改變中國的立法：基本醫療衛生法

董文勇

討論4衛生立法參與主體：“跨界”、多元化成為共識

中國疾病預防控制中心研究員楊杰——衛生立法，應跳出單部門局限

衛生立法轉移到全國人大有助于跳出部門利益的局限。衛生立法不僅僅是衛生一個部門的問題，還涉及到全社會很多領域的問題，不能根據一個部門的利益來推進立法。在立法過程中，目前還有很多爭論，例如是叫“衛生基本法”還是“國民健康促進法”？如果是叫基本法，對醫療衛生工作會有很大的指導作用，但是很多方面爭論很大，涉及的敏感問題非常多，短期內很難統一思想，特別在衛生系統內部也有很多爭論，會影響立法進程。現在還有叫“國民健康促進法”的提法，完全是走行政法的路徑，規避一些敏感性問題，可以使法律盡快出臺，制定出來后，即便位階低，但制定出來就比沒有法律要強。“健康中國2020”這個規劃的內容很豐富，參考了很多國外立法，但線條較粗，原則性的東西較多。希望能夠對國外的有關立法和執法進行深入研究，為國內衛生立法提供借鑒。

中國社會福利協會常務理事、北京大學公共衛生學院衛生政策與管理系教授劉繼同——社會參與是衛生立法的“應有之義”

黨的十八屆四中全會決定從完善立法體制，深入推進科學立法、民主立法和加強重點領域立法等方面對立法工作做了部署。因此，在新的時代背景下，立法的公眾參與、各界參與也提到了重要的議事日程上來。近幾年來，全國人民代表大會（簡稱全國人大）通過的《中華人民共和國物權法》《中華人民共和國就業促進法》等數部法律都吸引了社會公眾的廣泛關注和參與。在衛生法的立法過程中，我們應當發出學界的聲音，把它變成公共政策議題、社會政策議題，讓社會各界通過各種形式盡量參與到衛生法的立法進程當中。

北京中醫藥大學法律系鄧勇——多方參與衛生立法，規避專業局限和利益保護

這個法需要承接憲法有關條文、體現醫改成果。醫改應在有法可依的條件下展開，現在的立法和改革都是碎片化的、無序的，一些改革措施的推行需仰賴人的因素。立法還存在部門立法問題，如《醫療糾紛預防處理條例》的制定就涉及很多部門，而不能由一個部門來立法，需要社會參與、各個職能部門共同思考，切實形成有效合作、專業分工的立法機制，還必須有專家學者的參與，防止部門的專業局限性和自我利益保護。

現在立法多如牛毛，衛生基本立法如果要在如此龐大的體系中提取公因式，制定通則性質的法律，難度很大。現行衛生法律之間的關聯性差，缺乏足夠的內在聯系，提取難度也較大。立法需要處理好的幾個重要問題：一是政府與市場的關系，要明確政府的權力和責任范圍；二是政府對基本醫療衛生服務投入和保障的責任；三是構建公平、高效、可及的衛生服務體系；四是明確各類醫療機構的職能定位；五是明確基本醫療衛生涵蓋的內容，提高衛生治理的能力，建立統一規范的衛生監督管理制度。

另外，現在各方對立法的目標認識不一，全國人大要制定“基本醫療衛生法”，有的學者認為制定“基礎性衛生法”，“國民健康法”“公民健康促進法”，名稱不統一，導向也不明確。究竟是以公民的健康為導向，還是以國家的衛生建設為導向，有待明確。對于這個重要的命題，學界也應展開討論?？傊?，通過衛生基本法的制定，明確各類醫療衛生機構的地位、功能，明確他們的權利義務，通過基本法的制定實現科學管理原則與方法，運行的規范化、制度化，形成一個高效的運行機制，同時為衛生執法和司法提供基本的準則。

討論5立法框架和內容：如何有效分層？

國家衛生計生委衛生發展研究中心副研究員宋大平——衛生立法內容框架確定，要比照醫改架構

2015年，國家衛生計生委衛生發展研究中心承擔了該委法制司基本醫療衛生法立法重大問題立法構建研究的項目。我們研究認為，應將分配正義作為立法的理念，并對衛生發展改革的主體做了歸類，研究這些主體與醫療衛生服務提供體系之間的關系。以前法學界關注更多的是患者權利，現在我們則關注參加了醫保的全民。我們按照與醫療衛生服務的關系，將醫療衛生參與主體劃分為政府、參與的行業組織、參與公共服務外包的機構等組織者，醫療衛生機構、醫藥企業等提供者，全民、參保人、患者、特殊人群等使用者，以及媒體、專家、慈善機構等旁觀者，并對他們的權利義務做了配置。

