內外結合序貫治療中風后肩手綜合征180例臨床療效觀察

吳名波　廖榮鑫　楊紅華　李娜　凌宏禮　劉秀輝　巫劍鳴　熊森林　劉四軍

[摘要]目的觀察臨床經驗內服和外敷方對中風后肩手綜合征（SHS）患者序貫治療效果，為臨床應用提供科學依據。方法選取符合納入標準的180例SHS患者，隨機分為三組，即中藥組、針刺組、對照組。中藥組在康復理療的基礎上，按照疾病“急性期一緩解期”的發展趨勢，序貫予以“痹證1號方內服+外敷1號方外用一痹證2號方內服+外敷2號方外用”。針刺組在康復理療的基礎上予以針刺治療：根據經絡循行相表里的特點，即對上肢相表里的太陰肺經與陽明大腸經、厥陰心包經與少陽三焦經、少陰心經與太陽小腸經進行分組針刺。對照組僅給予康復理療。上述各組均連續治療3周后評定臨床療效。結果在實驗干預前，三組的年齡、性別、疼痛指數以及上肢運動功能評分兩兩比較都無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。實驗干預后，中藥組與對照組及針刺組比較，疼痛指數顯著降低，上肢運動功能評分顯著升高（P<0.05）。中藥組的總體療效也明顯優于針刺組以及對照組（P<0.05）。結論內外結合序貫療法，序貫予以“痹證1號方內服+外敷1號方外用一痹證2號方內服+外敷2號方外用”，對SHS具有良好的臨床效果，特別是在緩解患肢疼痛、恢復上肢運動功能方面明顯優于針刺組以及單純康復理療。

[關鍵詞]內外結合序貫療法；肩手綜合征；臨床療效研究；中風

[中圖分類號]R246.6 [文獻標識碼]A [文章編號]2095-0616（2016）05-13-05

肩手綜合征（shoulde-hand syndrome，SHS）是中風后產生偏癱的患者的常見并發癥，中風也就是祖國醫學所說的腦卒中，常發生于腦卒中1～3個月后，發病率的報道差異較大，從12.5%到61%不等。早期出現上肢特別是肩頸部疼痛，繼而蔓延至手部出現水腫、膚溫升高等癥狀，以致活動受限；后期出現進行性肌肉萎縮，嚴重者可出現畸形，對于患者的后期恢復及生活質量產生不良影響。現西醫學對肩手綜合征的機制尚不完全明確，目前治療腦卒中后SHS的方法之一是使局部交感神經阻滯及切除阻斷自主神經系統介入的異常反射，從而達到治療SHS目的，但手術治療會帶來感覺異常、行動受限等副作用，而中醫藥由于其外治內調、整體與局部相結合治療、副作用小、療效確切等優勢。中醫認為SHS屬于“痿證”“痹證”范疇。本研究運用內外結合序貫療法，序貫予以“痹證1號方內服+外敷1號方外用一痹證2號方內服+外敷2號方外用”，旨在評價其治療SHS的臨床效果。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究的受試者來自于本研究課題組2012年10月～2014年5月廣東藥學院附屬新市醫院的門診和中西醫結合科病房的中風后肩手綜合征患者共180例。采用隨機分組法分為3組：中藥組、針刺組、對照組，每組60例。其中中藥組男22例，占36.67%，女38例，占63.33%；年齡（41.3±2.4）歲，實驗前疼痛指數為（8.6±1.2），上肢運動功能評分為（29.6±3.2）；針刺組中男25例，占41.677%，女35例，占58.33%。年齡（42.4±3.1）歲，實驗前疼痛指數為（8.9±0.8），上肢運動功能評分為（31.2±2.0）；對照組中男24例，占40.00%，女36人，占60.00%。年齡（43.1±2.0），實驗前疼痛指數為（9.1±0.6），上肢運動功能評分為（30.2±1.8）；三組的一般資料經統計學處理，年齡、性別、疼痛指數以及上肢運動功能評分兩兩比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經廣東藥學院臨床倫理委員會審核通過，受試者必須簽訂知情同意書。

