經乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術與傳統開放性手術

張泉軍

[摘要]目的比較經乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術與傳統開放性手術對甲狀腺良性結節手術創傷影響，為臨床治療提供參考。方法回顧分析2013年1月～2014年8月本院接診的甲狀腺良性結節患者的臨床病例資料，根據入組標準共計納入90例患者，按治療方法不同分為觀察組45例和對照組45例，觀察組患者采用經乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術治療，對照組患者采用傳統開放性手術治療，記錄兩組患者術中失血量、術后引流量、拔管時間、住院時間，進行術后1d和2d疼痛vAS評分，出院后隨訪2個月，進行美容效果的滿意度和SF-36生活質量調查。結果觀察組術中失血量、拔管時間、術后ld和2d疼痛vAS評分、術后引流量、住院時間均明顯低于對照組（t=8.237、3.614、3.202、3.339、9.253、3.552，P<0.05）。觀察組隨訪2個月后的手術滿意率為97.78%，明顯高于對照組51.11%（x=25.756，P<0.05）；觀察組的SF-36綜合評分明顯高于對照組（t=8.460，P<0.05）。對照組并發癥發生率為22.22%，觀察組為8.89%，差異具有統計學意義（x=4.406，P<0.05）。結論經乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術可具備達到開放手術的治療效果，且具有創傷小、美容效果好、疼痛輕、安全性好的優點，值得臨床推廣。

[關鍵詞]甲狀腺良性結節；經乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術；開放性手術；創傷

甲狀腺疾病是臨床常見的內分泌系統病，以青年女性患者多見，發病率呈明顯增長的趨勢，大多需通過手術治療。傳統開放性手術是治療甲狀腺腫大等甲狀腺疾病安全而且公認有效的外科手術方法，但術后頸部可留下6～8cm手術疤痕，給患者術后生活及工作帶來一定負擔。隨著人們生活水平的提高，患者對美容提出了更高的要求，如何把手術切口微小化并轉移到更隱蔽的部位是甲狀腺外科學者苦苦思索的問題。腔鏡治療方式是目前療效較好治療甲狀腺的方式，但由于甲狀腺所處頸部這一特殊位置和其周圍解剖結構相對復雜，且無天然的腔隙作為手術空間，致使腔鏡甲狀腺手術的推廣較其它腔鏡手術滯后，首例經腔鏡甲狀腺手術切除術由Hushcer于1997年成功實施，將手術切口轉移至身體的隱蔽部位，且手術創口大大減小，術后不在頸部遺留疤痕，備受青年女性患者的青睞，使得腔鏡行甲狀腺切除術發展迅速，已逐步成為微創外科的研究熱點之一。近年來我們對部分甲狀腺結節的患者采取經乳暈徑路腔鏡下甲狀腺手術，并與傳統開放性手術比較，具有明顯的優勢，現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧分析2013年1月～2014年8月本院接診的甲狀腺良性結節患者的臨床病例資料，根據入組標準共計納入90例患者，按治療方法不同分為觀察組45例和對照組45例，觀察組中男16例，女29例，年齡為（42.4±7.2）歲，結節直徑為（2.7±0.6）em，結節部位左側32例，右側13例，實質性腫物16例，混合性腫物16例，囊性腫物13例，對照組中男15例，女30例，年齡為（42.2±5.8）歲，結節直徑為（2.7±0.5）em，結節部位左側30例，右側15例，實質性腫物16例，混合性腫物17例，囊性腫物12例，兩組患者一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2入選標準

（1）結節最大直徑等于或者小于6cm；（2）無出血性疾病及嚴重感染及出血性疾病；（3）最近無創傷感染史；（4）無手術禁忌癥；（5）近3個月內接受激素、手術治療；（6）無嚴重心、肝、腎功能損害；（7）甲狀腺癌除外；（8）醫院倫理委員會批準，患者知情同意。

1.3治療方法

對照組患者采用傳統開放性手術治療，按照普通外科手術學的方法進行，患者行氣管插管全身麻醉，取仰臥位，令頭后仰，顯露頸部，在胸骨切跡上方圓橫指處做長6～8cm的切口，依據病變的實際情況進行甲狀腺全切除或者部分切除，邊切邊止血腺體殘面上及殘面邊緣上的出血點均應結扎或縫扎止血，檢查無出血后，關閉殘腔，小心地逐層縫合，逐層縫合，留置引流管，術畢。

觀察組患者采用經乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術治療，患者行氣管插管全身麻醉，取仰臥位，采用三孔法，在前胸頸部預造空間區做皮下注射腎上腺素，于乳溝中間切一約10mm縱向切口（鏡孔位置A孔），于左右乳暈上緣各切約10mm和5mm的皮膚切口（B、C兩孔），將皮下分離棒按照由小到大的順序從A孔插入胸前皮下深筋膜層下，頸部部分在緊貼頸闊肌下的疏松結締組織層分離，建立置管通道及部分空間，在A孔處放置10mm Trocar和30。10mm腔鏡，注入CO，氣體，在B、c兩孔置入lmm和5mm套管針，用超聲刀和電刀交替分離深筋膜下層，暴露甲狀腺，行甲狀腺次全切除術或者甲狀腺瘤切除術，如果是甲狀腺單個良性結節，用超聲刀直接將結節切除，若行甲狀腺大部分切除術，注意勿損傷喉上神經，檢查無活動性出血，置引流管，縫合切口。

