畬醫發痧療法在腰椎術后快速康復中的應用

金掌　葉亞云　鄢連和　張巧玲

[摘要] 目的 觀察畬醫發痧療法在腰椎間盤突出癥微創椎間孔鏡術后快速康復中的應用療效，并探討其作用機制。方法 收集臨床手術病例，采用隨機數字表法將符合納入標準并接受椎間孔鏡微創手術治療的60例腰椎間盤突出癥患者隨機分為治療組及對照組各30例，對照組常規給予七葉皂甙鈉針消腫，在疼痛評分大于3分時，臨時給予帕瑞昔布針鎮痛等對癥處理。治療組在此基礎上采用畬醫發痧療法。比較兩組效果優良率，記錄術后主動直腿抬高時間、術后鎮痛藥使用次數。 結果 腰椎間盤突出癥微創椎間孔鏡術后，結合畬醫治療組術后主動直腿抬高時間明顯提前，術后使用強效鎮痛藥物次數明顯減少，經統計學比較分析有明顯統計學意義（P<0.05）。兩組治療優良率比較有統計學意義（P<0.05）。 結論 畬醫發痧療法應用可促進腰椎間盤突出癥椎間孔鏡術后患者快速康復，減少鎮痛藥物的使用。

[關鍵詞] 腰痛；畬族醫藥；發痧療法；康復；臨床研究

[中圖分類號] R29 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）14-0093-04

[Abstract] Objective To observe the therapeutic effect of She medicine headstroke therapy on postoperative rapid recovery after minimally invasive intervertebral foraminal mirror of lumbar disc herniation and to explore its mechanism. Methods Clinical surgical data were collected， and a total of 60 patients with lumbar disc herniation who conformed to the inclusion criteria and received minimally invasive intervertebral foraminal mirror were randomly assigned to the treatment group and the control group according to the random number table method， with 30 patients in each group. The control group was given sodium aescinate needle for detumescence. When the pain score was greater than 3， parecoxib was temporarily administered for analgesia and other symptomatic treatment was given. The treatment group was given She medicine headstroke therapy on the basis of the control group. The excellent and good rate of the curative effects were compared between the two groups， and the time of postoperative active straight leg raising and the application frequency of postoperative analgesics were recorded. Results After minimally invasive intervertebral foraminal mirror of lumbar disc herniation， treatment group combined with the She medicine， the time of postoperative active leg raising was significantly in advance， and the application frequency of potent analgesic drugs was significantly reduced. After statistical comparison and analysis， the differences were statistically significant（P<0.05）. The excellent and good rate compared between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The application of She medicine headstroke therapy can promote the rapid recovery of patients with lumbar disc herniation after intervertebral foraminal mirror and reduce the application of analgesic drugs.

[Key words] Lumbar pain； She medicine； Headstroke therapy； Recovery； Clinical study

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是臨床常見病、多發病。據報道，本病的發病率為20%～30%[1]，且因其病程長、反復發作使患者工作和生活質量受到嚴重影響。目前椎間孔鏡下髓核摘除術方興未艾，該手術創傷小，直視下摘除突出髓核等致壓組織，直接減壓神經，同時未破壞脊柱穩定結構[2]，患者滿意度高，但臨床發現部分患者術后仍殘留不同程度腰痛，本文在既往研究基礎上，采用畬醫干預部分椎間孔鏡術后患者，取得更快的臨床康復，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年4月～2016年12月60例單節段椎間盤突出癥并接受椎間孔鏡手術患者，進行時間順序編號，用隨機數字表法分為治療組和對照組，每組30例。治療組中男21例，女9例；年齡最小19歲，最大71歲，平均43歲。對照組中男18例，女12例；年齡最小20歲，最大73歲，平均45歲。兩組性別、年齡等基線資料對比無統計學意義，具有可比性。

1.2診斷標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[3]確診。

1.3 納入及排除標準

（1）有嚴重高血壓、糖尿病或合并其他嚴重原發性疾病者；（2）對畬醫發痧療法無法配合者；（3）非單一節段腰椎間盤突出者，術式發生改變者；（4）皮膚過敏者及腰背部皮膚潰爛者。納入標準：符合診斷標準，且知情同意，能配合完成隨訪患者。

