白春學：借力云計算和終端，擁抱

蘇暄

“由于早期診斷的缺陷、知識經驗的缺乏、技術設備的不足、指南落實的不力和質量控制不到位導致肺癌患病率和死亡率增加。因此，制定肺癌早期診斷策略對減少死亡率和提高患者預后非常重要。”中國肺癌防治聯盟主席，復旦大學附屬中山醫院呼吸內科主任白春學教授在第七屆南北肺癌高峰論壇的精彩講座中如是說。2015年11月29日，第七屆中國南北肺癌高峰論壇暨2015年中國肺癌防治聯盟年會一中國胸外科肺癌協作聯盟第五屆高峰會分會在北京全國政協禮堂舉行。

“英國著名腫瘤學家預言：如果中國不及時控制吸煙和治理空氣污染，到2025年中國每年新發肺癌患者將逾100萬人，成為世界第一肺癌大國。”白春學教授表示。目前我國肺癌發病率高，死亡率高，早期診斷率很低，約有75%的患者在初診時已屬晚期肺癌，5年生存率約為15.6%。導致這一嚴重現狀的主要原因主要是“四個缺乏”，即“缺乏普及篩查，缺乏科學鑒別診斷方法，缺乏統一判讀標準，缺乏專家把關”。

他指出，肺癌早期診斷策略的制定應以中國現狀為基礎，以早期診斷為目標修訂共識及指南；學習新技術如低劑量CT篩查和肺癌生物標志物；發展物聯網醫學；發展策略的落實。目前中國的肺癌防治工作已接軌國際，分別制定了中國肺結節診治共識，牽頭亞太肺結節診治指南，做好頂層設計、學術沉淀。今后的方向是“端口前移，重心下沉”。將診斷肺癌轉為診斷肺癌的“爸爸”肺結節，下沉社區開展肺癌篩查，通過“百千萬（HIH）工程”發展新技術、推進共識及指南的落實；將電子醫療技術作為質量控制的工具；與國際專家合作，制定頂尖的研究與指南。

中華醫學會呼吸病學分會肺癌學組、中國肺癌防治聯盟制定了中國肺結節診治共識，于2014年9月20日發表在《中華結核和呼吸雜志》（2015，38（4）：249-254）。其中，直徑<8ram實性結節的管理流程：識別新的結節（直徑<8mm）→是否有肺癌的危險因素？如果答案是肯定的，根據結節的大小表征來判斷：6～8ram，影像隨訪3～6，9～12，24個月，如穩定，則年度隨訪；4～6mm，影像隨訪6～12，18～24個月，如穩定，則年度隨訪；≤4ram，影像隨訪12個月，如穩定，則年度隨訪。如果沒有肺癌的危險因素，根據結節大小，6～8mm，影像隨訪6～12，18～24個月，如穩定，則年度隨訪；4～6mm，影像隨訪12個月，如穩定，則年度隨訪；≤4mm，選擇性隨訪。

白春學教授還介紹說，實性結節直徑8～30mm的管理流程為：新發、實性、不確定的8～30mm結節，首先評估手術風險，如果評估手術為高風險，則CT隨訪。非手術活檢：良性結節則明確治療；不能診斷的結節則CT隨訪。惡性結節則進行標準分期評估（±PET），無轉移則放射治療或射頻消融；如為淋巴結N2或N3級，則進行放療或放化療（術后）。

如果評估手術為中低風險，則評估癌癥臨床概率：如評估為高概率（>65%），則標準分期評估（±PET）；無轉移則手術切除；如為淋巴結N2或N3級，則進行放療或放化療（術后）。如評估為低中等概率（5%～65%），PET評估結節時，中等或強烈攝取，通過手術切除或非手術活檢；負性或輕度攝取，則采用非手術活檢或CT隨訪；如評估為非常低的概率（<5%），則CT隨訪。

肺部結節診治中國專家共識中增加了物聯網醫學技術，建議有條件的醫院可以考慮應用物聯網技術協助早期診斷。物聯網醫學技術具有其特有的聯網、信息挖掘和拓展功能，不但適合肺結節篩查、方便信息采集和儲存，還有利于聯合云中專家進行多學科會診和隨訪跟蹤。

物聯網技術體現精準醫學要求

白春學教授介紹，物聯網醫學技術可從兩方面協助肺結節的診斷和鑒別。應用物聯網醫學3+2式肺結節鑒別診斷法發現以下參數發生變化時，需給予及時處理：基線直徑≤15mm的結節，與基線相比直徑增大2mm；基線直徑>15mm的結節，與基線相比直徑增大15%以上；原純磨玻璃影密度增加或其中出現實性成分，或原混合密度結節中實性成分增多；新出現肺部結節；發現氣管、支氣管壁增厚、管腔狹窄，或管腔內結節者。肺結節患者參數發生上述變化時，可考慮支氣管鏡檢查（含自熒光支氣管鏡檢查、EBUS）或胸腔鏡微創手術。

