運動干預對女性骨質疏松性股骨頸骨折患者關節功能、心理彈性及日常生活能力的影響

姚李春　董峻峰　朱慧鋒　鄭咪

[摘要] 目的 探討運動干預對女性骨質疏松性股骨頸骨折患者關節功能、心理彈性及日常生活能力的影響。 方法 收集2014年5月～2016年4月間在本院接受治療的骨質疏松性股骨頸骨折女性68例，回顧臨床干預方法并將入組患者分為接受常規干預的對照組35例、接受運動干預的觀察組33例，干預從患者下床活動時開始、持續至出院當日。干預前后，采用Harris評分、Salvati-Wilso評分評估兩組患者的髖關節功能；采用心理彈性評分（CD-RISC）評估兩組患者的心理彈性情況；采用日常生活能力評分（ADL）評估兩組患者的日常生活能力。 結果 干預前，兩組患者的髖關節功能、心理彈性、日常生活能力差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，觀察組的Harris評分、Salvati-Wilso評分值高于對照組，CD-RISC評分中堅韌、力量、樂觀評分值高于對照組，ADL評分值大于對照組（P<0.05）。 結論 運動干預可提升女性骨質疏松性股骨頸骨折患者的髖關節功能，優化心理彈性并增強日常生活能力。

[關鍵詞] 骨質疏松性股骨頸骨折；運動干預；關節功能；心理彈性；日常生活能力

[中圖分類號] R683.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）14-0089-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of exercise intervention on joint function， psychological elasticity and daily living ability in the female patients with osteoporotic femoral neck fractures. Methods 68 female patients with osteoporotic femoral neck fractures who were treated in our hospital from May 2014 to April 2016 were collected. The clinical intervention method was reviewed and 35 patients were assigned into the control group who were given conventional intervention， and 33 patients were assigned into the observation group who were given exercise intervention. The intervention was from the time when the patients took off-bed activity until the day of discharge. Before and after the intervention， Harris score and Salvati-Wilso score were used to evaluate the hip function of the two groups； the CD-RISC score was used to evaluate the psychological elasticity of the two groups； the ability of daily living of the two groups was evaluated by the score of daily living ability（ADL）. Results Before the intervention， there was no statistically significant differences in hip joint function， psychological elasticity and daily living ability between the two groups（P>0.05）. After the intervention， the Harris score and Salvati-Wilso score in the observation group were higher than those in the control group. In CD-RISC score，the scores of toughness， strength， and optimism were higher than those in the control group， and the ADL score was higher than that in the control group（P<0.05）. Conclusion Exercise intervention can improve the hip joint function in the female patients with osteoporotic femoral neck fractures， optimize the psychological elasticity and enhance the daily living ability.

[Key words] Osteoporotic femoral neck fractures； Exercise intervention； Joint function； Psychological elasticity； Ability of daily living

老年女性絕經后雌激素水平降低、骨鈣代謝障礙，骨質疏松發生率迅速上升，同時骨質疏松性骨折發生率也倍增[1]。股骨頸骨折是臨床最為常見的骨質疏松性骨折類型，多于外力作用后出現，患者具體表現為劇烈疼痛、患肢活動障礙等，需早期采取積極的干預手段，避免患者生活質量下降。骨質疏松性骨折的出現與中老年女性運動鍛煉不足密切相關，經系統手術治療后，早期恢復適當強度的運動有助于肢體功能康復。由于女性心理韌性不足、對疼痛的恐懼等因素，大部分女性患者股骨頸骨折后運動鍛煉不足，這也成為此類患者遠期康復質量存在缺陷的重要因素之一。傳統臨床干預對骨折患者的術后運動方案并未作出特殊規定，對抗拒下床運動的患者也無相關應對措施，多停留在工作人員叮囑、患者自愿執行的狀態，部分患者因懼怕疼痛而減少運動康復甚至放棄術后康復訓練，導致肢體功能及日常生活能力均大幅喪失、生活質量下降[2-3]。較多研究指出運動干預有助于提升骨質疏松患者的骨礦密度，但是目前關于運動干預在骨質疏松后骨折患者康復中的作用研究開展不多。本次研究將運動干預應用于骨質疏松性股骨頸骨折女性中，從髖關節功能、心理彈性、日常生活能力三方面進行闡述，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年5月～2016年4月間在本院接受治療的骨質疏松性股骨頸骨折女性68例作為研究對象，患者本人簽署知情同意書。回顧臨床干預方法，入組患者被分為接受常規干預的對照組35例、接受運動干預的觀察組33例。對照組年齡53～71歲，平均（64.38±7.03）歲，體重47～73kg，平均（57.39±9.12）kg，骨折位置：左側股骨頸16例、右側股骨頸19例；觀察組年齡52～73歲，平均（65.11±7.65）歲，體重46～74kg，平均（58.65±9.87）kg，骨折位置：左側股骨頸15例、右側股骨頸18例。兩組患者的年齡、體重、骨折位置分布差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲本院倫理委員會批準。