1.4觀察指標

記錄兩組患者術中失血量、拔管時間、術后引流量、住院時間，進行術后1d和2d疼痛VAS評分，使用一條長約10cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別“0”分端和“10”分端，“0”分表示無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，臨床使用時將有刻度的一面背向患者，讓患者在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置，醫師根據患者標出的位置為其評出分數。出院后隨訪2個月，進行美容效果的滿意度和SF-36生活質量量表調查，包括包括生理功能、社會功能、生理職能、情感職能、精神健康、活力、身體疼痛、總體健康8個領域，每一維度最大可能評分為100，最小可能評分為0，8個維度評分之和的均值為綜合評分，得分越高所代表的功能損害越輕，生活質量越好。

1.5統計分析

將數據錄入SPSS19.0進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者圍手術期患者觀察指標比較

觀察組術中失血量、拔管時間、術后1d和2d疼痛VAS評分、術后引流量、住院時間均明顯低于對照組（t=8.237、3.614、3.202、3.339、9.253、3.552，P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者隨訪期間的滿意度和生活質量調查比較

觀察組隨訪2個月后的手術滿意率為97.78%，明顯高于對照組51.11%（x2=25.756，P<0.05）；觀察組的SF-36綜合評分為（82.54±5.29）分，明顯高于對照組（76.82±4.88）分（f=8.460，P<0.05）。見表2。

2.3兩組術后并發癥比較

對照組術后皮下積液2例，頸部感覺異常6例，聲音嘶啞、嗆咳2例，并發癥發生率為22.22%，觀察組術后聲音嘶啞、嗆咳1例，皮下積液1例，頸部感覺異常1例，并發癥發生率為8.89%，差異具有統計學意義（x2=4.406，P<0.05）。

3討論

經乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術將手術切口轉移至身體的隱蔽部位，許多作者探索出不同的手術方法，包括胸骨切跡上徑路、鎖骨下徑路、腋徑路和雙乳徑路。經乳暈徑路操作容易，簡便，能同時處理雙側甲狀腺病灶，不會在頸部留下切口，胸部疤痕微小，部位隱蔽，術后美容效果較佳，越來越受女青年患者的青睞，成為腔鏡甲狀腺手術的主要方式。

本研究結果顯示，經乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術術中失血量、拔管時間、術后1d和2d疼痛VAS評分、術后引流量、住院時間均明顯低于傳統開放手術，與文獻研究相符。腔鏡甲狀腺手術術中超聲刀可邊切割邊止血，故可顯著降低了術中出血量，解剖層次正確的分離幾乎不出血，使用超聲刀在處理甲狀腺實質及血管時也無需額外地縫合及結扎。超聲刀止血確切，但可導致組織蛋白變性，且人造空間有較大的創面，滲出葉較多，多需放置引流管，避免術后皮下積液和感染的發生，且其對機體的創傷可能比開放手術大，但張健等認為乳暈入路腔鏡甲狀腺術和開放甲狀腺術對機體造成的創傷程度相似。

隨訪2個月后的手術滿意率為97.78%，明顯高于傳統開放手術51.11%，SF-36綜合評分為（82.54±5.29）分，明顯高于傳統開放手術。傳統開放式手術會在頸部留下相當明顯的手術瘢痕，影響了自身的外在形象，直接導致對術后美容效果產生不滿情緒，經乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術只在兩側乳暈及乳頭邊緣留下微小切口，經手術造成的切口愈合后形成細小瘢痕也容易被乳暈的色澤遮蓋，且有衣物的遮蓋，切口不外露，兼具美容與心理微創效應。生活質量內容寬泛，包括生理、心理、精神和社會等方面，術后恢復及生活質量的提高是醫生選擇治療方式的重要參考因素，經乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術術后恢復速度更快，可早期下床活動，滿足了患者自尊需求，提高了患者術后生活治療。

由于腔鏡的放大作用，手術操作者能夠清晰分清甲狀腺周圍的血管和神經，有效降低手術對喉上神經、喉返神經、頸總動脈等組織的損傷，術后的并發癥發生率也較低，喉上喉返神經損傷是腔鏡甲狀腺手術最常見并發癥，腔鏡手術以神經損傷為主，而開放手術術后出血是其主要并發癥，這與超聲刀的不恰當使用，或者視野范圍狹窄有關，最好在喉返神經附近不使用超聲刀，使用超聲刀的功能刀頭應朝向上，不要太深，避免熱損傷。

綜上所述，經乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術可具備達到開放手術的治療效果，且具有創傷小、美容效果好、疼痛輕、安全性好的優點，值得臨床推廣