1.2診斷標準

中風中醫診斷標準：按國家中醫藥管理局腦病急癥科研協作組起草制定的《中風病診斷與療效評定標準》，具有如下標準：主癥：偏癱、神智昏蒙，言語艱澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜；次癥：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發嗆，目偏不瞬，共濟失調；急性起病，發病前多有誘因，常有先兆癥狀；發病年齡多在40歲以上。具備2個主癥以上，或1個主癥2個次癥，結合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結合影像學檢查結果亦可確診。疾病分期標準：急性期：發病2周以內，中臟腑最長至1個月；恢復期：發病2周至6個月；后遺癥期：發病6個月以后。SHS診斷標準：肩手綜合征（SHS）參照有關文獻診斷標準：Ⅰ期：肩、手部有疼痛性運動障礙，手部腫脹、色澤改變、膚溫較健側高；Ⅱ期：肩、手部有疼痛性運動障礙減輕，手部腫脹、色澤改變、膚溫升高部分減輕或完全消失，開始出現肌肉萎縮；Ⅲ期：手和肩部呈營養不良性改變，肌肉明顯萎縮，關節活動受限、攣縮。

1.3納入標準

（1）符合中風及SHS（Ⅰ期）診斷標準，但使用藥物療效與本研究所產生的治療效果有重疊者，需停用至少2周；（2）患者年齡：40～80歲病程在2個月內；（3）知情同意者。

1.4排除標準

（1）不符合上述診斷標準者，或已接受其他會對本研究觀察產生影響的相關治療；（2）治療過程中出現危及生命的重大疾病：如肺部感染、腦梗死、腦出血等；（3）既往出現對肢體、語言等方面產生影響的功能恢復障礙者；（4）既往有重癥精神病患者；（5）既往有各種原因導致的肩頸部疼痛及肩關節活動范圍受限者。

1.5終止和撤除標準

（1）在治療途中不能堅持者；（2）臨床治療過程中出現危及生命的嚴重不良反應及并發癥；（3）病情惡化，需采取積極治療手段者。當終止及撤除時，研究者需對參與者終止原因做出解釋，包括終止時病情的評價等。

1.6實驗方法

將符合納入標準的180例SHS患者采用隨機數字表法，分為中藥組、針刺組、對照組；每組60例。中藥組在康復理療的基礎上，按照疾病“急性期一緩解期”的發展趨勢，序貫予以“痹證1號方內服+外敷1號方外用一痹證2號方內服+外敷2號方外用”。（1）急性期：多表現為患肢局部紅腫，疼痛不可觸碰，屈伸不利，觸之發熱等，或身熱，口渴，大便干秘，舌質暗紅，苔薄黃或黃膩，脈滑數；臨床當辨“風濕熱痹”，治以“清熱祛風、勝濕止痛”為法，宜在康復治療基礎上予痹證1號方內服+外敷1號方外用。痹證1號方：地龍、生石膏、絡石藤、知母、木瓜、桑枝、忍冬藤、丹參、防風、薏苡仁、雞血藤、甘草；水煎服，每日1劑，分兩次口服。外敷1號方：丹參、紅藤、桑枝、生石膏、雞血藤、制乳香、制沒藥、木瓜、蘇木、冰片；研粗粉，水調外敷，每日1次。（2）緩解期：患肢關節疼痛酸脹，屈伸不利，遇風寒則加重，局部皮色不紅，觸之不熱，口淡不渴，舌質暗紅，苔白，脈沉緩；臨床當辨“風寒濕痹”，治以“祛風散寒、除濕止痛”，宜在康復治療基礎上予痹證2號方內服+外敷2方外用。痹證2號方：羌活、丹參、獨活、絡石藤、薏苡仁、桂枝、烏梢蛇、秦艽、附子、雞血藤、防風、甘草；水煎服，每日1劑，分兩次口服。外敷2號方：制川烏、透骨草、制草烏、細辛、白芷、威靈仙、丹參、獨活、松節、冰片；研粗粉，水調外敷，每日1次。