1.4 治療方法

兩組患者均接受椎間孔鏡手術，術后分為治療組和對照組。

治療組：采用畬醫的發痧療法：在空調房間，囑患者俯臥位，雙下肢暴露至臀紋下側。用新鮮生姜切面自臀紋下順著大腿后側往下刮至腓腸肌末端，刮的次數為40次左右，方向從上到下，采用均和的力度，至皮膚出現紫紅色痧痕。觀察到蚊咬狀紅點，即為痧點。若皮膚如云樣淺紅色斑片，蚊咬樣紅點隱隱，或大或小或連成片狀，顏色輕淺，或當即消逝，恢復常色的為痧氣困表證，宜刮不宜挑治。若痧點顏色鮮紅，或痧點連接成鮮紅色片狀為濕熱穢痧證，宜輕挑，以出血為度；若痧點色深紅發黑為痧氣內陷證，要重挑，在表皮上挑出血絲，挑后從針孔中擠出血珠。然后用手指輕拍患者腘窩，使局部出現紅紫斑塊。醫師用四指并攏輕拍患者后腿彎處，使局部出現紅紫斑塊，選取3～4各痧點，用一次性針頭進行挑刺。方法為右手斜扼一次性針頭，在選定的部位上挑治，放出紫黑色血液。若痧筋淺者挑治后不出血或血流緩慢，此為痧氣困表，病情較輕；若痧筋乍隱乍現，挑治后淤血噴射而出，為穢痧入里，痧毒深重，為痧氣內陷的重癥。治療由同一醫生完成，每日1次，治療4 d。注意傳統治療方法的質量控制。

對照組：按術后常規給予七葉皂甙鈉針消腫，在疼痛評分大于3分時，臨時給予帕瑞昔布針鎮痛等對癥處理。鎮痛藥物采用帕瑞昔布針，40 mg/瓶，批準文號：國藥準字J20080045，輝瑞制藥公司生產。

1.5 觀察指標

觀察記錄患者的基本生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率）、不良反應（包括暈刮、皮疹等）。評估兩組患者主動直腿抬高時間及VAS評分大于3分時使用強效鎮痛藥物次數。

1.6 療效評價標準

療效評價標準：采用Odom等[4]評價方法：優：所有術前癥狀解除，異常影像學發現得到改善；良：術前癥狀最低限度殘留，異常影像學發現無變化或輕度改善；可：某些術前癥狀解除，其他癥狀無變化或輕度改善；差：癥狀和體征無變化，乃至惡化。

1.7統計學方法

采用SPSS13.0統計學軟件分析數據，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床優良率比較

治療組和對照組優良率分別為93.33%和80.00%，兩組比較差異均具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療后主動直腿抬高時間、使用強效鎮痛藥物次數比較

治療組主動直腿抬高時間明顯提前，術后疼痛使用強效鎮痛藥物次數減少，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3討論

痧癥是畬醫中的常見疾病，發病率最高。畬民多聚居山區，體力勞損病癥較多。許多畬醫和畬民至今保留著多種治痧技術。畬醫針對痧癥積累了豐富畬族醫藥經驗，整合完整的治療體系。畬醫發痧療法成熟且療效顯著。痧癥理論是指導畬醫臨床防治病的核心理論之一，具有顯著的畬族醫藥特色[5]。