在立法定位方面，既然叫基本醫療衛生法，我們就按照醫改的走向和架構將法律的內容框架確立下來，分了四個維度：第一個是籌資；第二個是籌到錢后購買服務，從醫務人員個人層面、機構層面、體系層面進行引導；籌資和服務提供是在國內醫藥市場的環境下開展的，所以要考慮的第三個維度是醫藥市場，主要解決兩個問題：一個是準入，一個是交易。在準入方面，研究醫務人員、產品、機構怎樣準入；在交易方面，市場機制天然有不正當競爭的傾向，需要規定政府責任、制止不正當競爭；第四個維度是衛生治理，立法要在行政的層面規定與衛生、健康有關的職能，政府部門之間職責如何劃分，衛生機構之間的職能如何分布，政府和參與服務外包的機構之間職能如何分工，公民怎樣參與，明確如何解決調解糾紛、民間醫藥、媒體如何發聲等問題。

第一個維度的籌資問題，從政府、社會、個人三個不同等級間的責任進行劃分。在服務分配上，考慮在治未病、治小病、治大病方面如何分配——治未病，要看預防服務要用多少費用；治小病和治大病，則要看現在的醫保政策更多偏重于報銷住院還是報銷門診，比如現在對于門診，三項醫保當中新農合報銷比例高一些；職工醫保和居民醫保，有的并沒有推行門診統籌，只是門診的一個賬戶，門診是不是統籌，要做一個規定。

至于服務提供，在個體層面，醫生大處方、大檢查的情況比較多，需要在個體層面區分所提供的服務是銷售性的還是勞務性的。在立法時還需要確定資質問題，保障勞務性服務提供者的經濟利益，比如提高技術性、勞務性服務的價格，設定符合行業特點的醫療衛生人員薪酬標準；在機構層面，則應當保證醫療機構對剩余索取和配置的權利，例如支付制改革都在從后付制向預付制轉變，因為如實行績效工資制、收支兩條線制的改革，很多醫院通過支付方式改革省下了錢，卻不能用于分配，這將挫傷醫療機構的改革積極性；在服務體系的層面，現在提倡大健康的概念，體現世界衛生組織倡導的慢性病全程管理的理念，因此針對當前公共衛生、醫保的錢相互獨立的情況，需在橫向層面，讓公共衛生、醫療、康復、臨終關懷這些機構合作起來，用疾病全程管理的理念去整合；在縱向層面，如醫療集團、醫聯體，會產生虹吸效應，只要有一個龍頭醫院在里面，就把患者全吸走了。因此在立法方面，有關醫保的規定要體現支付方式改革的精髓——病例組合包括了高消費和低消費的，疾病的復雜程度有輕、中、重之分，讓醫療機構在單位內部組合起來，在醫聯體內、在不同等級醫療機構實行有差別的支付安排，這就產生了患者合理流動的動力。

第二部分內容，對于多點執業，要讓醫生即便到基層醫療機構服務，仍按原來的大醫院標準支付，讓他們有動力為基層患者服務；還有公立醫院法人治理結構，提供一個什么樣的外部政策，才能讓它更好地運作起來？

第三部分內容是醫藥市場。以前常說社會辦醫，但是需要明確社會辦醫的結構是什么樣的；在發達國家，保險金融市場是很關鍵的，起到了“啄木鳥效應”。我國下一步推動健康服務業，會凸現保險金融機構的作用，這就需要建立一個健康服務業的保險金融市場。在公益性保障方面，則需要保障醫務人員的薪酬。

關于公共機構和衛生籌資問題。籌資是個大的概念，包括醫保在內。從服務提供角度看，應該包括哪些內容；從公共衛生、醫療服務、醫療保險、康復、臨終關懷等領域看，不同機構的布局功能究竟如何，公立的、私立的醫療機構布局怎樣去劃分等。醫藥市場需要公共機構去負責醫藥產品、醫療機構、醫務人員、市場準入等問題，市場交易也需要一個監管機構；衛生治理的公共機構維度存在行政部門之間的劃分、政府與社會組織之間的職能劃分問題，還需要規定公民參與決策的渠道和方式，規定醫療糾紛的解決機制。

關于基本權利和義務的劃分問題，基于正義理念，對于權利義務的劃分不能只看患者，還得看醫療機構、醫務人員的權利義務、醫藥市場各個主體之間在衛生治理下的權利義務又該如何。

關于籌資和基本服務包的問題，應圍繞服務包來制定市場規則。人員方面和籌資相對應的是人員的薪酬水平和來源，和服務提供相對應的是培養教育和執業的管理制度，都需要做原則性規定，難以過于細化。與人員和醫藥市場相對應的是人員準入和流動的方式。法律責任和爭議理念相對應的是先賦權。只有先實現權利才能履行義務，在違法情況下才有法律責任。法律責任和衛生籌資相對應的是侵占、挪用資金的行政、民事和刑事責任；法律責任和衛生服務提供相對應的是公民提起行政給付訴訟的構成要件和操作方式；其他行政訴訟的要件、侵權之訴、合同之訴、刑事訴訟的要件和方式。對應醫藥市場的是不正當競爭的行政、民事和刑事責任。