針刺組在康復理療的基礎上予以針刺治療：根據經絡循行相表里的特點，即對上肢相表里的太陰肺經與陽明大腸經、厥陰心包經與少陽三焦經、少陰心經與太陽小腸經進行分組針刺。取穴方法：十二經脈肘、膝關節以下的井、滎、輸、經、合五個特定穴位，外加肩井、肩髂、肩貞。針具：華佗牌0.30×46mm針灸針。針刺方法：井穴采用電刺放血，其余穴位均垂直刺入，用雀啄法提拉捻轉，行針1min得氣后，留針30min，每天治療一次，每次2組。

對照組僅予以康復治療：健康宣教及心理調理+良肢位擺放+關節活動度維持訓練+短波、超短波治療。

上述各組均連續治療3周后評定臨床療效。

1.7觀察指標

主要觀察：（1）疼痛指數。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale），基本的方法是使用一條長約10cm的游動標尺，等份分成等距的10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。0～2分為優秀，3～5分為良好，6～8分為一般，8分以上為差。（2）上肢運動功能。采用根據Fugl-Meyer評定法。分為基本痊愈、顯效、有效、無效、惡化共五個水平，具體指標對應為上肢運動功能評分減少≥90%、上肢運動功能評分減少46%～90%、上肢運動功能評分減少18%～46%、上肢運動功能評分減少<18%、上肢運動功能評分增加≥18%。計算公式：[（治療后積分一治療前積分）/治療前積分]×100%。

1.8臨床治療效果評價標準

包括疾病療效判定標準，主要指標療效評價，證候療效判定標準的評定。

（1）將臨床癥狀換算成積分形式作為療效的主要評價指標：臨床癥狀包括：《中風病診斷與療效評定標準》中列出的癥狀、臨床中主要觀察癥狀、上肢異常癥狀如無力、疼痛等。根據嚴重程度，采用4級評分法，分無、輕、中、重四級，對應計分為0、1、2、3分。觀察記錄后進行治療前后對比。

（2）疾病療效判定標準：分為顯效、有效、無效共三個水平。著重觀察患者的關節水腫情況、疼痛情況、活動功能及肌肉狀況。顯效：關節水腫、疼痛明顯改善，活動功能無受限，手部小肌肉無萎縮；有效：關節水腫及疼痛得到輕微改善，關節活動輕度受限，手部小肌肉萎縮不明顯；無效：關節水腫情況、疼痛情況、活動功能及肌肉狀況出現加重惡化加重。

（3）中醫證候療效判定標準：根據中醫證候的癥狀按“輕、中、重”制作分級量化表，其中輕度記為1分，中度記為2分，重度記為3分。可分為臨床痊愈、顯效、有效、無效四個水平。對應觀察指標為：中醫臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；中醫臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；中醫臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%；中醫臨床癥狀、體征均無明顯改善，證候積分減少不足30%。計算公式為=[（治療前積分一治療后積分）/治療前積分]×100%。

1.9統計學方法

使用SPSS13.0及EPIdata3.1進行數據統計分析及建立數據庫。統計方法：本研究所涉及的所有統計檢驗均采用雙側檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。不同治療組的計量資料進行描述性統計，用（x±s）表示，其組間比較用方差分析（如果數據出現非正太或方差不齊，在不同治療組的計量資料進行秩和檢驗）。不同治療組的計數資料用構成比及率表示，其組間比較用x²檢驗。不同治療組的等級資料采用秩和檢驗。