1.2 入選及排除標準

入選標準：①經骨密度儀檢查確診中重度骨質疏松；②既往無股骨頸骨折；③無糖皮質激素服用史；④入院前情緒狀態在正常范圍內；⑤全程參與治療及相關評估，臨床數據完整。排除標準：①病理性骨折；②伴心肝腎功能中重度不全；③伴風濕性關節炎、關節積液等導致的下肢功能障礙；④認知功能正常，可以進行基礎交流。

1.3 干預方法

兩組患者均接受骨科常規干預，包括住院注意事項宣教、術前準備、術后鎮痛、出院宣教等。對照組患者僅向患者發放康復鍛煉宣傳手冊、囑患者多下地走動，無其他對應措施。

觀察組患者在以上常規干預基礎上，接受針對性運動干預，具體如下：①運動計劃制定：患者術后可以開始下床活動后，根據其骨密度值、每日飲食、年齡等基礎情況，制定運動時間、強度、頻率。運動時的適宜脈率=170-年齡（周歲），故實際運動時調整患者脈率為適宜脈率的85%左右，單次運動持續時間在20～30 min為宜，運動頻率3次/周[4]。②運動實施：術后2～3 d，在行走輔助器幫助下囑患者開始下床行走，注意單次時間不能過長，以患者不感到疲憊為宜，行走訓練每日執行、至少堅持3個月。術后早期行走訓練時注意患者情緒狀態，在患者感到疼痛不適或者疲乏時，及時進行休息并了解其心理狀態，與患者進行互動及溝通，鼓勵其堅持運動并激發其主動康復的積極性，避免高頻率行走鍛煉造成患者的厭倦情緒，以“循序漸進、持之以恒”為主要原則。除常規行走訓練以外，在與患者本人及家屬的溝通中了解患者的日常運動喜好，包括太極、舞劍、健身操等，在患者可以完成基礎行走時鼓勵其開展以上感興趣項目，但是項目必須單一，至少堅持6個月（出院后持續進行）。運動宜在餐后60～90 min進行，早期應在家屬陪同下開展，單次持續時間不可太長，確保患者的安全性、避免受傷[5，6]。③抗拒運動患者的處理：在術后康復訓練中，對個別強烈拒絕運動的患者，工作人員增加與其進行“一對一”面談的頻率，注意溝通時的語氣及表情，向患者反復強調適當運動鍛煉對疾病康復的重要性，鼓勵患者從可以堅持的小負荷運動開始，逐步提升運動量并形成正反饋誘發患者對運動鍛煉的主動性[7，8]。工作人員囑家屬在院外加強對患者的關注及關心，增加情感交流及陪同時間，尤其在術后早期，避免患者因自卑等負面情緒而影響正常運動鍛煉計劃。上述干預從患者下床活動時開始、持續至出院當日，出院后可以電話隨訪等形式了解并指導患者運動。

1.4 觀察指標

1.4.1 髖關節功能 干預前、干預后（出院前），采用Harris評分、Salvati-Wilso評分評估兩組患者的髖關節功能。Harris評分總分100分，分值越高、髖關節功能越好；Salvati-Wilso評分總分40分，分值越高、髖關節功能越好。

1.4.2 心理彈性 干預前、干預后（出院前），采用心理彈性評分（CD-RISC）評估兩組患者的心理彈性情況，包括堅韌、力量、樂觀3個維度，采用0～4分的5級評分制，分值越高、心理彈性越好。

1.4.3 日常生活能力 干預前、干預后（出院前），采用日常生活能力評分（ADL）評估兩組患者的日常生活能力。ADL總分100分，分值越高、日常生活能力越強。

1.5 統計學方法

文中數據經專人錄入軟件SPSS21.0并進行統計，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，干預前后比較采用配對t檢驗，干預后組間比較采用成組t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后髖關節功能評分比較

干預前，兩組患者的Harris評分、Salvati-Wilso評分值比較差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，兩組患者的Harris評分、Salvati-Wilso評分值均高于干預前，差異無統計學意義（P<0.05）。干預后，觀察組的Harris評分、Salvati-Wilso評分值高于對照組，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組干預前后心理彈性評分值比較

干預前，兩組患者CD-RISC評分中堅韌、力量、樂觀評分值比較差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，兩組患者堅韌、力量、樂觀評分值均高于干預前，組內差異有統計學意義（P<0.05）。干預后，觀察組的堅韌、力量、樂觀評分值高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組干預前后日常生活能力比較

干預前，兩組患者的ADL評分值比較差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，兩組患者的ADL評分值均高于干預前，差異有統計學意義（P<0.05）。干預后，觀察組的ADL評分值大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

