關節鏡手術與非手術治療踝關節

劉曉雷+劉小鵬+王虎+李錦孟+郭偉華+孫景福

[摘要]目的探討關節鏡手術與非手術治療踝關節退行性骨關節病的療效比較。方法選擇并納入我院2013年1月～2014年2月踝關節退行性骨關節病患者68例進行分組研究。手術組：采用關節鏡手術治療；非手術組：采用踝關節退行性骨關節病保守治療。對比兩組患者治療優良率、治療前后VAS評分、Tegner評分、Mazur評分變化。結果手術組治療優良率跟非手術組接近，差異無統計學意義（P>0.05）。治療前兩組患者VAS評分、Tegner評分、Mazur評分相似，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組患者VAS評分、Tegner評分、Mazur評分均明顯優于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）。治療后兩組患者VAS評分、Tegner評分、Mazur評分相似，差異無統計學意義（P>0.05）。結論關節鏡手術與非手術治療踝關節退行性骨關節病均有一定療效，在改善患者疼痛癥狀、踝關節功能等方面均有良好效果，可根據患者實際情況選擇相應的治療方法。

[關鍵詞]關節鏡手術；鹽酸氨基葡萄糖膠囊；踝關節退行性骨關節病；透明質酸；關節功能

退行性骨關節病發病因素較多，在發病后可出現關節邊緣骨贅形成、局灶性關節軟骨退行性變、關節畸形、軟骨下骨質硬化等，患者關節疼痛，且活動后疼痛加劇，出現局部壓痛，活動可明顯受限，對生活質量造成嚴重影響。踝關節退行性骨關節病為常見退行性骨關節病類型，其發病率占退行性骨關節病6%～13%，目前治療上多通過活動療法、體重控制、止痛、非甾體類抗炎藥物、物理療法、開放手術、關節腔藥物注射等方式進行治療。其中，關節鏡手術治療可對關節內病變進行直接處理，安全性高，創傷小，術后可快速康復；而保守治療也具有其自身的優勢，如用藥方便、無創傷等，目前臨床上對踝關節退行性骨關節病治療方法尚無統一定論，本研究探討了關節鏡手術與非手術治療踝關節退行性骨關節病的療效比較，現將結果總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇并納入我院2013年1月～2014年2月踝關節退行性骨關節病患者68例進行分組研究。納入患者均經臨床診斷確診為踝關節退行性骨關節病，x線顯示早期無異常，中晚期有骨贅增生、關節間隙狹窄、軟骨下骨囊性變等癥狀。本研究經醫院倫理委員會通過，所有患者知情同意本次研究，并簽署知情同意書。

將因創傷所致踝部骨折畸形愈合、踝關節先天發育異常、踝關節關節鏡手術史、踝關節感染、合并痛風、嚴重內科病、神經肌肉系統疾病、類風濕、結核病所致踝關節炎和哺乳期、妊娠期婦女排除。

按照隨機分組原則，分為手術組和非手術組，每組34例。34例非手術組患者中：男17例，女17例；年齡在32～78歲，平均（42.1±4.6）歲。病程為0.5～8年，平均（2.51±1.42）年。左右踝例數分別為21例和13例，輕中重度例數分別為11例、8例和15例。有23例伴隨踝關節腫脹、34例均伴隨踝關節疼痛、29例伴隨活動受限。

34例手術組患者中：男18例，女16例；年齡在30～76歲，平均（42.2±4.3）歲。病程為0.5～8年，平均（2 55±1.52）年。左右踝例數分別為21例和13例，輕中重度例數分別為12例、8例和14例。有25例伴隨踝關節腫脹、34例均伴隨踝關節疼痛、28例伴隨活動受限。

兩組患者年齡、性別和病程、疾病類型具有良好對比性。

1.2方法

手術組：采用關節鏡手術治療。體位取仰臥位，將患側臀部墊高，足跟位于手術床尾部。應用40mL生理鹽水和2%利多卡因（河北長天藥業有限公司，H20057825）混合，按照10mL混合液加1滴01%鹽酸腎上腺素（陜西京西藥業有限公司，H61020144）的比例進行調配。進行局麻，選擇內側人口一踝關節前側脛前肌內緣，分離皮下組織后將關節鏡置入，在鏡下進行前外側入口制備。持續灌注制作好的腎上腺素和生理鹽水混合灌注液。根據患者具體情況采取軟骨修整術、鉆孔微骨折術、游離體摘除術等。術后進行踝關節鍛煉，兩周后部分負重，之后完全負重。術后每周給予玻璃酸鈉（每次0.2mL）（山東福瑞達生物醫藥有限公司，H20143093）注射1次。