畬醫學認為痧癥的主要致病因素是“痧氣”，并衍生出了“痧氣致病學說”，痧癥病因主要為“痧氣”，“ 痧氣”又分為外感和內傷兩種[6]。外感最常見有（1）風、寒、暑、濕、燥、火六淫；（2）野外作業外力如碰、挫、扭、擦、撞、擊、擠等外界作用力的致傷；（3）機體自身超生理性負荷活動所致肌、筋、膜、帶的損傷。內傷主要為（1）機體先天性因素如年老氣血虧損、臟腑虛弱、骨關節退行性變；（2）偏喜辛辣、貪杯好色、饑飽勞傷、過食肥厚導致氣血失調，痰飲積滯，而使痧邪內生[7]；（3）機體情志失調導致氣滯血瘀，局部筋結，筋脈攣縮。畬醫的“痧”包含了中醫的“瘀”和“郁”。元代朱丹溪“六郁”理論，氣郁、血郁、痰郁、火郁、濕郁、食郁，諸郁可相互轉化或兼有。腰椎間盤突出屬于痧癥中的斜腰痧，常見的外為風、濕、火邪的入侵，內為血氣調節失衡導致。畬醫認為人體氣血旺盛，腰府筋脈通暢，就能抵抗外邪的入侵；當機體氣血虧虛，衛外不固，腰脈血氣不足，邪氣趁機外襲腰府，腰脈阻滯，則腰痛。畬族醫學認為治療痧癥先通利血脈，對病者施以發痧、拍痧、吸痧、抓痧、挑痧等療術，通暢筋脈、鼓動氣血[8]。葉亞云等[9]曾采用畬醫藥方法治療急性腰椎間盤突出癥，取得良好療效。在此基礎上，本文觀察在腰椎微創術后，部分患者仍殘留腰痛，使用畬醫發痧療法的改善情況。

課題組在上述基礎上得到啟發，希望在椎間孔鏡術后患者恢復過程中發揮發痧療法的優勢作用。目前臨床上對旁中央型、椎間孔型、極外側型椎間盤突出癥采用孔鏡下手術，手術創傷小，患者恢復快，患者術后可短期（一般3 d）下地活動，患者滿意度高。該手術方式取得極大成功，臨床收效快，患者接受度高。椎間孔入路從脊柱側方入路。手術在局麻下進行，創傷小，出血少。并且在配合靶點式穿刺下，直達疼痛部位及疼痛發生生理基礎。但是臨床發現術后患者仍表現為腰痛，并類似急性疼痛發作。同時臨床發現下肢根性癥狀雖解除，但自主活動改善卻比較慢。主要原因是患者常合并腰痛。手術也是創傷，椎間孔鏡雖然創傷小，但入路對肌肉等組織仍有不同程度傷害。術后核磁共振檢查時，可看到T2高信號，表明肌肉等軟組織損傷，損傷恢復需要時間，影像學更是可以得到驗證。同時術中采用大量的水沖洗，術后有局部出血。水和出血在畬醫看來，為濕邪，濕邪混合瘀血，局部組織粘連，夾雜成為病邪，局部不通則痛，容易導致腰痛，或影響神經，導致下肢疼痛，下肢活動受限。

畬醫藥理論指出腰椎間盤突出癥患者衛陽失守，痧毒侵襲腰府，水道不通，氣血精津化生失常，不通則痛，痧毒由內而達表所致的實性痛證。發痧療法使痧毒外泄，陽氣通暢，宣達肌表，通暢內外，通則不痛。

畬醫發痧施術的主要部位多在指趾端（十宣放血）、腘窩、頭頸側、背腰脊側等，臨床應用頗效，具有簡、便、驗、廉的特點。根據腰背委中求的觀點，臨床中多采用腘窩部位。臨床使用方便，無需特殊設備，在病房中容易開展。同時主要部位避開手術部位，不影響手術局部情況，不干涉手術切口愈合過程。畬醫診治痧癥發痧挑筋，與中醫經絡根、結、標、本、“八虛”肘窩、腘窩、腋窩、髀窩及“氣街”等理論相關。刮拭刺激皮部就能通過經絡調理氣血，主要通過挑治痧點將病理反應物質消散，并使其持續給予經絡穴位的刺激，以不斷促進氣血的運行[9]。

正常人在刮痧后可在皮膚局部出現均勻、紅色痧象，并非病理痧象。在自然狀態下，環境比較穩定時，體表微循環是相對恒定的[10]。微循環承擔著血液運輸功能，維持循環系統血壓，平衡血流分布，不斷與機體組織進行營養和代謝物質交換，維持內環境穩態，調控組織和器官的功能[11]。