中老年女性骨量年下降速度約為0.38%，絕經后骨量丟失率更是上升至2%～4%，發生骨質疏松及骨折的概率顯著增加。骨質疏松的主要臨床表現為全身疼痛，隨著骨密度下降、外力所致骨折發生率逐步遞增，其中股骨頸骨折是最多見的骨質疏松性骨折類型，經髖關節置換術治療后絕大多數患者可重獲行走能力，但是具體肢體功能的康復與自身康復訓練執行力度關系密切。傳統干預中患者術后運動鍛煉以自愿為原則，雖口頭囑咐患者早期下床鍛煉，但對于拒絕執行的患者無針對性應對措施，造成部分執行力較差的患者極少進行術后鍛煉，這也導致同類骨折患者的術后肢體功能恢復程度參差不齊的主要原因之一。運動干預被認為是優化骨質疏松患者病情、提升骨質疏松骨折患者肢體功能的可靠手段，已經在動物實驗中被證實：積極運動鍛煉可增強骨質疏松小鼠骨密度、有效康復性運動可加速骨質疏松性骨折大鼠的骨折端愈合。目前臨床實踐中對于骨質疏松性骨折術后運動鍛煉的關注度不足，相關臨床研究開展也較少。本次研究將常規干預、運動干預均應用于本院骨質疏松性股骨頸骨折患者的術后康復中，以期明確運動干預的應用價值。

個體化制定運動計劃是運動干預實施的前提，也是患者康復效果獲得最大化提升的基礎[9，10]。不同骨質疏松病情、年齡、飲食習慣的患者可以承受的運動強度不同，本次運動干預以170-年齡（周歲）作為脈率上限，遵循循序漸進、量力而行、持之以恒的原則，降低單位時間的訓練強度、拉長整體運動的時間[11]。在具體運動干預實施中，以行走訓練作為基礎，確保患者每日60～90 min的行走總時間，使患者基礎運動能力逐步恢復。行走訓練中避免患者產生抗拒心理、使患者在每日行走能力進步中獲得心理正反饋，激發其對開展其他運動的信心。結合患者的日常生活習慣，選擇一項輔助性運動進一步提升肢體功能，設置運動時間跨度為6個月，使被動運動逐步轉化為習慣性運動，繼而提升患者的整體活動能力。

骨質疏松性股骨頸骨折患者的髖關節功能是決定其行走能力的基礎，也是衡量運動干預效果的基本指標[12，13]。Harris評分、Salvati-Wilso評分是臨床評估髖關節功能的最常用指標，既往較多研究指出隨著關節功能的好轉，上述評分值增加[14]。本次研究在干預前后采用Harris評分、Salvati-Wilso評分判斷兩組患者的髖關節功能改變情況，發現：與干預前相比，兩組患者干預后Harris評分、Salvati-Wilso評分值增加，說明不同程度行走能力的恢復均可提升髖關節功能。進一步與對照組相比，觀察組干預后Harris評分、Salvati-Wilso評分值較高，說明運動干預可以進一步提升患者髖關節功能、增強其下肢行動能力。

女性心理承受能力較差，易受外界環境及事物影響而出現劇烈心理波動及行為異常，中老年女性的心理承受能力隨著年齡增長，心理韌性逐步降低，當暴力性意外事件發生后，心理應激程度劇烈、嚴重者出現情緒障礙性疾病，最終影響后續康復訓練進程及最終康復效果的獲得[15]。肢體功能提升可對女性患者產生心理激勵、增強其對自身完全康復的信心，故患者的心理彈性狀態與肢體功能恢復程度呈正相關[16，17]。CD-RISC評分是臨床公認的判斷患者心理彈性程度的最可靠指標，其評分值與患者的康復效果呈正相關，可以間接反映臨床干預對骨折患者肢體功能恢復等方面的作用。本次研究在干預前后對比兩組患者的心理彈性評分，發現：與干預前相比，兩組患者干預后CD-RISC評分值均提升，說明兩組患者的術后肢體功能均得到不同程度的恢復；與對照組相比，觀察組的干預后CD-RISC評分值較高，證實運動干預可以有效提升骨質疏松性股骨頸骨折患者的術后心理彈性，間接反映該干預方式在促使患者肢體功能恢復方面的有效性。

日常生活能力是指一個人為了滿足日常生活起居而需要進行的必要活動，具體包括洗漱、洗澡、如廁、行走、上下樓梯等[18]。股骨頸骨折后患者髖關節功能障礙、下肢活動受限，直接影響日常生活能力及生活質量，術后肢體功能恢復本質上是日常生活能力的恢復，故判斷兩組患者的日常生活能力變化情況可以客觀反映骨折康復程度[19，20]。ADL是臨床最常用的患者日常生活能力評價量表，其信度及效度均良好，可以準確反映患者的康復結局。本次研究在干預前后對比兩組患者的日常生活能力評分值，發現：與干預前比較，兩組患者干預后ADL評分值較高，可見手術后患者下肢功能及正常生活能力均可得到不同程度的恢復；進一步與對照組相比，觀察組干預后的ADL評分值較高，說明運動干預可進一步提升股骨頸骨折患者的日常生活能力，再一次明確了運動干預實施效果的可靠性。

綜上所述，得出以下結論：運動干預可提升女性骨質疏松性股骨頸骨折患者的髖關節功能，優化心理彈性并增強日常生活能力，值得在日后臨床實踐中推廣應用。

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（收稿日期：2017-02-01）