2012年，白春學教授“一種手機云加端物聯網醫學系統及采用該系統的方法”的項目獲得了自主知識產權，3項相關軟件著作權已獲批準。為解決肺結節診斷、鑒別診斷和肺癌早期診斷的問題，他設計了精準物聯網流水作業工程，應用白春學教授提出的“基于物聯網醫學技術的3+2式肺結節診斷法”，其中包括三個基本步驟和兩個解決方案。

其中三個步驟分別是：第一是采集信息，即物聯網醫學技術可為采集信息提供方便。患者使用手機二維碼“掃一掃”的物聯網技術即可與相關醫院的專家建立聯系；輸入鑒別診斷相關信息，如年齡、職業、個人和腫瘤家族史、吸煙史、治療經過及結果，甚至可將病情和病歷等發給醫生，提供參考意見，提高肺結節的鑒別診斷率。

第二是無創檢查，檢查胸部CT，腫瘤標志物和肺功能，根據海量信息深度挖掘的要求，統一CT檢查參數和掃描范圍，實時同步三維圖像（DVR）至手機端；采用自動圖像識別技術（OCR），數字化上傳患者腫瘤標志物及肺功能的檢查結果。

第三是信息深度挖掘。為提高肺結節鑒別診斷率，在低劑量螺旋CT（LDCT）檢查時需描述肺結節所在部位（葉、段是否位于胸膜下）、大小（測量最長徑，有條件可計算結節體積）、密度（實性，混合性，磨玻璃樣）、鈣化（有，無，中央/偏心，爆米花樣，同心環型，分散點狀）、形狀（圓形，卵圓形，片狀，不規則）、邊緣（光滑，分葉，毛刺）。對于隨訪者，還需與歷史結果比較，若結節無明顯變化，要注明病灶穩定時間；若結節有變化，則注明目前結節數量、大小、密度等與基線相比的差異。

基于海量信息深度挖掘和鑒別的特性，物聯網技術對肺結節的鑒別診斷的功能包括：深度挖掘，精細計算密度體積、周邊和浸潤，探查內部結構、血管及其生長狀態；實現自動精確科學隨訪——同一患者，不同時間序列自動匹配；相同部位病灶，自動配對；體積倍增時間，自動計算。

精準計算密度體積的分析步驟：選擇結節出現層面→選定所感興趣區域（POI）→半自動分析結節參數→自動生成報告電子表單。精確評估周邊和浸潤，還可以精細研究血管及其生長狀態。

白春學教授接著介紹了基于物聯網醫學技術的兩個精準解決方案。第一個解決方案是組織病理診斷。對合適者，可選用纖支鏡、電磁導航、自熒光、超聲支氣管鏡、胸腔鏡（兼做治療）和縱膈鏡活檢，供病理和分子病理診斷。其中自熒光可以發現粘膜下病變，超聲支氣管鏡可查中央和外周病灶。電磁導航系統基于CT獲得肺和支氣管完整的數字圖像，進行三維重建支氣管樹狀結構，由計算機控制定位探頭，引導至CT確定的病灶部位，通過活檢針進行活檢；由于計算機定位準確，有可能提高活檢的精確性，提高診斷陽性率。將來的發展方向是物聯網呼吸內鏡專家指導實時在線檢查。第二個解決方案是密切科學隨訪。未定性者可用物聯網技術隨訪，預設的隨訪周期，提醒醫療單位安排患者隨訪檢查，同時提醒患者就診。根據臨床信息，結節大小，手術可行性和肺癌高危因素，確定隨訪頻率和時間。物聯網醫學3+2式肺結節診治法與Research Kit融合在三級聯動平臺上，縮小時間、空間、經驗和資源四大差別。

國內實現物聯網醫療診斷，還有多遠？

在系統梳理總結我國醫療行業面臨的“三低兩難四差”的現狀后，白春學教授談到了他對物聯網醫療所寄予的厚望：“國外的分級診療現在已經很成熟，用戶生病了先找GP（general practitioners）社區醫生，由某一位GP管理用戶的預防、保健、康復、診斷、治療，可以建立家庭病房，不用外出住院。解決不了的問題由專家代為解決，需要住院的再住院。我國也想推行分級診療，上海各省市也在提倡分級診療。但我國的培養醫生的教育層次并不一致，患者的想法則是找最好的醫生，所以光是有分級診療的設想，沒有得力的保障手段也是不行的，那么物聯網在這里就可以起到這個保障作用。”