中國社會法學研究會副會長、中國社會科學院法學研究所研究員劉翠霄——衛生基本法內容關系到社會福利

不久前，社科院老干部局向退休老干部們征求對“十三·五”的意見，透露出兩個關鍵詞：一個是“消除貧困”，另一個是“建成小康”。消除貧困后是否意味著建成小康社會了？我認為，老有所養、病有所醫、壯有所用、鰥寡孤獨廢疾者皆有所養，這是2000多年前孔子給小康社會的界定。以這個標準看，目前還沒有實現小康社會，這是2020年的目標，是福利問題。制定衛生基本法也關系到社會福利。目前我國醫療保險還很不完善，在農村范圍內實行保大不保小，如果幾年不住院，就不能充分享受到新農合的好處。其實，平時吃藥，費用并不少，這對農民也是很大的負擔?，F在農民就怕因病返貧，而且無論城鄉，大家不怕窮，不怕老，就怕病。

除了醫療保險，還需要護理保險。1986年，我國殘疾人是6200多萬；2006年上升到了8200多萬。在新增的2200多萬殘疾人中，有75%是神經官能失常的老年人，因此當前亟需建立護理保險制度。醫保制度可以規定，凡是參加醫保的人都必須參加護理保險，因為被保險人一旦需要護理，參保后就能明顯減輕經濟負擔。另外，如果把公民的醫療衛生需求都推到市場上，效果并不理想。以英美等國為例，美國是市場化體制，只為窮人和老年人提供醫保和救助，在職人員有商業保險，這是否意味著美國比英國的制度好？不是！美國實施減輕財政負擔的政策，國民衛生總費用高，績效也不行，平均壽命比歐洲人短。

中國醫學科學院醫學信息研究所研究員、衛生政策與管理研究中心處長曹艷林——“基本醫療衛生法”立法將為“健康中國戰略”實施提供重要的法制保障。

醫療衛生事業的建設和發展應有法制作保障，沒有法制作保障的健康中國戰略將難以實現。當初“健康中國2020”作為國家級戰略起草時，主要的起草專家由醫療衛生領域的專家和部分管理學、社會學專家組成，就法律、法制對健康中國戰略的重要性認識不足，導致了戰略起草專家委員會未能將法學專家納入其中，也導致了“健康中國2020”戰略中醫療衛生法制建設內容的缺失。2015年，黨的十八屆五中全會已經將“健康中國”戰略上升為國家戰略，這一戰略的完善和實施應該有醫療衛生法制作保障?！盎踞t療衛生法”的制定將為“健康中國”戰略的實施提供法制保障，具有非常重要的現實意義。

要進行“基本醫療衛生法”立法，首先要明確該法的法律定位。以前法學界對醫療衛生法律問題關注比較多的是醫療糾紛預防處理立法，對于涉及醫療衛生全局性、根本性問題的“衛生法”或是“基本醫療衛生法”則關注不多。從法律性質來看，“基本醫療衛生法”不屬于民法，若說是行政法也比較勉強，而將‘基本醫療衛生法”定位為社會法，從社會法立法的角度進行立法，可能比較合適。

“基本醫療衛生法”立法經歷了“初級衛生保健法”“衛生法”“醫療衛生基本法”“基本醫療衛生法”等多個探索階段，目前我國政府官方的消息是要立“基本醫療衛生法”?！盎踞t療衛生法”涉及范圍非常廣，調整的社會關系非常復雜，立法難度非常大?；踞t療衛生概念由“初級衛生保健”概念演變而來，對于初級衛生保健的概念和內涵，醫療衛生界有比較清晰的界定，但對于現在使用“基本醫療衛生”這個概念，反而不太好界定其范圍和內涵。如何準確界定基本醫療衛生的概念和內涵是“基本醫療衛生法”立法首先需要理清楚的問題。

“基本醫療衛生法”立法中，“基本醫療”與“基本衛生”都應該包含在內，是分開規定還是統一規定，需要好好討論。明確了立法定位后，就應考慮“基本醫療衛生法”的立法框架?！盎踞t療衛生法”應包含公眾健康權益、醫療衛生服務籌資、醫療衛生組織（機構）、醫療衛生服務提供、醫學教育與培訓、醫療衛生服務監督管理、罰則等內容。

“基本醫療衛生法”立法，既然強調“基本”，就與廣大社會公眾的健康福祉密切相關，就應突出政府責任。如何體現政府的基本醫療衛生責任是“基本醫療衛生法”立法中的重要內容，應就政府應對公民履行什么樣的基本醫療衛生責任進行明確規定，并為政府履行責任應具備的組織機構、制度、措施等在立法中一并作出規定。