有研究發現穴區刮痧可明顯增加本經經脈線上皮膚微循環血流灌注量，改善皮膚微循環[12]。畬醫在背部用新鮮生姜切面進行刮拭發痧，鮮生姜片自大椎穴順著脊柱兩側膀胱經往下刮，直接刺激膀胱經穴位，大通氣血，極大改善了局部血液循環。脊椎分布豐富的神經支配全身，另背區有豐富的穿動脈和皮神經，皮膚通過許多結締組織纖維束與深筋膜相連，刮痧出痧時，穿動脈的分支擴張破裂，血液外溢形成一個延緩的良性刺激過程。

從解剖學角度來看，發痧在后腿彎拍打處為委中穴的定位。腘窩中由淺入深有脛神經、腘靜脈、腘動脈，靠近腘窩外側緣有腓總神經通過[13]，而分布到委中穴區周圍組織的神經纖維主要來自L4～5和S1～3神經。余維豪等[14]通過應用HRP神經示蹤劑，對腰部局部肌肉和委中穴位的神經分布進行逆向示蹤研究，發現委中穴位的神經投射到脊髓的節段與腰背部肌肉的神經節段分布，在后根神經節和脊髓有相重疊的部位，拍打委中穴區，不僅局部區域皮膚血流灌注量顯著升高，而且同側經脈線上腰背部位皮膚血流灌注量也有明顯升高。而血流灌注量的改變能夠反映機體微循環的功能狀態[15]。拍打發痧及挑治放血委中區增加膀胱經的皮膚血流量，使腰部膀胱經被疏通，氣血運行恢復正常，從而減輕腰痛癥狀[16]可能是治療腰痛的機制之一。

《內經》“不己者，必視其經之過于陽者，數刺其俞”，不管寒熱，出現充滿的過于陽現象，即痧點，要刺其俞，甚至可以放血。《血證論》說到：“一切不治之證總由不善去瘀之故，凡治血者，必先以去瘀為要”。發痧挑治放血祛瘀和調理氣血是相輔相成的。挑治放血主要作用使毛細血管破裂，血液外溢，皮膚局部形成皮下充血和出血改變，促進組織水腫吸收，消除無菌性炎癥，緩解壓迫，解除局部組織痙攣，同時能激發神經的體液調節，使交感神經釋放緩激肽、5-羥色胺、乙酰膽堿等化學介質，改善疼痛癥狀[17]。研究證實腰椎間盤突出患者突出的髓核組織中含有許多強烈的致炎物質，如白細胞介素1（IL-1）、白細胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子等炎癥介質[18]。挑治放血能夠抑制這些炎癥介質[19]，部分介質隨血而出，使得邪有出路，邪去則正安，患者癥狀緩解，腰部疼痛得到明顯改善。

畬醫發痧的現代機制就是通過微細毛細血管擴張甚至破裂，造成出血或淤血，形成一種持續的良性刺激源，形成反射，活躍生理機能，改善局部的循環，促進新陳代謝。我們采用雷后興等[20]標準方法，注重局部“痧點”的刺激，大通氣血，改善局部血液循環。特別是在選定的痧點和痧筋上挑治，運用畬族醫藥治痧的方法，不同程度讓相關部位毛細血管出血，使毒痧外泄，邪去正安。從本文研究發現，臨床使用畬醫法，術后患者主動直腿抬高時間明顯提前，患者功能改善明顯，同時術后鎮痛藥物明顯減少。

腰椎間盤突出椎間孔鏡術后的康復問題仍需要進一步研究及觀察，特別是大宗臨床病例的支持。我們發現椎間孔鏡術后配合畬醫發痧治療，可以有效減輕疼痛，提早主動直腿抬高時間，縮短患者的康復進程，改善患者預后。本研究證明畬醫藥療法可在一定條件下推廣使用，減少腰椎間盤突出癥患者鎮痛藥物的使用量，有效減少鎮痛藥物的惡心、嘔吐、頭暈等不良反應，提高患者滿意度。畬醫發痧療法對于腰椎間盤突出癥的臨床療效是肯定的，并且因其具有簡便易行、安全有效的特點，易于推廣。畬醫發痧挑治診療體系的發掘和建立，旨在填補與完善軟組織病變缺乏特異性的診療之不足。

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（收稿日期：2017-02-20）