理積血。如果出血量很大，積血還不能像爆水管那樣外溢到屋外。腦的容積就那么大，里面已經很擁擠，根本無法像打掃房子那樣騰挪家具，大多數情況下只能靜等積血慢慢被吸收。

因此，腦出血往往很兇險，很容易誘發災難性后果（如顱內高壓、腦疝形成等），甚至死亡。

值得慶幸的是，大多數腦出血能夠自己止住，這首先歸功于我們的凝血系統，其次血腫本身起到了壓迫、止血的作用。除了少數極其兇險的腦干出血、大出血和破入腦室出血等情況，如果治療及時，大多數患者都能存活。

腦出血幾乎都有后遺癥

存活并不意味著沒有后遺癥。

事實上，幾乎100%的腦實質出血患者都可能殘留有后遺癥。后遺癥的種類與腦梗死大致相同，主要包括偏癱、失語、吞咽障礙、大小便失禁，以及性格、精神和智力的改變。但也有一些后遺癥是腦梗塞患者少見的，如腦積水。具體會出現哪些后遺癥，主要取決于出血的部位、多少、速度、是否破入腦室、有沒有并發癥、治療是否及時等因素。

盡管現代醫學的診療與康復技術已經突飛猛進，但對付腦內的疾病依然辦法不多，腦出血也不例外。許多貌似合理，且經過長期臨床“實踐檢驗”的腦出血治療手段也紛紛被質疑只是“相對的真理”。比如長期被視為最迫切、很安全的降壓治療和脫水治療。

其實，任何治療都是雙刃劍：有些或許能為患者帶來近期獲益，卻無法保證患者的長遠利益；有些對腦有保護作用，卻可能傷害其他的器官或系統。

康復的3對矛盾

正如近利和遠利、付出與回報、愛情與自由、幸福和痛苦、工作與生活，甚至生命與死亡，都是人生之中難以調和的矛和盾，腦出血后的康復也是一個充滿矛盾的過程。

矛盾1：就啟動的時機而言，太早不安全，太晚又錯失良機。

平衡點在生命體征是否穩定。

如果穩定，且血壓等誘發因素控制較佳，可盡早開展。

如果不太穩定，也可以小心翼翼地開展。例如對腦出血昏迷患者擺放良肢位，定期翻身拍背、輕柔地幫患者活動四肢關節都是可以開展的。

當然，對生命體征極不穩定的患者應盡可能減少肢體的搬動。

但對大多數患者來說，出血后兩周一般是康復介入的最佳時機。

矛盾2：就康復的強度而言，太強密不科學，太松散又作用不大。

平衡點在科學評估、循序漸進。

一般來說，腦出血后頭兩周是再出血的高發期，也是這次出血的最危險階段。因此，這段時間內的康復強度，尤其是主動康復的強度和密度都不能過大。兩周后，可視生命體征的穩定情況、再出血風險的大小、患者體質和精神狀態的好壞、并發癥的多少循序漸進、逐步調整。

不同的人有不同的適宜強度和密度，但通用的適宜標準是患者在康復訓練過程中，不出現明顯的心慌氣短、頭痛頭暈等癥狀，血壓不明顯升高，心跳<120次/分，且事后無明顯的疲乏感覺。

矛盾3：癥狀太多，分不清重點。

如前所述，腦出血患者可能面臨著從軀體到精神、從吞咽到言語、從心理到認知、從飲食到大小便……方方面面的后遺癥狀。哪些才是重點，是否要同時進行康復，怎么合理安排一大堆康復治療，是醫患雙方都必須面對的選擇性難題。當然最好是面面俱到，但實際操作就沒有想象中那么容易。

平衡點在于因人而異，通盤考量。

生命雖然都只有一次，但不同的人因性別、年齡、職業、教育背景和心態的不同，對生活有不同的要求。因此，在具體落實康復計劃時就必須因人而異，將患者視為一個生命的整體，而不是一個功能障礙器官的堆積體。

在原則上和實際操作中應盡可能做到各項障礙的康復治療“一個都不能少”，既要對患者偏癱的肢體積極展開康復，又要兼顧患者的精神、心理、認知癥狀。這是目前神經康復的潮流，也是對患者作為一個整體生命的尊重。

先學會走好 再練習走快

總的康復原則和先后順序是：先易后難、先粗后細、先近后遠、先質后量、先“重”后“輕”、多管齊下、循序漸進。

所謂先易后難，是指優先康復容易康復的，如大關節肌力的恢復相對較為容易，而且因為牽動全身，患者及家屬往往較為重視。而言語與吞咽障礙的康復則相對較為困難，而且更加費時費力。

所謂先粗后細，是指優先康復粗大的功能障礙，如肩關節、髖關節的肌力往往是帶動整個上肢或下肢的主要動力，且訓練起來也較容易；而像手指的精細動作相對較難，也需要較長時間恢復。因此在康復計劃的安排上應優先考慮粗大關節的康復項目。

所謂先近后遠，與先粗后細相似，就是優先恢復近端關節的肌力，然后再重點恢復遠端關節的肌力。

所謂先重后輕，是指優先康復影響患者生命質量的重要功能，如行走、抬手、點頭、吞咽、大小便控制等。

所謂先質后量，是指優先考慮康復訓練的質量，然后再逐步要求數量。這在偏癱患者的步態訓練方面尤其明顯。許多患者往往急于求成，在沒有重新學習到正確的行走姿勢時就自行加大訓練力度，結果形成了諸如掃堂腿之類的錯誤步姿；雖然也能走很快，但一遇到障礙物或者一失去平衡就很容易摔倒。

正確的方法是：先學會走得好，再練習走得快。

所謂多管齊下，是指在康復的方式和方法上不能單一。在實操上，既要強調運動康復和各種物理因子治療，又不能忽視藥物預防腦出血再發、治療精神心理和認知癥狀、促進神經觸突的功能重塑、改善局部的血液循壞的重要性；既要重視主動和被動的康復訓練，又要聯合諸如神經肌電刺激、神經反射治療等手段。

舉例說明，一個神志清醒、生命體征已經基本穩定的腦出血患者，如果殘留有偏癱、言語和吞咽障礙、情緒低落、性格改變、記憶力減退甚至精神癥狀，那么在康復過程中，應首先做好腦出血的二級預防，改善患者的營養狀況，積極控制肺部感染等并發癥，早期發現、早期藥物干預患者的精神心理和認知癥狀。

同時，根據上述原則，先安排患者在床上做力所能及的主動康復運動（如橋式運動、Bobath握手、縮肛練習等）；等到患者的體力恢復到一定的程度后，應優先恢復患者的坐、站、床上獨立翻身、移動、吞咽等功能；再開始訓練患者的下肢行走和上肢持物的功能；最后才循序漸進地訓練患者的各種精細動作，直到患者能夠生活基本或完全自理，精神心理狀態及認知水平恢復正常。

一般來說，肢體功能障礙的恢復比吞咽、言語、智能要快，前者往往在出血后6個月基本定型，后幾項功能障礙的康復則更加費時費力，通常需要數月到數年，甚至終身康復。