非手術組：采用踝關節退行性骨關節病保守治療。指導患者進行肌力功能鍛煉和關節活動，并根據患者實際情況選擇軟骨保護劑一鹽酸氨基葡萄糖膠囊（山西中遠威藥業有限公司，H20020306），每天230～470mg，分3次服用，或給予2mL透明質酸（貴州益佰上海佰加壹，H20000643）關節腔內注射，5周為1個療程。另結合患者情況給予非甾體類抗炎藥物治療，在VAS評分高于6分時服用，連續口服1～7d。

1.3觀察指標

對比兩組患者治療優良率、治療前后VAS評分、Tegner評分、Mazur評分變化。以下均有標注

參考文獻。

視覺模擬評分（VAS）：無痛計為0分、1～3分計為輕度疼痛、4～6分評價為中度疼痛、7分以上評價為重度疼痛分數越高，疼痛越劇烈。最高分10分。

Mazur評分0～100分，包括疼痛、功能、行走距離、拐杖或支具、登山、下山、上樓、下樓、提踵、跑步、中立位背屈活動范圍、跖屈活動范圍12個項目，總分0～100分，分數越高，踝關節功能越好。

Tegner評分0～10分，其中，0分為殘廢或休假；1分可坐著工作和在平坦路面行走；2分可從事輕體力活動，在不平坦路面行走；3分可進行游泳、森林行走等娛樂體育和輕體力勞動；4分可進行自行車、滑雪等娛樂體育，并進行中等重體力勞動；5分可進行自行車、滑雪等娛樂體育，并進行重體力勞動；6分可進行羽毛球和網球等娛樂體育；7分可進行跑步等競技體育和足球等娛樂體育；8分可進行壘球等競技體育；9分可進行冰球，摔跤等競技體育；10分可進行國家或國際級競技體育。分數越高，活動能力越好。

根據Mazur將患者療效分為優（>92分）：踝關節無腫痛，活動自如；良（87～92分）：踝關節輕微腫痛，活動度輕微受限；可（65～86分）：踝關節活動時疼痛，需服用非甾體類藥物；差（低于65分）：無活動時也出現疼痛，活動嚴重受限，關節腫脹。

1.4統計學處理

本研究中的相關數據均錄入到SPSS19.0統計學軟件進行分析處理，計數資料采用百分比表示，比較采用x2檢驗，計量資料采用（x±s）的形式表示，比較采用t檢驗。以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1治療優良率比較

手術組治療優良率跟非手術組接近，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2治療前vAs評分、Tegner評分、Mazur評分比較

治療前兩組患者VAS評分、Tegner評分、Mazur評分相似，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組患者VAS評分、Tegner評分、Mazur評分均明顯優于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）。治療后兩組患者VAS評分、Tegner評分、Mazur評分相似，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3討論

踝關節退行性骨關節病患者以活動后疼痛加重為典型表現，其發病因素較多，包括創傷、遺傳、內分泌、特發性因素、繼發性因素等，目前尚無標準治療方案，多通過保守治療和手術治療實現患者踝關節功能的改善，其治療目標主要在于減輕疼痛感，避免踝關節功能減退。

目前，隨著微創技術的發展，關節鏡手術應用越來越廣泛，其在踝關節退行性骨關節病中應用具有低創傷和并發癥的優勢。關節鏡手術主要通過將炎性因子消除，對軟組織進行撞擊改善骨性組織，減輕水腫所致疼痛和滑膜炎癥。關節鏡手術具有視野清晰，炎癥消除徹底的特點，對骨贅所致關節活動度減少、局限性骨關節病、游離體和滑膜炎等均有良好效果。

而非手術方法主要包括物理療法、非甾體類抗炎藥物及補充關節內黏彈劑等，其中補充黏彈劑是較好方法。其則注重對關節周圍肌力的提高和韌帶關節囊穩定性的改善，通過藥物對炎癥和疼痛加以控制，并給予透明質酸加強對軟骨的保護，改善關節內力學環境，從而達到效果。非手術方法安全性高，不會對患者帶來創傷，且藥物作用持久穩定。

本研究表明，手術組治療優良率跟非手術組接近，差異無統計學意義（P>0.05）。治療前兩組患者VAS評分、Tegner評分、Mazur評分相似，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組患者VAS評分、Tegner評分、Mazur評分均明顯優于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）。治療后兩組患者VAS評分、Tegner評分、Mazur評分相似，差異無統計學意義（P>0.05），說明關節鏡手術與非手術治療踝關節退行性骨關節病均有一定療效，在改善患者疼痛癥狀、踝關節功能等方面均有良好效果，可根據患者實際情況選擇相應的治療方法。

但由于本研究存在樣本量小、試驗時間短等局限，關于其關節鏡手術與非手術治療踝關節退行性骨關節病確切效果和安全性，還需臨床進一步開展大樣本可重復試驗進行證實。此外，因保守治療患者關節功能鍛煉需自行進行，因此非手術治療患者的依從性也可能影響治療效果。