白春學教授說，物聯網技術可以幫助實現三級聯動的分級診療系統，同時解決社區醫院和大醫院資源分配和水平提升的問題。患者首先通過社區醫師進行常規管理，生病先找社區醫師，解決不了的問題轉到大醫院專科，醫師做好明確診斷和治療后，康復期可以回到社區由社區醫師管理；一旦病情出現變化，社區醫師可及時和專科醫師取得聯系。分級診療的問題，移動醫療可以解決嗎？我認為解決不了。

“用物聯網醫學定義和作為手段應用在臨床研究上會比移動醫療好。這是因為物聯網包括全面感知、可靠存儲、智能處理。在真實世界進行藥物研究，相比于移動醫療，物聯網醫學的作用更大，更為實用。”他談到，移動醫療能夠做到的是患者攜帶一個裝有APP的手機，智能告訴醫生他的感覺，醫生問幾個問題，患者可以用觸摸式或語音發信息給醫生，這只是感受，達不到感知的程度。如果患者睡了，醫生就收不到信息。我理解的全面感知是無線傳感器，可以是可穿戴式的，也可以不用穿戴式。醫生可以通過云即時了解患者的情況，藥物的影響，同時通過云進行智能處理分析診斷，藥物產生了什么反應，偶然發生還是必然導致？不斷傳來的患者數據可以幫助醫生做進一步的判斷。這就是真實世界研究，數據也都真實可靠，移動醫療做不到這一點，它只能做到可靠傳輸，沒有感知和智能處理。醫生只能感覺，無法把感知和智能處理結合起來，來解決當前社區資源不足，醫生經驗欠缺的問題。物聯網醫學技術應用到藥物研究，將完成臨床研究者的理想和心愿——真實世界研究。

什么是智能處理？我有一個中國肺癌防治聯盟，推廣肺癌早期診斷，計劃推出一個“百千萬工程”，就是在全國建立100家分中心。目前已在全國建立60余家肺結節診治分中心，每個分中心培養10個專家，總計就會有1000個專家，這樣每年超過10萬個肺癌患者能得到早期診斷。肺癌的早期診斷主要是原位癌和I期肺癌，一旦手術切除后不再需要化療、放療，等于徹底治愈，國家醫療費用也因此可以節省100-200億元。因此，物聯網醫療比移動醫療更有發展前途。

2015年9月6日，在國際肺癌研究協會（IASLC）2015世界肺癌大會（WCLC）大會上，中華醫學會呼吸病學分會肺癌學組和中國肺癌防治聯盟實現了3個中國首創——延續首創的中國日，首發Cancer雜志專刊和首開官方發布會。中國肺癌防治聯盟發布第一款在亞洲推出的利用Research Kit開源軟件架構開發的手機APP，2016年將在美國胸科學會（ATS）和亞太地區進一步擴大影響。

白春學教授接著詳細闡述了如何進行物聯網醫療的頂層設計。物聯網醫學具有“全面感知一可靠傳送一智能處理”的三大基本流程，可進行全時空預防、保健、診療和康復。物聯網醫學中的“物”指各種與醫學服務相關的人和事物；“聯”指信息交互連接；“網”可以感知醫學服務用戶各種數據的交換和無縫連接，實現對醫療衛生保健服務的實時動態監控、連續跟蹤管理和精準決策。

物聯網醫學不但可解決“三低二難四差”等問題，也是發展中國家醫療保健科技水平的助推器。物聯網醫學也可以滿足國家衛生計生委提出的“關口前移，重心下沉”的總體要求，也就是醫療服務前移至預防疾病時期，下沉到社區。物聯網醫學可將目前“病發后到醫院“的被動治療模式改為“病前預警，及時主動治療”的先進醫學模式，起到“云連知名專家，端享現代醫療”的效果。物聯網技術的優勢在于，有一個軟件可以進行智能處理，這個軟件融合了國內和世界很多一流專家的經驗，社區醫師CT檢查后鑒別困難的病例，可以送到物聯網來進行分析和確定是否像癌癥，在這個過程中社區醫師也能快速提高診治水平。

當物聯網醫學迅猛發展，傳統醫學雜志將何去何從？白春學教授指出，物聯網醫學對傳統醫學媒體確實會帶來一個沖擊。傳統媒體應該兼容新媒體的技術手段和平臺，起碼要兩條腿走路，當然不要將傳統的全丟掉，傳統中好的還是要繼承。