2實驗結果

2.1實驗后上肢運動功能以及疼痛指數VAS差值比較

經過實驗干預后，計算實驗前后上肢運動功能以及疼痛指數VAS差值，因干預后，疼痛指數普遍都降低，因此對疼痛指數VAS差值采用實驗前減去實驗后的分值；而上肢運動功能評分普遍升高（提示功能逐漸恢復），因此對上肢運動功能評分差值采用實驗后減去實驗前的分值；經過統計分析，三組差值均數具有方差齊性，三組采用單因素方差分析。與對照組比較，中藥組的疼痛指數差值顯著高于對照組（t=-23.554，P<0.05），提示中藥組干預后，疼痛指數顯著降低。中藥組的上肢運動功能差值與對照組比較，有顯著性差異（t=-35.559，P<0.05），提示中藥組干預后，上肢運動功能評分顯著升高，功能改善優于對照組。而針刺組的疼痛指數差值以及上肢運動功能評分與對照組比較，沒有顯著性差異（t=7.544，P>0.05；t=6.713，P>0.05）。見表1。

2.2實驗后的總體療效比較

干預后，中藥組顯效33例，有效21例，無效6例，總有效率為90.00%；針刺組顯效17例，有效13例，無效30例，總有效率為50.00%；對照組顯效11例，有效9例，無效40例，總有效率為33.33%；三組經過秩和檢驗兩兩比較，中藥組與針刺組比較，x²=23.002，P<0.05；中藥組與對照組比較，x²=40.930，P<0.05；針刺組與對照組比較，x²=3.442，P=0.179，P>0.05。提示中藥組的總體療效明顯優于針刺組以及對照組（P<0.05）。見表2。

3討論

中風后SHS其癥狀與中醫“痹證”“痿證”相似，目前普遍認為其主要病機是氣滯津停，痰瘀互結，閉阻脈絡。常在康復訓練的基礎上，再予中藥內服、熏洗、針刺多種療法相結合的綜合治療方式。針刺療法包括傳統針刺、溫針療法、電針療法、火針療法、穴位照射、刺絡放血、穴位注射等。臨床實踐證明，中醫的多種治療方法更易被患者接受，且療效顯著。本研究應用辨證與辨病相結合，按照疾病“急性期一緩解期”的發展趨勢，專門配制出四個方劑，序貫予以“痹證1號方內服+外敷1號方外用→痹證2號方內服+外敷2號方外用”去治療SHS。痹證1號方解：方中生石膏、知母祛風清熱、通絡止痛為君；地龍、桑枝、忍冬藤協助君藥清熱通絡止痛共為臣藥；木瓜、雞血藤、絡石藤、防風、薏苡仁活血祛瘀、祛濕止痛共為佐藥，甘草性平和，善調和諸藥。水煎服，每日1劑，分兩次口服，治療風濕熱痹之偏癱肩痛。以達清熱祛風，勝濕止痛之功。痹證2號方解：方中羌活、獨活祛風勝濕、通痹止痛為君，秦艽、薏苡仁除濕利痹，防風、威靈仙祛風除濕，合而為臣，附子散寒除濕止痛，桂枝祛風散寒、溫通經脈，丹參、雞血藤活血化瘀、舒筋活絡，烏梢蛇、絡石藤搜風通絡，共為佐藥，甘草性平和，善調和諸藥。水煎服，每日1劑，分兩次口服，治療風寒濕痹之偏癱肩痛。以達祛風散寒，除濕止痛之功。臨床遵循中醫辨證論治的基本規律，多以補氣化痰，逐瘀通絡為基本治法，隨證加減。如左永發等補氣以化痰、疏通經絡再輔以后期康復理療手段治療肩手綜合征Ⅰ期，療效顯著。蘇寧采用理氣活血、溫經通絡法加減為法，辨證予以中藥湯劑口服加針灸及康復訓練，效果明顯好于雙氯芬酸鈉對照組。張士金將60例臨床肩手綜合征Ⅰ期患者，隨機抽樣分為治療組與對照組各半，對照組僅采用綜合手段治療，治療組在綜合手段治療基礎上外加藥物治療：黃芪桂枝五物湯隨證加減，有效率高于對照組。劉玉霞報道，治療組以補陽還五湯加味治療SHS，辨證加減，對肢體麻木、疼痛、水腫、氣虛、陽虛、陰虛患者加減不同藥物；對照組予維生素B₁、彌可保、強的松治療。兩組均治療8周后，治療組總有效率91.4%，明顯高于對照組50%（P<0.05）。孫寒靜用辛散通絡法內服加外敷，常規配合針刺及運動療法，效果優于雙氯芬酸鈉膠囊治療組。

關節外敷方1號方中紅藤、生石膏清熱解毒、通絡止痛為君；桑枝、雞血藤、木瓜清熱祛濕、通絡止痛共為臣藥；丹參、制乳香、沒藥、蘇木共為佐藥以奏活血化瘀、行氣鎮痛之功；冰片作為使藥，其“性走而不守”。研粗粉，水調外敷，每日一貼，治療風濕熱痹之偏癱肩痛。以達清熱消腫，活血止痛之功。關節外敷方2號方解：方中制川烏、制草烏溫經散寒、通絡止痛，共為君藥；細辛、松節為臣加強君藥溫經散寒之功；威靈仙、透骨草、丹參、白芷、獨活祛風除濕、活血止痛為佐藥，冰片為使，其“性走而不守”。研粗粉，水調外敷，每日一貼，治療風濕寒痹之偏癱肩痛。以達祛風除濕，散寒止痛之功。外用中藥治療腦卒中后SHS的報道較多，吳海科等將臨床病患隨機分為治療組與對照組。兩組均在運動療法的基礎上進行治療。治療組將藥液（舒筋洗藥顆粒溶水而成）熏洗患肢，對照組僅使用冷熱交替法。4周后觀察治療結果。治療組總有效率為95.45%，顯著高于對照組70%（P<0.05）。徐素美等在77例符合肩手綜合征診斷標準的患者，抽取51例作為實驗組，其余為對照組。對照組僅進行康復治療，實驗組在對照組的基礎上進行藥物熏蒸患部，藥物涵括獨活、檀香、羌活、川草烏、細辛、秦艽、紅花、伸筋草等，治療3個療程后，實驗組有效率88.2%，對照組有效率為69.2%，實驗組有效率明顯高于對照組（P<0.05）。史利軍報道，用整體熏蒸療法治療SHS，治療組將中藥熏蒸藥袋（藥物宜桂枝湯加味）置于熏蒸治療儀內治療患者，先熏蒸督脈30min，后熏蒸患肢30min，每日1次，同時將上述藥物研成粉，加氮酮、甘油制成膏劑貼敷于肩髑、肩井等穴位，每日1次；對照組用常規針刺療法，針刺選穴與藥物貼敷穴位相同，每日1次；兩組均于28天后統計療效；治療組總有效率91.7%，顯著高于對照組72.2%（P<0.05）。中藥外治法因其局部治療效果明顯，避免了內服藥物對胃腸道的刺激，因而得到了更多患者的接受。

綜合以上研究現狀，中醫在治療中風后SHS方面雖然方法多樣，但多以針、藥，或二者相結合為主；臨床中醫師亦多根據自己的經驗進行施治，療效亦參差不齊，臨床缺乏統一的治療規范。因此，本項目在臨床實踐及前期研究基礎之上，進一步探索中風后SHS的中醫治療方案。堅持以中醫整體觀念、辨證論治為原則，根據不同個體的不同臨床表現進行靈活辨證，再施以不同的中藥內服和外洗方，進行整體的、動態的、序貫的治療，為臨床探索一套療效確切、適合臨床推廣的中風后SHS中醫治療方案奠定科學的研究基礎；這將有利于充分發揮中醫治療該病的特色和優勢，進一步提高該病的整體療效，提高中風患者的生活質量。